Направление «онкофертильность» появилось в конце 90-х гг. прошлого столетия и объединило специалистов, занимающихся реабилитацией репродуктивной функции онкологических больных. Было показано, что сохранение репродуктивного материала приводит к повышению качества жизни пациентов, снижает тяжесть психологического расстройства от потери фертильности, которое может быть сильнее и глубже, чем смирение с мыслью об онкологическом заболевании, предстоящей терапии и последующей за ней длительной реабилитации. Вероятное бесплодие из-за рака у женщин может быть более разрушительным для сознания, чем само принятие диагноза рак, и возможность иметь ребенка после излечения является важным стимулом в предстоящей терапии и реабилитации [1–3].
В связи с современной тенденцией отсроченного деторождения возрастает число женщин, у которых рак диагностируют раньше, чем наступает их первая беременность [4]. Исходя из этого, сохранение фертильности является важной проблемой для онкологических пациентов репродуктивного возраста и неотъемлемой составляющей в консультировании пациентов до начала лечения онкологического заболевания. Американское общество клинических онкологов указывает на то, что онкологические пациенты обеспокоены вопросом сохранения фертильности [4]. Своевременная оценка онкологических и репродуктивных характеристик больных и выбор доступных методов сохранения фертильности, не нарушающих лечение основного заболевания, стали важнейшими компонентами современной онкологической помощи женщинам. Тем не менее организация такой помощи далеко не совершенна. Так, в одном из опросов онкологов было показано, что 61% специалистов обсуждают с пациентами влияние потенциального гонадотоксичного лечения на будущую фертильность женщины, 45% опрошенных врачей никогда не задумывались о рекомендации пациентам консультации репродуктолога и лишь 15% направляли их к специалистам узкого профиля [5].
Эволюция вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) способствовала разработке методов и стратегий для сохранения фертильности у больных раком. Они включают в себя фармакологическую защиту яичников от гонадотоксичного воздействия химиотерапии с применением агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), транспозицию яичников, криоконсервацию ооцитов, эмбрионов или ткани яичника [6]. В 2013 г. Американское общество клинических онкологов разработало практическое руководство по оптимизации сохранения фертильности у онкологических больных, одна из рекомендаций которого – приступить к сохранению фертильности до начала гонадотоксичного лечения [4].
Выбор вариантов сохранения фертильности у пациенток с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы напрямую зависит от многих факторов: характера онкологического процесса и тактики предстоящего лечения, прогноза ремиссии онкологического заболевания и выживаемости больной, вероятности потери репродуктивной функции, а также состояния репродуктивной системы пациентки и ее овариального резерва, дающих возможность получить и сохранить репродуктивный материал.
В настоящее время разработаны и используются в клинической практике методы получения и криоконсервации ооцитов/эмбрионов при ряде онкологических заболеваний [7]. Эти методы предполагают стимуляцию яичников в режимах «random start» и требуют отсрочки лечения на 12–14 дней. Такая тактика не может быть применима при ряде гинекологических раков, а именно раке яичников, рецидивирующих пограничных опухолях яичника, раке шейки матки с инвазией в параметрий, раке матки II–III стадий. Указанные нозологические формы рака требуют немедленного хирургического лечения, как правило, заключающегося в потере репродуктивных органов с последующей химио-лучевой терапией [8].
Кроме того, эти программы не подходят для девочек препубертатного возраста, реабилитация которых в плане нормального фенотипического развития и сохранение будущей фертильности являются актуальной проблемой современной медицины [9]. В связи с этим особенно актуальной является разработка инновационных методов сохранения фертильности для пациенток с гинекологическим раком. Таким пациентам требуется персональная стратегия в выборе оптимального варианта терапии, которая будет определяться совместно онкогинекологом и репродуктологом.
Эпидемиология новообразований репродуктивных органов малого таза
Ежегодно диагностируется почти 100 000 новых случаев гинекологических злокачественных новообразований, и 15–20% этих случаев приходится на женщин в возрасте до 40 лет [10]. Таким образом, значительное число пациенток, страдающих гинекологическими опухолями, имеют детородный возраст на момент постановки диагноза и еще не выполнили свою репродуктивную функцию. Известно, что 8% рака эндометрия, 12% рака яичников и 40% рака шейки матки встречаются у женщин в репродуктивном периоде [11]. Достижения в области раннего выявления рака и улучшенные протоколы лечения значительно увеличили выживаемость пациентов за последние несколько лет. Так, среди всех видов рака яичников 12% диагностируются у фертильных женщин, и средняя 5-летняя выживаемость при раке яичников составляет 47,4% [12], тогда как общая 5-летняя выживаемость у всех женщин с раком яичников на стадиях 1A и 1B (по FIGO) ≤44 лет составляет 91,2% [13]. Наиболее распространенным гистологическим типом злокачественных новообразований яичников является эпителиальный, на который приходится 90% случаев [14]. Приблизительно у 80% пациентов с диагнозом эпителиальный рак яичников случается рецидив после стандартного лечения первой линии, которое включает в себя химиотерапию [15]. Не меньшее влияние на состояние резерва яичников имеют другие новообразования, такие как пограничные опухоли яичников и метастатические поражения.
Пограничные опухоли составляют 10–20% всех эпителиальных опухолей яичников, причем треть случаев диагностируется в возрасте до 40 лет [16]. Kyono K. et al. утверждают, что риск метастазирования в яичники от негинекологического рака, по-видимому, выше для рака желудка (55,8%), за которым следует рак толстой кишки (26,6%), рак молочной железы (24,2%), рак легких (23,4%) и лимфома (13,3%); в то время как частота случаев рака тела матки варьируется от 13,1 до 22% [11]. Такой вывод был сформулирован после вскрытия 5571 женщин, у 22,4% из которых были обнаружены метастазы в яичники от негинекологического рака.
Лечение при гинекологических типах раков и опухолях яичников
В большинстве случаев онкогинекологических заболеваний важнейшие органы репродуктивной системы, а именно матка и яичники, радикально удаляются во время оперативного вмешательства [17]. Стандарт медицинской помощи при раке яичников – это гистерэктомия и двустороннее удаление яичников и маточных труб c тазовой и парааортальной лимфаденэктомией, что полностью исключает возможности женской фертильности [18]. Органосохраняющее хирургическое лечение, направленное на сохранение матки и хотя бы одного яичника, все чаще применяется онкологами при ранних стадиях гинекологического рака у пациентов детородного возраста. Его цель – сохранить функциональность репродуктивных органов, уменьшив радикальность хирургической процедуры, тем самым допуская возможность будущей беременности. Стоит учитывать, что хирургические вмешательства увеличивают риск развития спаечного процесса с вовлечением маточных труб, что также приводит к бесплодию. Кроме того, вариант хирургического лечения с сохранением фертильности подходит только для отдельных случаев, которые определяются стадией, гистологией, степенью и прогностическими факторами заболевания [19].
При поражении яичников сохранение фертильности представляет собой более сложную задачу, учитывая высокий риск рецидивирования онкологического процесса. Прежде всего это относится к пограничным опухолям яичников, характеризующимся высоким риском рецидива и необходимостью повторных операций [17].
Включение в комплексную терапию химиолечения повреждает овариальный резерв пациенток, приводя к повышенному риску преждевременной яичниковой недостаточности и ранней менопаузы, а также к повреждению сосудов внутренних половых органов на фоне влияния токсинов [20]. Препараты цисплатин и карбоплатин, обычно используемые в схемах лечения гинекологических злокачественных новообразований, вызывают повреждение ДНК ооцитов и влияют на ее репликацию. В исследованиях на животных было обнаружено, что препарат паклитаксел, который также применяется в стандартных схемах лечения рака, повреждает зрелые ооциты [21]. Облучение брюшной полости и малого таза может вызвать истощение фолликулярного аппарата, несмотря на проведенную транспозицию яичников, повреждение эндометрия и миометрия, которые на фоне излучения подвергаются фиброзу и атрофии [22].
Несколько международных исследований показали, что адекватное консультирование по поводу сохранения фертильности у онкологических больных связано с улучшением качества жизни женщин, переживших гинекологический рак [2, 3, 23, 24]. Крайне важным является своевременное консультирование пациенток перед лечением онкологического заболевания, которое позволит выбрать наиболее подходящий метод сохранения фертильности.
Транспозиция яичников
Транспозиция яичников оказалась неоценимым методом сохранения функции яичников у пациентов со злокачественными новообразованиями малого таза, требующими облучения [25]. В 2003 г. Сидоренко Ю.С. и соавт. описали хирургическую методику мобилизации сохраненных яичников в процессе комбинированного лечения больных раком шейки матки [26]. Авторы сообщили, что лапароскопическая транспозиция яичников имеет успех в 88,6% в сохранении функции яичников и, безусловно, уменьшает прямое воздействие ионизирующего излучения. Steigrad S. et al. сообщают, что индукция овуляции и извлечение ооцитов могут успешно выполняться на мобилизированных яичниках [27]. В исследовании описывается случай успешной стимуляции яичников у больной раком шейки матки, перенесшей гистерэктомию с транспозицией яичников. 31-летняя женщина прошла курс лучевой и химиотерапии, однако с помощью заместительной гормональной терапии функция яичников восстановилась. Ей проводилась трансабдоминальная аспирация фолликулов с помощью вагинального датчика. Первые две стимуляции завершились неудачей, однако после третьей и четвертой стимуляции было криоконсервировано 4 эмбриона. Перенос в полость матки трех успешно размороженных эмбрионов был проведен суррогатной матери, в результате которого родились 2 здоровых мальчика.
Однако не все специалисты столь позитивны в отношении эффективности защиты яичников при их транспозиции. Многочисленные исследования свидетельствуют о резком снижении функции яичников, вплоть до истощения, при проведении транспозиции. Авторы объясняют это нарушением кровотока в яичниках при их нетипичном расположении и «неполной» защитой от лучевого повреждения [28]. Кроме того, существуют определенные технические сложности при получении ооцитов.
Контролируемая стимуляция суперовуляции
На сегодняшний день самым эффективным методом сохранения генетического материала является применение программ ВРТ с криоконсервацией ооцитов и/или эмбрионов [29]. Четыре криоконсервированные бластоцисты практически обеспечивают наступление беременности и рождение ребенка [30]. Менее эффективная методика витрификации ооцитов была принята в качестве стандартного метода сохранения фертильности в обновленном руководстве Американского общества клинических онкологов 2013 г. [4]. Были получены высокие показатели выживаемости размороженных женских половых клеток и наступления беременности после их оплодотворения [31]. Так, выживаемость ооцитов после размораживания составила 94%, коэффициент имплантации – 20,4%, а показатели пролонгированной беременности – 46,7% [32]. Сообщается, что частота имплантации при использовании витрифицированных ооцитов составляет 40%, а частота клинической беременности – 55% [33]. Тем не менее стоит информировать о том, что показатели успешной криоконсервации ооцитов у женщин с диагностированным онкологическим заболеванием ниже, чем у здоровых женщин [34].
Есть работы, показывающие возможность проведения стимуляции яичников и их пункции при раке и пограничных опухолях яичников без риска негативного влияния на течение онкологического процесса [35, 36]. Однако большинство специалистов опасаются использовать эти методики при раке яичников и других гинекологических раках, особенно при гормонозависимых опухолях. Кроме того, данный метод не подходит пациенткам со сниженным овариальным резервом и после начала химиотерапии.
В ряде случаев гонадотоксичную терапию необходимо начинать немедленно, и этот факт является основным препятствием в проведении программ предварительного забора ооцитов.
Криоконсервация и аутотрансплантация овариальной ткани
В случае, когда пациентке требуется неотложное онкологическое лечение или противопоказана гормональная стимуляция функции яичников, для сохранения фертильности может быть применен метод криоконсервации овариальной ткани. Этот метод сохранения фертильности предполагает хирургическое извлечение ткани яичника и последующую криоконсервацию [37]. Криоконсервация яичниковой ткани и последующая аутотрансплантация в настоящее время являются единственным доступным способом сохранения фертильности у препубертатных девочек. Когда криоконсервация и хранение ткани яичника выполняются у препубертатных девочек, успешная последующая трансплантация может также привести к индуцированному половому созреванию [38].
Большим преимуществом этого метода является то, что при трансплантации яичниковой ткани восстанавливаются не только шансы на беременность, но и эндокринная функция яичника, а также возможен вариант достижения естественной беременности [39]. Кора яичника содержит преантральные фолликулы, которые более устойчивы к криоповреждению, чем антральные фолликулы, поскольку имеют относительно неактивный метаболизм и лишены метафазного веретена, блестящей оболочки ооцита и корковых гранул [40].
На сегодняшний день родились несколько детей от женщин, зачатых in vivo или in vitro после реимплантации ткани яичника [41]. Аутотрансплантация размороженных фрагментов кортикального слоя овариальной ткани после достижения ремиссии онкологического заболевания привела к рождению с 2004 г. около 160 детей по всему миру [42]. Продолжительность функционирования трансплантированной ткани яичника еще изучается [43].
Метод криоконсервации овариальной ткани может быть применен и у пациенток с гинекологическими типами рака. Первый случай живорождения с помощью аутотрансплантации яичниковой ткани опубликовал Dittrich R. et al. в 2015 г. [44]. У пациентки была диагностирована серозная аденокарцинома яичника. В возрасте 30 лет ей провели программу криоконсервации ткани яичника, а в возрасте 35 лет была проведена ортотопическая трансплантация. Впоследствии женщина зачала естественным путем и родила здорового ребенка. Также Kristensen S.G. et al. описывают успешное живорождение у пациентки с раком яичника после аутотрансплантации кортикальной ткани [45]. В исследование включена 1 пациентка, у которой в 23 года была диагностирована муцинозная аденокарцинома яичника стадии 1С. После удаления пораженного яичника было решено провести овариэктомию коллатерального яичника с сохранением его кортикального слоя. Через 9 лет после оперативного и химиотерапевтического лечения пациентке произведена гетеротопическая трансплантация 9 кусочков размороженной кортикальной ткани. Через 14 недель восстановился менструальный цикл, после чего проведено 7 циклов стимуляции яичников в протоколах с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Первая беременность завершилась самопроизвольным выкидышем на 8-й неделе от зачатия. В результате переноса 2 эмбрионов в полость матки наступила вторая беременность, которая привела к живорождению двух здоровых мальчиков массой 2700 и 2600 г. Роды были индуцированы на 38–39-й неделе из-за развития преэклампсии. Через 3 месяца после родоразрешения пациентке произведено удаление пересаженной ткани яичника, часть которой была повторно криоконсервирована.
В настоящее время криоконсервация яичника является экспериментальным методом сохранения фертильности в Российской Федерации с рядом ограничений. Одним из основных ограничений применения технологии аутотрансплантации яичниковой ткани является высокий риск метастазирования опухолевых клеток в яичники, имеющий место при многих онкологических заболеваниях, в том числе органов репродуктивной системы [46]. Например, исследования овариальной ткани методом полимеразной цепной реакции у пациенток с острой формой лейкоза показали, что раковые клетки содержат до 50% образцов ткани яичника, что может привести к рецидиву заболевания.
Несомненно, методы криоконсервации ткани яичников с последующей аутотрансплантацией имеют большое будущее, но многие вопросы еще не решены, а опасения, существующие при использовании указанных технологий, не опровергнуты [47].
Дозревание ооцит-кумулюсных комплексов in vitro, выделенных из ткани яичников
Технологию криоконсервации овариальной ткани можно использовать совместно с технологией дозревания ооцит-кумулюсных комплексов (ОКК) in vitro (IVM), выделенных из ткани яичников. Незрелые ОКК можно извлекать из видимых антральных фолликулов, затем дозревать в условиях in vitro до стадии MII и криоконсервировать путем витрификации [48] или оплодотворить биологическим материалом партнера или донора. Технология IVM ооцитов, полученных после овариэктомии у онкологических пациентов, является достаточно молодой, хотя стандартные протоколы (IVM), основанные на культивировании ОКК в среде, обогащенной гормонами ФСГ, ЛГ и/или ХГЧ, существуют давно и не менялись за последние 25 лет [49].
Во время IVM происходит индукция мейотического созревания ооцитов от стадии профазы I до стадии метафазы II в условиях in vitro [50]. Первые данные об этой технологии были опубликованы в 2003 г., когда Revel A. получил антральные фолликулы из яичника ex vivo [51]. Последующие работы выявили, что из ткани яичника после овариэктомии можно получить достаточное количество незрелых ооцитов, которое может достигать 174 единиц [52].
Сбор яйцеклеток, полученных ex vivo, является предпочтительным по сравнению со сбором in vivo, чтобы избежать возможности миграции раковых клеток в прилежащие ткани. Витрифицированные ооциты могут быть непосредственно использованы позже для ЭКО и переноса эмбрионов без какого-либо риска передачи заболевания.
Существующие данные указывают на то, что дети, рожденные после процедуры IVM, имеют нормальный кариотип, нормальный вес и развитие до 2 лет [53] и не имеют серьезных пороков развития [54]. Данный метод сохранения фертильности может быть полезным для пациентов с гинекологическим раком, которым планируется проведение овариэктомии в ходе хирургического этапа лечения. Технология IVM является самым безопасным вариантом сохранения генетического материала для пациентов с раком яичников, поскольку позволяет избежать попадания злокачественных клеток в брюшную полость [8]. Первое живорождение после проведения IVM ооцитов, полученных из ткани яичника, было зарегистрировано в 2013 г. после переноса двухдневного эмбриона через 14 месяцев после проведения овариэктомии [55]. У 21-летней пациентки была диагностирована микропапиллярная серозная карцинома яичника, и после рецидива проведена овариэктомия коллатерального яичника с проведением IVM ооцитов, полученных ex vivo. В результате из 4 незрелых ооцитов было криоконсервировано 3 двухдневных эмбриона. Через год были достигнуты еще 2 беременности с использованием программы IVM [56, 57]. Эти случаи показывают эффективность проведения программы IVM у пациенток с онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы.
Немаловажно проводить биопсию трофэктодермы полученных эмбрионов для преимплантационного генетического тестирования (ПГТ-А) методом NGS после IVM ОКК. Это возможно при формировании бластоцисты 5–7-х суток развития. Так, мы опубликовали сообщение о формировании трех бластоцист у 30-летней пациентки с раком молочной железы стадии T1N1M0 без выявления патогенных BRCA-мутаций [58]. Программой сохранения фертильности была выбрана комбинация: IVM полученных ОКК и криоконсервация ткани яичника перед проведением химиотерапии. Была проведена односторонняя овариэктомия и получено 33 незрелых ОКК из яичника. После дозревания получено 12 ооцитов на стадии MII (36,4%), которые были оплодотворены спермой мужа методом ИКСИ. В результате получено 3 бластоцисты и выполнена биопсия трофэктодермы с проведением ПГТ-А. Все 3 бластоцисты оказались эуплоидными и пригодными для переноса в полость матки. Это исследование впервые демонстрирует возможность получения эуплоидных эмбрионов из незрелых ооцитов ткани яичника, а также криоконсервации эуплоидных бластоцист после IVM ооцитов, полученных ex vivo.
Технологию дозревания ОКК, выделенных из ткани яичников, в ряде случаев возможно совмещать с методом криоконсервации овариальной ткани. Именно о такой комбинации сообщают Segers I. et al. в своем исследовании, демонстрирующем живорождение после IVM ооцитов из яичника в сочетании с криоконсервацией яичниковой ткани [59]. Программы проводились 77 пациенткам, каждой из которых произведена односторонняя овариэктомия, и лишь у двух ткань не была криоконсервирована в связи с поражением яичника опухолью. В результате получено 1220 незрелых ОКК, у 64 женщин криоконсервировано 6,7±6,3 ооцита на каждую. У 13 пациенток произведено оплодотворение методом ИКСИ и у 10 – криоконсервировано в среднем 2,0±2,0 эмбриона на каждую. В результате 12 (17%) женщин вернулись в клинику для решения вопроса рождения ребенка после лечения, и у трех программа сохранения фертильности завершилось живорождением трех здоровых младенцев.
Таким образом, технология IVM ооцитов, полученных ex vivo из ткани яичника, может проводиться в качестве процедуры сохранения фертильности [33].
Donnez J. et al. сообщают о первом живорождении после аутотрансплантации яичниковой ткани в 2004 г. [60], и с тех пор проведено множество исследований, в которых сообщалось об успешной беременности после трансплантации ткани яичника [60–64]. По данным на 2018 г., было зарегистрировано минимум 87 живорождений в результате криоконсервации и аутотрансплантации яичниковой ткани [45, 65]. Частота наступления беременности после аутотрансплантации криоконсервированной ткани на ортотопических участках оценивается примерно в 30% [66]. Это показывает, что криоконсервация ткани яичника и последующая аутотрансплантация являются многообещающим методом сохранения фертильности, который позволяет женщинам, страдающим раком, родить здорового ребенка после выздоровления. Безопасность трансплантации ткани яичников имеет первостепенное значение для молодых онкологических больных, и необходимо соблюдать большую осторожность. Особенно это актуально при раке яичников, когда риск включает не только повторное внедрение злокачественных клеток, но и развитие основного заболевания в ткани после трансплантации [67]. В литературе сообщалось о двух беременностях после трансплантации размороженной ткани яичников у больных раком яичников [44, 45]. В обоих случаях пересаженная ткань яичника была удалена вскоре после родов по соображениям безопасности. Та же стратегия может быть предложена пациентам с пограничными опухолями яичников.
Заключение
Важно принимать во внимание сохранение фертильности у женщин, страдающих онкологическими заболеваниями органов репродуктивной системы. Данная патология может привести таких пациентов к хирургическому бесплодию, преждевременному истощению фолликулярного аппарата яичников после лучевой или химиотерапии, в итоге – к невозможности реализовать свою репродуктивную функцию. Это зачастую приводит к психоэмоциональным расстройствам и нежеланию бороться за излечение онкологического заболевания.
Несомненно, в помощь онкологическим пациентам необходимо приложить совместные усилия онкологам, гинекологам и репродуктологам с привлечением и других междисциплинарных специалистов.
Современные методы сохранения фертильности внушают чувство оптимизма и доверия на основе экспериментальных технологий, которые продолжают разрабатываться специалистами всего мира. Золотым стандартом сохранения фертильности является криоконсервация ооцитов или эмбрионов после контролируемой стимуляции яичников. В случае, когда данный метод не может быть использован для определенной группы пациентов, могут быть предложены программы IVM и криоконсервации овариальной ткани. Комбинация IVM и криоконсервации ткани яичников обеспечит не только эффективную реализацию репродуктивной функции, но и качество социальной жизни молодых пациенток.
Данный обзор литературы демонстрирует варианты методов сохранения фертильности у женщин с гинекологическим раком. Каждый из этих методов потенциально может привести к рождению здорового ребенка. Для сохранения генетического материала у онкологических пациентов требуется комплексная работа различных специалистов, в частности, в области онкологии, репродукции, а также психологии.
