Несмотря на то что беременность рассматривают как уникальную сбалансированную модель иммунологической толерантности организма матери по отношению к генетически чужеродному плоду с транзиторными изменениями в иммунной системе на протяжении всего срока наблюдения, беременные составляют группу риска по развитию и обострению инфекционных заболеваний [1–4]. Назначение стандартной антибактериальной и противовирусной терапии возможно только на поздних сроках гестации. Иммуномодулирующая терапия также редко применяется из-за недостаточно изученного влияния на течение беременности и развитие плода [5, 6].
Базисная антибактериальная и противовирусная терапия в сочетании с препаратами, оказывающими влияние на факторы неспецифической резистентности организма у беременных, не всегда может способствовать элиминации возбудителя из организма. По данным источников литературы, только изначально высокие уровни интерферонов (ИФН) в сыворотке крови создают условия для нейтрализации вирусов и препятствуют рецидиву инфекции во время беременности. Одним из иммуномодулирующих препаратов, применяемых у беременных, является рекомбинантный ИФН-альфа-2b человека. Он оказывает регулирующее влияние на синтез ИФН, что обеспечивает оптимальную противовирусную защиту. Доказанное снижение уровней провоспалительных цитокинов – интерлейкинов (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 в динамике наблюдения подтверждает эффективность препарата при лечении герпесвирусной инфекции у беременных [7–10].
В настоящее время особого внимания заслуживают исследования воздействия витамина D на процесс воспаления и противоинфекционный иммунитет. Основная роль витамина D в организме заключается в регуляции кальциевого обмена. Однако последние исследования показали, что данный витамин обладает не только своими классическими эффектами, но также участвует в регуляции многих физиологических процессов. По мнению ряда авторов, витамин D имеет преимущества перед назначением системных иммуномодуляторов [11–15].
Иммунорегуляторное действие витамина D обусловлено, в частности, регуляцией деления Т-хелперов, дифференцирования В-клеток, влиянием на уровень про/противовоспалительных цитокинов и ИФН, в том числе фактора некроза опухоли (ФНО)-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, ИФН-γ [11, 15–17].
В последние годы изучена возможность применения витамина D для профилактики и лечения туберкулеза и других инфекционных заболеваний – вирусного гепатита, гриппа, острых респираторных инфекций (ОРИ), хронического ринита и риносинусита [12, 13, 15, 18].
Цель исследования – изучить влияние терапии препаратами витамина D на уровни про/противовоспалительных цитокинов и ИФН у беременных с вагинальными инфекциями.
Материалы и методы
Работа проводилась на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» в соответствии с протоколом исследования, утвержденным на заседании этического комитета института (протокол № 81 от 05.11.2015). После получения письменного информированного согласия пациентов были обследованы 95 беременных в возрасте 20–40 лет. Пациенткам проводили стандартное клинико-лабораторное обследование с диагностикой вагинальных инфекций. Основной контингент составили 72 беременные, у которых были выявлены вагинальные инфекции. В 1-ю группу вошли 29 пациенток с вагинальными инфекциями, которым назначали препараты витамина D в зависимости от исходного уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. Во 2-й группе, состоявшейся из 43 пациенток, данные препараты не применяли. Группу сравнения составили 23 беременные без вагинальных инфекций.
Проведенный сравнительный анализ вагинальных инфекций исходно у пациенток 1-й и 2-й групп показал, что обе группы были сопоставимы (табл. 1).
У обследованных пациенток в мазках на флору преимущественно выявлялась Candida albicans; в 37,9% (1-я группа) и 74,4% (2-я группа) случаев был диагностирован кандидозный вагинит. Также с одинаковой частотой встречались инфекции, передающиеся половым путем, преимущественными возбудителями которых были Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, вирус простого герпеса I и II типов и цитомегаловирус. Всем пациенткам проводилась терапия вагинальных инфекций в полном объеме. Антибактериальная, противовирусная терапия и санация влагалища проводились в обеих группах с одинаковой частотой. В 1-й группе применялись препараты витамина D в профилактических и лечебных дозировках, в зависимости от исходного уровня 25-гидроксивитамина D.
В исследовании применяли рекомендуемый при дефиците витамина D препарат Колекальциферол, водный раствор. Дозировки препарата назначались в зависимости от исходного уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови: профилактическая (1500–2000 МЕ в сутки) либо лечебная (2000–4000 МЕ в сутки) доза.
Исследование образцов сывороток крови проводилось трехкратно за время беременности: 1-й визит в 14–22 недели гестации, 2–й – в 18–26 недель, 3-й – накануне родоразрешения.
Иммуноферментное определение уровней 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови беременных проводилось с использованием наборов реагентов in vitro 25-OH: Vitamin D ELISA номер по каталогу: EQ 6411-9601. Интерфероновый статус (ИФН-α и ИФН-γ) и цитокиновый профиль (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α) исследовали с применением тест-систем: Интерлейкин-1β-ИФА-Бест набор реагентов А-8766; Интерлейкин-4-ИФА-Бест набор реагентов А-8754; Интерлейкин-8-ИФА-Бест набор реагентов А-8762; альфа-ФНО-ИФА-Бест набор реагентов А-8756; гамма-Интерферон-ИФА-Бест набор реагентов А-8752; α-интерферон-ИФА-Бест набор реагентов А. Проведение анализа и интерпретация значений показателей осуществлялись в соответствии с прилагаемой инструкцией к наборам.
Также было проведено бактериоскопическое исследование мазка на флору из влагалища, бактериологическое исследование посева из цервикального канала на флору и чувствительность высеянной патогенной флоры к антибактериальным препаратам, исследование урогенитального соскоба для определения инфекций, передающихся половым путем, методом полимеразной цепной реакции.
Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи компьютерных программ Microsoft Excel 2007, SPSS v.18 for Windows. Все количественные параметры были проверены на соответствие нормальному распределению признака при помощи критериев Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели, для которых распределение значений в исследуемой выборке не соответствовало нормальному, описывали с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1;Q3); сравнивали с использованием критерия Краскела–Уоллиса (Kruskal–Wallis rank tests). Качественные показатели представляли в абсолютных (абс.) и относительных (%) величинах, оценивали, используя метод Хи-квадрат (χ2) с поправкой Йетса на непрерывность. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05.
Результаты
При включении в исследование у всех беременным определяли исходный уровень 25-гидроксивитамина D. Анализ данных показал, что у 41 пациентки уровень витамина D оказался в пределах нормальных значений. У 37 женщин выявлен его дефицит (менее 20 нг/мл). У 13 беременных уровень витамина D был недостаточным (менее 10 нг/мл), что свидетельствовало о выраженном дефиците. Группы беременных, участвовавших в исследовании, исходно были сопоставимы по содержанию 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови. После оценки статуса витамина D беременным из 1-й группы были назначены препараты витамина D в зависимости от его исходного уровня.
Предварительный анализ полученных результатов исследования концентрации цитокинов у беременных с вагинальными инфекциями в различные сроки наблюдения не продемонстрировал значимых изменений изучаемых цитокинов при 2-м визите (18–26 недель гестации). В связи с неинформативностью данных 2-го визита, анализ параметров интерферонового статуса (ИФН-α и ИФН-γ) и цитокинового профиля (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а) был проведен только на этапах включения в исследование (1-й визит) и перед родоразрешением (3-й визит).
Изучение концентрации ИЛ-8 исходно при включении в исследование (1-й визит) показало, что уровень цитокина в 1-й и 2-й группах был выше, чем в группе сравнения (p<0,001) (табл. 2).
При этом у беременных с вагинальными инфекциями (1-я и 2-я группы) доля женщин с повышенным содержанием данного провоспалительного цитокина была больше, чем в группе сравнения, куда входили женщины без вагинальных инфекций (p<0,001) (табл. 3).
Исследование уровня ИЛ-8 перед родоразрешением (3-й визит) выявило, что в 1-й группе, в которой беременные получали дополнительную дотацию препаратами витамина D, концентрация ИЛ-8 была ниже, чем во 2-й группе – без специфического лечения (p<0,001). Аналогичная закономерность прослеживалась при сравнении процентного соотношения повышенного уровня ИЛ-8: в группе, где беременные не получали препараты 25-гидроксивитамина D, доля пациенток с концентрацией ИЛ-8 выше нормы была больше, чем в группе пациенток, получавших терапию (p=0,01), и в группе контроля (p=0,01). При сопоставлении 1-й и 2-й исследуемых групп с группой сравнения при 3-м визите концентрация ИЛ-8 в сыворотках крови беременных из этих групп оказалась выше (p<0,001).
При сравнительном анализе концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1β во всех группах как исходно, так и перед родоразрешением статистически значимых различий выявлено не было (табл. 2). Однако при изучении динамики уровня ИЛ-1β в 1-й группе отмечалось снижение его концентрации от 1-го к 3-му визиту (p<0,01).
Исходная концентрация провоспалительного цитокина ФНО-α в исследуемых группах не различалась (см. табл. 2). Во 2-й группе, в которой беременные не получали витамина D, при 3-м визите был выявлен больший уровень ФНО-α в сравнении с 1-й группой (p<0,01), а также увеличение концентрации данного цитокина в динамике исследования от 1-го к 3-му визиту (p<0,01).
При анализе концентраций ИЛ-4, ИФН-α значимых различий между группами, а также в динамике наблюдения не выявлено.
На этапе включения в исследование концентрация ИФН-γ во всех группах была равнозначна и статистически не различалась. Перед родоразрешением в 1-й группе, где применялись препараты витамина D, уровень исследуемого показателя был значимо выше при сопоставлении с группой сравнения (p<0,01).
Изучение частоты заболеваемости ОРИ в 1-й группе беременных с вагинальными инфекциями, получавших препараты витамина D, выявило меньшее количество эпизодов (3,4%), по сравнению со 2-й группой женщин, не получавших указанные препараты (p<0,03), и группой здоровых беременных без влагалищных инфекций (группа сравнения) (p<0,04).
Обсуждение
Несмотря на установленную роль витамина D в иммуногенезе, продолжаются исследования его участия в различных механизмах процесса воспаления. В частности, в проведенной работе в области инфекционной патологии в акушерстве было изучено влияние препаратов 25-гидроксивитамина D на динамику про/противовоспалительных цитокинов у беременных с вагинальными инфекциями. Исследование уровней цитокинов у беременных с вагинальными инфекциями показало, что исходная концентрация ИЛ-8 у них была выше, чем в группе здоровых женщин (p<0,01). В группе беременных, где в дополнение к основной терапии применяли препараты витамина D, к моменту родоразрешения произошло снижение концентрации ИЛ-8. Уровень данного цитокина стал значимо ниже, чем в группе женщин с вагинальными инфекциями, не получавших витамин D (p<0,01), и сопоставим со значениями, полученными в группе здоровых беременных (группа сравнения). Также в группе беременных, получавших препараты 25-гидроксивитамина D, отмечено снижение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1β в динамике – с момента включения в исследование до родоразрешения (p<0,01), что может дополнительно свидетельствовать о его роли в синтезе изучаемого цитокина.
При исследовании уровней ИФН в динамике выявлено нарастание концентрации ИФН-γ в группе беременных, получавших витамин D. На момент 3-го визита уровень данного цитокина оказался выше, чем в группе сравнения (p<0,05). Вероятно, его повышение может свидетельствовать об активации функции макрофагальной системы и экспрессии молекул МНС (major histocompatibility complex, или главный комплекс гистосовместимости (ГКГС)) II класса клетками тканей организма [19]. Учитывая тот факт, что ИФН-γ также оказывает выраженное действие на адаптивный иммунитет, можно предположить, что назначение 25-гидроксивитамина D сопровождается транзиторной стимуляцией специфических антител, позволяющей беременной быть менее восприимчивой к возбудителям инфекционных заболеваний. Аналогичный эффект был отмечен у вакцинированных против гриппа взрослых с исходно низкими значениями ИФН-γ, значимо повышающимися к 56-му дню после иммунизации [20, 21].
Наблюдение за беременными показало, что частота заболеваемости ОРИ в группе беременных с вагинальными инфекциями, не получавших витамин D (44,2%), была в 13 раз выше в сравнении с группой, где женщины принимали препараты 25-гидроксивитамина D (3,4%), а также в 5 раз выше, чем в группе сравнения (8,7%) (p<0,05). Следовательно, иммунокорригирующее действие витамина D у беременных с вагинальными инфекциями проявлялось уменьшением частоты ОРИ, снижением числа бактериальных осложнений со стороны верхних дыхательных путей и, соответственно, уменьшением потребности в антибактериальной терапии. То есть своевременное назначение 25-гидроксивитамина D при инфекционной патологии во время беременности может быть одним из методов профилактики ОРИ, наряду с другими препаратами, препятствующими возникновению и развитию респираторных заболеваний [22–27].
Заключение
Таким образом, дополнительное назначение витамина D в комплексном лечении беременных с вагинальными инфекциями имеет преимущество по сравнению с базисной терапией, поскольку приводит к изменению концентрации про/противовоспалительных цитокинов, что клинически проявляется уменьшением частоты присоединения ОРИ в период беременности.
