Ультразвуковой мониторинг эффективности хирургического лечения пациенток с диагнозом рак шейки и тела матки

Рак шейки матки (РШМ) занимает 2-е ранговое место в структуре онкогинекологической патологии и 5-е ранговое место в структуре злокачественных образований среди женского населения [1].

Рак тела матки (РТМ) находится на 6-м месте среди злокачественных новообразований женского населения в мире, и его доля составляет 4,8% [1].

В связи с неуклонным ростом данных заболеваний важнейшей задачей современной онкогинекологии является повышение качества доклинической диаг­ностики прогрессирования и рецидивирования РШМ и РТМ.

По данным Нечушкиной В.М., частота рецидивиро­вания РТМ при I стадии заболевания составляет 15,9%, а при II стадии — 30,1% [2].

Доклиническая диагностика рецидивов и метаста­зов РШМ и РТМ после оперативного лечения край­не важна для повышения выживаемости пациенток, а также для улучшения качества их жизни [3, 4].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из распространенных методов диагностики онкогине- кологической патологии благодаря неинвазивности, доступности и многократности применения.

Благодаря применению комплексного УЗИ у паци­енток с заболеванием шейки и тела матки становится возможным визуально оценить эхографическую струк­туру, форму, контуры шейки и тела матки, определить размер и объем; при наличии местнораспространенно­го процесса оценить степень вовлеченности в опухо­левый процесс близлежащих структур, а также степень васкуляризации и жесткость тканей в зоне интереса.

Постоянно в арсенале ультразвуковых технологий появляются новые методики, позволяющие расширить и повысить качество визуализации. К одной из таких методик относится эластография (ЭГ), позволяющая оценить жесткость тканей путем «ультразвуковой паль­пации» в режиме реального времени неинвазивным способом.

Цель исследования: определить ультразвуковые кри­терии прогрессирования РШМ и РТМ у пациенток после хирургического и комплексного лечения в про­цессе динамического наблюдения.

Материалы и методы

В настоящее исследование включены 102 паци­ентки, находящиеся под контрольным наблюде­нием в течение 5 лет после оперативного лечения. РШМ диагностирован в 56 (54,9%) случаях, РТМ — в 46 (44,1%).

Средний возраст пациенток с диагнозом РШМ составил 48,9±4,5 года, с диагнозом РТМ — 57,8±3,2 года.

Учитывая выбор проведенного лечения, у пациен­ток с РШМ, включенных в исследование, в большин­стве наблюдений — 56 (54,9%) — выставлена стадия T1b1 (IB1), с диагнозом РТМ — 46 (45,1%) — T1b (IB) стадия.

Преобладающему числу больных — 48 (47,1%) про­ведено хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками и региональной лимфодиссек- ции, комбинированное лечение получили 40 (38,9%) пациенток и комплексное — 14 (13,7%) пациенток.

В процессе динамического мониторинга у 61 (59,8%) пациентки выявлено прогрессирование заболевания. В 41 (30,2%) наблюдении достигнута ремиссия в тече­ние периода наблюдения (более 6 месяцев).

Минимальный срок рецидивирования РШМ и РТМ составил 6 месяцев (n=9 (15,2%)), максимальный период — 6 лет и более (n=4 (6,8%)) после лечения. В среднем у половины наблюдаемых нами пациенток прогрессирование заболевания выявлено в первые 3 года от окончания лечения.

По данным литературы, рецидивы и метастазы РШМ подразделяют на локальные (тазовые), локо- регионарные с наличием опухолевого поражения в малом тазу и в зонах регионарного метастазирова­ния, к которым относятся забрюшинные лимфати­ческие узлы, расположенные вдоль общих, наруж­ных и внутренних подвздошных сосудов [4, 5].

В нашем исследовании в большинстве случаев (38 больных, 62,3%) диагностированы локаль­ные рецидивы РШМ и РТМ, у 12 (19,6%) из этих пациенток вместе с локальной опухолью выявлены метастатически пораженные лимфатические узлы вдоль подвздошных (общих, наружных, внутренних) и поясничных (парааортальных и паракавальных) сосудов.

В 21 (34,4%) наблюдении диагностированы толь­ко метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. В 18

(29,5%) случаях выявлены отдаленные метаста­зы (печень, шейно-надключичные лимфатические узлы).

Все выявленные нами рецидивы были цитологиче­ски и морфологически подтверждены.

В 9 (27,3%) случаях проведена пункционная биоп­сия региональных метастазов под ультразвуковым наведением с последующей верификацией. В 22 (66,7%) случаях данные УЗИ подтверждены други­ми методами визуализации (магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография).

УЗИ проводили на аппаратах экспертного класса (Hitachi Arietta V70, Toshiba Aplio 500) с высоким качеством визуализации, с применением цветового допплеровского картирования (ЦДК), ЭГ и оценки коэффициента жесткости.

Нами определены следующие зоны исследования с целью оценки эффективности проведенного лечения.

1. Забрюшинное пространство, включающее почки с оценкой чашечно-лоханочной системы и мочеточников и забрюшинные лимфатические узлы, расположенные вдоль брюшного отдела аорты, нижней полой вены и по ходу группы подвздошных сосудов.
2. Область малого таза (стенки влагалища, прикульте- вая область и прилежащая клетчатка).

Пациентки проходили обследование согласно установленным

временным интервалам: до начала лечения, через 1 месяц, через 3-6 месяцев после лечения, через 1, 1,5 и далее каждый год после окончания лечения.

Оценка ЭГ проведена по классификации, состоящей из 5 эластограмм, адаптированной для гинекологиче­ской патологии (табл. 1) [6]. В соответствии с данны­ми классификации жесткие структуры, соответству­ющие опухоли, картируются 5-м эластотипом (синим цветом).

В дополнение к графическому изображению нами проанализирован коэффициент жесткости, позволя­ющий получить цифровое значение плотности ткани, что также является важным дополнением в диффе­ренциальной диагностике визуализируемых объемных образований. Для произведения расчета коэффициента жесткости на рабочей сенсорной панели ультразву­кового аппарата выбирается соответствующая опция. Вручную устанавливают зону А в патологическом очаге с максимальным ее охватом или нормальной ткани, затем, желательно на том же уровне, устанавливают зону «В» в референтной ткани. Полученный результат диагностический прибор рассчитывает автоматически. Важно отметить, что при применении эластометрии необходимо получить воспроизводимость результата.

Результаты и обсуждение

В ходе нашего исследования выявлено, что для РШМ характерны локальные и локорегионарные рецидивы, в то время как для РТМ специфичны регионарные метастазы. Отдаленные метастазы диагностировались с одинаковой частотой при РШМ и РТМ (табл. 2).

При этом локальные рецидивы РШМ и РТМ после хирургического и/или комплексного лечения имеют схожие ультразвуковые признаки; следовательно, глав­ной задачей диагноста является идентификация нали­чия опухолевого процесса или подозрения на него.

При визуализации изменений, указывающих на нали­чие локальных рецидивов, характерна неравномерно утолщенная стенка культи влагалища более 5,1 мм. Определяемое объемное образование имеет солидную, гипоэхогенную структуру (рис. 1).

Для сравнения — средняя толщина неизмененной стенки культи влагалища при трансвагинальном иссле­довании с опорожненным мочевым пузырем составляет 4,1±0,85 мм и имеет четкие ровные контуры.

По результатам исследования, чаще всего локальные рецидивы РШМ и РТМ после хирургического лечения локализуются в куполе культи влагалища — 30 (78,9%). В серошкальном режиме контуры образования в боль­шинстве наблюдений — 31 (81,6%) неровные, нечеткие, в 4 (10,5%) наблюдениях — бугристые и в 3 (7,8%) слу­чаях — лучистые.

При оценке степени васкуляризации в режиме ЦДК наличие диффузной или периферической гиперваску­ляризации в области культи влагалища и/или в объ­емном образовании в прикультевой области во всех наблюдениях (100%) указывало на наличие злокачест­венных изменений в малом тазу.

При этом в неизмененной стенке культи влагалища в большинстве наблюдений — 30 (73,2%) — регистриро­вались единичные сосудистые локусы с сохраненным анатомическим ходом сосудов, что соответствовало нормальной ультразвуковой картине.

Следующим этапом в процессе мониторинга эффек­тивности проведенного хирургического лечения была оценка в режиме ЭГ с получением эластограмм в соответствии с приведенной выше классификацией. Выявленные нами локальные рецидивы РШМ и РТМ в большинстве наблюдений — 29 (76,3%) — картирова­лись синим цветом (5-й тип эластограммы), это указы­вало на наличие патологического образования высокой плотности, что специфично для злокачественных про­цессов (рис. 2).

У пациенток, находящихся в ремиссии, в 22 (73,3%) случаях неизмененная в серошкальном режиме культя влагалища окрашивалась зеленым цветом, что соответ­ствует 2-му типу эластограммы в соответствии с класси­фикацией.

Оценка коэффициента жесткости в локальных реци­дивах РШМ и РТМ проведена в 29 (52,1%) наблюдени­ях. При этом отмечено выраженное отличие числовых значений, полученных при сравнении коэффициента жесткости в опухоли и рядом расположенных тканях. Так, для опухолевой ткани характерны цифровые зна­чения от 4,0 до 5,1 (4,7±0,37), что соответствует высокой жесткости опухоли и подтверждалось синим картирова­нием в режиме ЭГ (5 эластотип).

Послеоперационные изменения, такие как кисты с прозрачным и густым содержимым, грануляции, кото­рые увеличили толщину стенки культи влагалища и были подозрительны в плане злокачественного процес­са, всегда имели ровные, четкие контуры, правильную форму. В режиме ЦДК васкуляризация не определялась, а в режиме ЭГ всегда был отмечен 2-й эластотип (рис. 3). Все вышеперечисленные ультразвуковые признаки указывали на то, что объемное образование имело добро­качественную природу, что было подтверждено цито­логическим исследованием. Наглядно все вышеописан­ные признаки, характерные для локальных рецидивов и послеоперационных изменений после хирургического (комплексного) лечения, представлены в таблице 3.

В процессе визуализации забрюшинного простран­ства выявленные нами лимфатические узлы, подозри­тельные в плане метастатического поражения, имели специфичные признаки: приобретали округлую форму, отсутствовало деление на корковый и мозговой слои, эхо-струкутра была преимущественно гипоэхогенной. Нами были выявлены как единичные патологически измененные узлы, так и цепочки, сливающиеся в кон­гломераты, расположенные вдоль сосудистых пучков забрюшинного пространства.

Измененные лимфатические узлы чаще всего располагались на уровне I поясничного позвонка (LI) слева от брюшного отдела аорты и/или в аортокавальном промежутке. Их размеры могли варьировать от 0,9 см до 7,6 см.

Наиболее часто метастатически измененные тазовые лимфатические узлы визуализируются в области бифуркации общих подвздошных сосудов и кзади от наружных подвздошных сосудов.

Использование регистрации кровотока в режиме цветовой ангиографии в забрюшинных лимфати­ческих

узлах не дало дополнительной информации. Вероятно, из-за глубины их расположения, скудной васкуляризации кровоток в них не регистрировали. Применение ЭГ также не дополнило результаты серошкального исследования, что, вероятно, также связано с глубиной расположения описанных лим­фатических узлов. Ультразвуковые данные были подтверждены гистологическим исследованием метастазов.

При осмотре чашечно-лоханочной системы почек в случае выраженного опухолевого процесса в малом тазу с распространением на прилежащую клетчатку определялось расширение как мочеточников, так и лоханок почек в зависимости от стороны пораже­ния. Данная ультразвуковая картина выявлена нами у 10 (9,8%) пациенток.

Заключение

Таким образом, в ходе нашего исследования выявлены специфичные ультразвуковые признаки как в серошкальном режиме, так и с использовани­ем современных ультразвуковых методик, характер­ные для локальных рецидивов РШМ и РТМ у паци­енток после хирургического и/или комплексного лечения. Данные признаки позволяют как минимум заподозрить и направить на дальнейшее обследова

ние или выявить прогрессирование заболевания до клинических проявлений, что, безусловно, повы­шает выживаемость данной категории больных.

Помимо вышеописанных признаков, нами при­ведена дифференциальная диагностика с послео­перационными изменениями, а также нормальная ультразвуковая картина неизмененной стенки куль­ти влагалища, что помогает специалистам снизить уровень ложноположительных результатов.

1. Локальные рецидивы РШМ и РТМ утолщают культю влагалища более 5 мм, при этом имеется образование гипоэхогенной солидной структуры с неровными контурами, неправильной формы, при ЦДК с гиперваскуляризацией.
2. В режиме ЭГ для рецидивов характерен 5-q эластотип, высокие значения коэффициента жест­кости в диапазоне 3,5—5,6.
3. Для послеоперационных изменений типичны наличие гиперэхогенных включений (грануляций) в утолщенной культе влагалища либо объемного изо- или анэхогенного образования в прикультевой области (кисты с прозрачным и густым содержи­мым), при ЦДК описанные изменения аваскуляр- ны. В режиме ЭГ специфичен 2-q эластотип, коэф­фициент жесткости — 0,9—1,2.
4. Неизмененная стенка влагалища не превышает толщину 4,6 мм, могут регистрироваться единич­ные сосуды в режиме ЦДК, 2-q эластотип, коэффи­циент жесткости — 0,9—1,2.
5. Для регионарных метастазов характерны окру­глая форма, гипоэхогенная структура, нарушение дифференцировки на анатомические слои (корко­вый и мозговой). При визуализации данных изме­нений рекомендовано назначить дополнительный уточняющий метод визуализации (магнитно-резо­нансная томография с внутривенным контрастиро­ванием).

Следовательно, комплексный динамический уль­тразвуковой мониторинг каждые 3 месяца в течение 2 лет после хирургического лечения в стандарт­ном серошкальном режиме, а также с включением методик ЦДК, ЭГ и эластометрии является надеж­ным способом повышения качества доклинической диагностики локальных рецидивов и регионарных метастазов РШМ и РТМ.