Преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (ПГТ-А) остается одной из самых обсуждаемых тем в репродуктивной медицине. В некоторых странах, по данным различных авторов, доля программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с проведением ПГТ-А достигает 40% [1]. Как сторонники, так и противники данного исследования проявляют значительный интерес к его эффективности и целесообразности [1, 2]. Одним из насущных вопросов в практике вспомогательной репродукции является то, что пары, имеющие высокие риски хромосомной патологии у потомства, вынуждены сталкиваться с проблемой ненаступления беременности, невынашивания либо необходимостью прерывания беременности после проведения пренатальной диагностики на этапе гестации [3].
Морфологическая оценка бластоцист является основным способом, с помощью которого отбираются эмбрионы для переноса в полость матки. Однако на сегодняшний день известно, что микроскопический вид эмбриона не всегда коррелирует с его эуплоидностью. Кроме того, остается неясным, в какой степени наличие анеуплоидии у эмбрионов влияет на их морфологию. Исключение анеуплоидии имеет крайне важное значение при отборе эмбрионов, поскольку наличие хромосомных аномалий представляет собой одну из основных причин неудачных имплантаций и невынашивания беременности [4–6]. Несмотря на высокую стоимость ПГТ-А, в настоящее время его проведение в программах ЭКО весьма оправдано для пациенток, имеющих повышенные риски получения анеуплоидных эмбрионов, особенно женщин позднего репродуктивного возраста, так как дает более широкий спектр возможностей избежать риска рождения ребенка с хромосомной патологией [4].
Цель исследования: определить целесообразность проведения ПГТ-А эмбрионов в программах ЭКО у пациенток с атипической гиперплазией эндометрия (АГЭ) и начальным раком эндометрия (РЭ) в анамнезе.
Материалы и методы
В исследование включены 50 пациенток, которым провели программы ЭКО в отделении репродуктологии ГБУЗ МО МОНИИАГ после консервативного гормонального лечения АГЭ и начального РЭ. Контрольную группу составили 40 пациенток с трубно-перитонеальным и нетяжелым мужским фактором бесплодия.
Все пациентки основной группы до вступления в программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) проходили курс консервативной гормональной терапии. На первом этапе выполнялась гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и вводилась внутриматочная левоноргестрел-содержащая система (левоноргестрел 52 мг). Контроль эффективности терапии осуществлялся каждые 3 месяца посредством гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Пациенткам рекомендовались проведение программ ЭКО и реализация репродуктивных планов при достижении излечения, а именно при получении данных об отсутствии атипии клеток эндометрия по данным гистологического исследования через 6 месяцев от начала лечения. При проведении программ ЭКО пациенткам позднего репродуктивного возраста (35 лет и старше) рекомендовалось проводить ПГТ-А полученных эмбрионов в связи с повышенными рисками хромосомных аномалий у плода, связанными с возрастным фактором. С целью профилактики рецидивов АГЭ и РЭ удаление левоноргестрел-содержащей системы производилось после получения результатов ПГТ-А непосредственно перед планированием переноса эмбриона в полость матки. Всем пациенткам перенос эмбриона в полость матки производился в криопротоколах после исключения рецидива заболевания.
В контрольной группе пациенток также рекомендовалось проведение ПГТ-А в программах ЭКО женщинам старше 35 лет.
В ходе исследования оценивались возраст пациенток на момент вступления в программу ЭКО, овариальный резерв, частота проведения ПГТ-А, количество пригодных для переноса в полость матки эмбрионов по данным ПГТ-А, частота наступления беременности (ЧНБ).
Результаты
В исследовании участвовали пациентки в возрасте от 25 до 43 лет на момент вступления в программу ЭКО, медиана составила 35 лет. Среди пациенток с АГЭ в анамнезе доля женщин старшего репродуктивного возраста составила 53% (16/30), среди пациенток с начальным РЭ – 70% (14/20). В контрольной группе доля женщин старшего репродуктивного возраста составила 55% (22/40) (табл. 1).
Большинство пациенток имели сохранный овариальный резерв (антимюллеров гормон (АМГ) ≥1,2 нг/мл) – 66% женщин, в то время как у 34% пациенток отмечалось снижение овариального резерва (АМГ<1,2 нг/мл). По состоянию овариального резерва пациентки с исходным диагнозом АГЭ и РЭ не отличались. В контрольной группе также большинство пациенток имели АМГ более 1,2 нг/мл – 63% женщин, у 37% овариальный резерв был снижен.
ПГТ-А в программах ЭКО выполнено 27% женщин основной группы исследования. Доля пациенток молодого репродуктивного возраста, которым проведено ПГТ-А, составила 12,5%, пациенток в возрасте 35 лет и старше – 43%. В контрольной группе ПГТ-А проводили 35% пациенток. Доля женщин моложе 35 лет составила 14%, женщин 35 лет и старше – 48%.
Выход здоровых бластоцист по данным ПГТ-А среди всех пациенток основной группы составил 32% (32/100), в возрасте до 35 лет – 74% (17/23); тогда как в возрасте 35 лет и старше доля эуплоидных эмбрионов снижалась практически в 4 раза и составила 19% (15/77). У женщин с АГЭ в анамнезе молодого репродуктивного возраста выход здоровых бластоцист составил 78% (14/18), у женщин позднего репродуктивного возраста – 19% (13/69). У пациенток с диагнозом РЭ в анамнезе молодого репродуктивного возраста выход здоровых бластоцист составил 60% (3/5), у пациенток позднего репродуктивного возраста – 25% (2/8). В контрольной группе среди всех пациенток выход эуплоидных эмбрионов составил 40% (23/58), в возрасте до 35 лет – 65% (15/23), в возрасте 35 лет и старше – 23% (8/35) (табл. 2).
У 50 пациенток основной группы было произведено суммарно 60 переносов эмбрионов и наступило 19 беременностей (32%). В группе АГЭ ЧНБ составила 38% (13/34); в группе начального РЭ ЧНБ оказалась несколько ниже – 23% (6/26). У 40 пациенток контрольной группы было произведено 54 переноса эмбрионов, наступило 22 беременности. ЧНБ составила 41% (22/54) (табл. 3).
Была определена зависимость ЧНБ от возраста на момент вступления в программу ЭКО. У пациенток основной группы до 35 лет показатель составил 38% (12/32), у женщин 35 лет и старше – 25% (7/28). В группе с АГЭ у женщин молодого репродуктивного возраста ЧНБ составила 44% (7/16), в позднем репродуктивном возрасте – 33% (6/18). В группе РЭ ЧНБ у пациенток молодого возраста составила 31% (5/16), в позднем репродуктивном возрасте – 10% (1/10). В контрольной группе у пациенток молодого репродуктивного возраста ЧНБ составила 46% (13/28), у женщин 35 лет и старше – 35% (9/26) (табл. 3).
При изучении зависимости ЧНБ от проведения ПГТ-А в программе ЭКО нами были получены следующие данные: среди всех пациенток основной группы, которым проводили генетическую диагностику эмбрионов, ЧНБ составила 47% (7/15), среди пациенток, отказавшихся от данного исследования, – 27% (12/45). При проведении ПГТ-А у всех женщин до 35 лет наступила беременность, ЧНБ составила 100% (3/3); у женщин 35 лет и старше данный показатель составил 33% (4/12). Следует отметить, что в программах ЭКО, в которых не было проведено ПГТ-А, у женщин до 35 лет ЧНБ составила 31% (9/29), в 35 лет и старше – 19% (3/16). Среди всех пациенток контрольной группы, которым проведена генетическая диагностика эмбрионов, ЧНБ составила 47% (9/19), среди пациенток, отказавшихся от данного исследования, – 34% (12/35). При проведении ПГТ-А у пациенток моложе 35 лет ЧНБ составила 50% (4/8), у женщин 35 лет и старше данный показатель составил 45% (5/11). В программах ЭКО, в которых ПГТ-А не проводилось, у женщин до 35 лет ЧНБ составила 40% (8/20), в возрасте 35 лет и старше – 27% (4/15) (табл. 4).
Обсуждение
Исследования по преимплантационной диагностике генетических заболеваний и эффективности данного метода ведутся научным сообществом с середины 1980-х гг. с целью помочь тем парам, которые предпочли бы исключить генетические аномалии эмбриона на прегравидарном этапе [7].
Преимплантационная генетическая диагностика является серьезной альтернативой пренатальной диагностике для выявления генетических нарушений у пар с риском передачи генетического заболевания потомству, а также у женщин позднего репродуктивного возраста, имеющих повышенные риски получения эмбрионов с хромосомными аномалиями [8, 9].
Преимплантационный генетический скрининг повышает эффективность программ ВРТ, позволяет повысить качество отбора эмбрионов, исключить наличие анеуплоидии, снижает риск зачатия ребенка с генетической аномалией [7, 10, 11]. Среди пациенток, включенных в исследование, в основной группе ПГТ-А проводили 12,5% пациенток до 35 лет и гораздо большему числу пациенток, относящихся к категории позднего репродуктивного возраста, – 43%. По полученным нами данным, выход здоровых бластоцист среди всех пациенток составил 32% (32/100). Доля эмбрионов, пригодных к переносу в полость матки, по данным ПГТ-А оказалась выше у пациенток в возрастной группе до 35 лет – 74% (17/23), в возрасте 35 лет и старше – 19% (15/77). У женщин с АГЭ в анамнезе молодого репродуктивного возраста выход здоровых бластоцист составил 78% (14/18), тогда как у женщин позднего репродуктивного возраста – всего 19% (13/69). У пациенток с РЭ в анамнезе молодого репродуктивного возраста выход здоровых бластоцист составил 60% (3/5), у пациенток позднего репродуктивного возраста – 25% (2/8). В группе контроля ПГТ-А было проведено у 35% пациенток. Так же, как и в основной группе, большая часть ПГТ-А пришлась на женщин старшего репродуктивного возраста. Доля пациенток моложе 35 лет, которым проводили генетическое тестирование эмбрионов, составила 14%, женщин 35 лет и старше – 48%. В контрольной группе исследования среди всех пациенток выход эуплоидных эмбрионов составил 40% (23/58). Данный показатель, так же как и в основной группе, был выше у женщин в возрасте до 35 лет – 65% (15/23), в то время как у пациенток старшего репродуктивного возраста составил лишь 23% (8/35) (табл. 2). Полученные данные говорят о безусловном влиянии возрастного фактора на плоидность эмбрионов. Однако ПГТ-А является дорогостоящим методом, в связи с чем не все пациентки, в том числе имеющие возрастной риск, прибегают к генетическому тестированию эмбрионов. Нами не было отмечено значимых различий при оценке доли здоровых бластоцист у пациенток с АГЭ и начальным РЭ в анамнезе и пациенток группы контроля. В связи с чем ПГТ-А рекомендовано всем женщинам старшего репродуктивного возраста, вне зависимости от наличия у них патологии эндометрия. Однако стоит отметить, что пациентки, имеющие АГЭ и начальный РЭ в анамнезе, проходят на этапе подготовки к беременности длительное гормональное лечение, им проводятся множественные внутриматочные вмешательства с целью контроля эффективности терапии и установления излеченности. У женщин данной группы имеются высокие риски рецидива онкологической патологии, в связи с чем желательно скорейшее наступление беременности после прекращения терапии.
У пациенток основной группы исследования молодого репродуктивного возраста ЧНБ составила 38% (12/32), у женщин позднего репродуктивного возраста – 25% (7/28). В группе с АГЭ у женщин моложе 35 лет ЧНБ оказалась 44% (7/16), тогда как у женщин 35 лет и старше данный показатель оказался ниже – 33% (6/18). В группе с РЭ частота наступления беременности у пациенток до 35 лет ЧНБ составила 31% (5/16), в позднем репродуктивном возрасте также показатель оказался ниже – 10% (1/10). При сравнении показателя ЧНБ с контрольной группой пациенток, не имеющих в анамнезе АГЭ и начального РЭ, мы получили следующие данные. В группе контроля ЧНБ была несколько выше, чем в основной группе, и составила у пациенток молодого репродуктивного возраста 46% (13/28), у женщин 35 лет и старше – 35% (9/26). Возможно, данная закономерность связана с множественными внутриматочными вмешательствами, длительным гормональным лечением и более высокой частотой гипоплазии эндометрия у пациенток с АГЭ и начальным РЭ в анамнезе.
Согласно полученным нами данным, отметилась тенденция к более высокой ЧНБ при переносе эмбрионов после генетической диагностики как в основной, так и в контрольной группах исследования. Среди всех пациенток с АГЭ и начальным РЭ в анамнезе, прошедщих генетическую диагностику эмбрионов, ЧНБ составила 47% (7/15), среди пациенток, отказавшихся от данного исследования, показатель был значительно ниже и составил 27% (12/45). После проведения ПГТ-А у всех женщин моложе 35 лет наступила беременность, у женщин 35 лет и старше данный показатель составил 33% (4/12). В то время как в программах ЭКО, в которых не проводилась генетическая диагностика, у женщин до 35 лет ЧНБ составила 31% (9/29), в 35 лет и старше показатель был ниже – 19% (3/16). У пациенток контрольной группы, которым проводили генетическую диагностику эмбрионов, ЧНБ также была выше, чем при отказе от ПГТ-А, и составила 47% (9/19) и 34% (12/35) соответственно. При проведении ПГТ-А у пациенток молодого и старшего репродуктивного возраста ЧНБ составила 50% (4/8) и 45% (5/11) соответственно. В программах ЭКО, в которых ПГТ-А не проводилось, у женщин до 35 лет ЧНБ оказалась ниже и составила 40% (8/20), в возрасте 35 лет и старше – 27% (4/15).
Безусловно, требуются дальнейшие исследования с целью получения большего количества данных. Однако полученные нами результаты позволяют сделать вывод о целесообразности проведения генетической диагностики эмбрионов у женщин с АГЭ и РЭ в анамнезе, особенно в старшем репродуктивном возрасте, поскольку после проведения ПГТ-А в полость матки переносят эуплоидные эмбрионы, которые потенциально имеют больше шансов на имплантацию, что позволяет несколько снизить риски рецидива основной патологии за счет сокращения времени от прекращения гормональной терапии до наступления беременности.
Согласно полученным нами ранее данным, у пациенток исследуемых групп наблюдается более высокая частота гипоплазии эндометрия в программах ЭКО. В норме в циклах ВРТ толщина эндометрия менее 7 мм в день введения триггера финального созревания ооцитов колеблется, по результатам различных исследований, от 1 до 9,1% [12]. Тогда как у женщин с АГЭ и начальным РЭ в анамнезе частота гипоплазии эндометрия в циклах ВРТ значительно выше – 17%. Значительное увеличение частоты гипоплазии эндометрия может быть обусловлено множественными оперативными вмешательствами на эндометрии, а также длительным гормональным лечением АГЭ и начального РЭ. Частота внутриматочных вмешательств, по нашим данным, составила от 4 до 7 у каждой больной от установления диагноза заболевания эндометрия до планирования переноса эмбрионов. Длительность использования левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы до начала лечения и до проведения программ ВРТ с переносом эмбрионов в полость матки составила в среднем 9,4 месяца.
Учитывая высокую частоту выявления гипоплазии эндометрия в программах ЭКО, а также риски рецидива АГЭ и начального РЭ на фоне применения препаратов эстрогенового ряда, необходимых для подготовки эндометрия к переносу эмбриона в полость матки, вопрос проведения ПГТ-А на полученных эмбрионах становится еще более актуальным для исследуемых групп пациенток.
Заключение
Женщины с АГЭ и начальным РЭ представляют собой сложную группу пациенток в отношении проведения программ ВРТ и достижения беременности в связи с более высокой, чем в общей популяции, частотой гипоплазии эндометрия, необходимостью использования циклов заместительной гормональной терапии, рисками рецидивов АГЭ и начального РЭ. Результаты исследования свидетельствуют о целесообразности использования ПГТ-А в данной группе пациенток. ПГТ-А в протоколах ЭКО позволяет исключить хромосомные аномалии у полученных эмбрионов и повысить ЧНБ за счет переноса в полость матки эуплоидного эмбриона.
