Материнская смертность занимает ведущую позицию в структуре летальности среди женщин репродуктивного возраста во многих странах. Более 80% случаев материнской смертности можно предупредить или не допустить. Для этого необходимо знать причины, приводящие к смерти, и искать пути их предотвращения.
Анализ серьезных случаев материнской заболеваемости может применяться в качестве дополнения или альтернативы изучению материнской смертности [4]. Случаи опасных для жизни осложнений, или, как еще принято говорить, «критические случаи» («near miss»), происходят значительно чаще, нежели случаи материнской смертности. Поэтому их анализ позволяет более достоверно судить об основных факторах риска для здоровья матери, а также о том, какие из этих факторов можно устранить или исправить.
При возникновении при беременности и в родах ситуаций, требующих акушерской помощи, решающее значение имеет своевременное распознавание опасных симптомов и быстрое обращение за помощью в учреждения, обеспеченные всем необходимым оборудованием и персоналом для качественного оказания помощи [5–7]. Данная ситуация требует дальнейшего совершенствования наблюдения за беременными независимо от места жительства, с концентрацией группы высокого риска в учреждениях третьего и второго уровня оказания перинатальной помощи.
Материал и методы исследования
При анализе случаев тяжелой материнской заболеваемости для определения возможных резервов профилактики весьма актуален вопрос соблюдения этапности.
На первом этапе необходимо установление причинно-следственных связей возникновения летальности при беременности, родах и в послеродовом периоде с помощью ретроспективного анализа случаев материнской смертности и тяжелой материнской заболеваемости за один временной период (не менее 5 лет). На втором этапе важно выделение парных случаев для проведения исследования в группах сравнения: материнских потерь и случаев «near miss». На третьем этапе проводится трактовка данных, выявляются и анализируются диагностические и тактические ошибки, формируются группы риска материнской смертности. На заключительном этапе проводятся клинические разборы, тематическая учеба, разрабатываются клинические протоколы, с оценкой их выполнения. Для определения резервов улучшения перинатальной помощи на последнем этапе большое значение имеет эпидемиологический анализ основных показателей состояния здоровья, своевременности и качества оказания медицинской помощи всем беременным области независимо от их места жительства. Эффективной формой оказания лечебно-диагностической помощи на данном этапе является сплошной дистанционный мониторинг беременных.
Для установления причинно-следственных связей возникновения летальности при беременности, в родах и послеродовом периоде с целью выработки управленческих решений мы применили ретроспективный аналитический эпидемиологический анализ материнской смертности и случаев «near miss» в Свердловской области за 5 лет (2002—2006). В основу клинико-статистического анализа положено изучение методом выкопировки первичной медицинской документации 198 историй родов рожениц, беременность и роды у которых осложнились кровотечением (первая независимая группа), и 160 историй родов рожениц, беременность и роды у которых осложнились тяжелым гестозом (вторая независимая группа). Беременные первой независимой группы были распределены на 2 подгруппы. Основная подгруппа (n=21) — пациентки умершие. Подгруппа сравнения (n=177) — пациентки выжившие: группа А– с послеоперационным гипотоническим кровотечением (n=30); группа В — с послеродовым гипотоническим кровотечением (n=82); группа С — с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (n=65). Группу контроля составили пациентки с физиологической кровопотерей (n=40). Беременные второй независимой группы также были разделены на 2 подгруппы. Основная подгруппа (n=18) — пациентки умершие. Подгруппа сравнения (n=142) — случаи «near miss»: группа D — пациентки с преэклампсией (n=33), группа Е — пациентки с тяжелым гестозом (n=109). Группу контроля составили пациентки без гестоза (n=40).
Для оказания неотложной акушерской помощи в 2003 г. приказом № 847-П в Екатеринбурге был создан и начал работу акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ). Основными задачами АРКЦ являются неотложный мониторинг пациенток, находящихся в критическом состоянии, и плановый мониторинг больных, находящихся в угрожающих жизни клинических ситуациях или имеющих угрожающие жизни заболевания. Специалисты центра оказывают телефонную и очную консультацию, или производят оперативное вмешательство на месте, либо вывозят пациентку в региональный перинатальный центр. Однако, несмотря на то что показатели материнской смертности в регионах, не имеющих АРКЦ, достоверно выше, чем в субъектах, где функционируют АРКЦ, — 30,26 против 24,03 на 100 000 родившихся живыми соответственно [1, 2], с позиции доказательной медицины важно проведение исследования по оценке качества диспансерного наблюдения в учреждениях первого звена с оптимизацией процесса регионализации помощи беременным. В данном случае большое значение в профилактике и снижении материнской смертности играет сплошной дистанционный мониторинг всех беременных области, позволяющий проводить оценку качества диспансерного наблюдения в учреждениях первого звена, выявлять и концентрировать пациенток с угрозой развития неблагоприятного перинатального исхода на втором и третьем уровнях оказания акушерско-гинекологической помощи.
Для определения резервов улучшения перинатальной помощи жительницам Свердловской области мы применили эпидемиологический анализ основных показателей состояния здоровья, своевременности и качества оказания медицинской помощи пациенткам в рамках Интернет-системы «Мониторинг беременных групп риска Свердловской области» (приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.06.09 № 608-П) [3]. Учитывая общую большую площадь территории, область разделена в программе на 7 округов. В каждом округе выделено 3 уровня оказания перинатальной помощи. Первый уровень — женские консультации (амбулаторно-поликлинические приемы). Второй уровень — межрайонные перинатальные центры, женские консультации и родильные дома учреждений здравоохранения, приравненные к функции перинатальных центров. Третий уровень — ФГУ НИИ охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий, Министерство здравоохранения Свердловской области. В рамках программы институт осуществляет координацию деятельности уже имеющихся учреждений родовспоможения в режиме реального времени, проводит аудит качества диспансерного наблюдения за беременными, готовит аналитическую справку о результатах мониторинга в целом и в разрезе округов, о дефектах диспансерного наблюдения беременных женщин Свердловской области для принятия управленческих решений.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез равен 0,05.
Результаты исследованияи обсуждение
Свердловская область относится к территории с нестабильными показателями материнской смертности. При общем тренде снижения этого показателя имеют место скачкообразные колебания, которые требуют анализа с разработкой медико-организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение материнской смертности в регионе (рис. 1).
В связи с тем, что основной причиной материнской смертности после 28 нед гестации в Свердловской области за последние 5 лет являются кровотечения и гестоз (41,55 и 24,5% соответственно), для исследования были взяты сравниваемые случаи материнской смертности и благоприятных исходов при данных осложнениях.
Первое ранговое место в структуре причин кровотечений в группе с летальным исходом занимает эмболия околоплодными водами — 33,3%. Второе ранговое место принадлежит кровотечениям вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты — 28,6%. Третье ранговое место занимают гипотонические кровотечения вследствие истинного вращения плаценты — 14,3%. Удельный вес кровотечений в результате разрыва матки минимальный — 4,8%. В целом кровотечения в последовом и послеродовом периоде составили 38,2%.
Доля юных пациенток во всех группах была минимальный (p>0,05). Наибольшим оказался удельный вес женщин оптимального репродуктивного возраста (от 18 до 30 лет). При этом в группе В он был достоверно выше, чем в основной группе и группе А (p<0,05). Пациентки старше 35 лет превалировали в группе А — 30,0±8,5%, что достоверно отличало эту группу от группы В — 12,2±3,6%, группы С — 4,6±2,6% и контрольной группы — 10,0±4,8% (p<0,05). У женщин оптимального репродуктивного возраста достоверно чаще возникает угроза гипотонических послеродовых кровотечений. У пациенток в возрасте старше 35 лет риск развития послеоперационных гипотонических кровотечений в 5,5 раза выше, нежели преждевременной отслойки плаценты, и в 2,4 раза выше риск развития послеродовой гипотонии.
При анализе паритета беременностей существенных отличий не выявлено. Однако в основной группе и группе А процент первобеременных меньше, чем в других группах, и больше удельный вес пациенток, которые имеют более 5 беременностей.
Среди патологии беременности, на фоне которой происходили акушерские кровотечения, ведущим явился гестоз. Во всех группах сравнения более половины женщин страдали перманентной угрозой прерывания беременности, что статистически достоверно отличало их от основной группы (p<0,05).
Для рациональной организации службы родовспоможения пристальное внимание должно уделяться анализу качества оказания медицинской помощи в акушерских стационарах. В основной группе ручное обследование полости матки как метод борьбы с кровотечением выполнялось поздно или не выполнялось вообще — у 25 и 62,5% соответственно (рис. 2). Клеммирование параметрия выполнено в 62,5% случаев в основной группе, при этом только в 12,5% — сразу после ручного обследования полости матки, в остальных случаях — через 30—40 мин.
Для благоприятного исхода лечения гипотонических кровотечений немаловажное значение имеет объем кровопотери (рис.3). Длительная консервативная терапия только увеличивает его, и радикальная операция выполняется в худших условиях. Объем кровопотери на момент лапаротомии в основной группе у 66,7% больных составил более 1500 мл, что свидетельствует о запоздалом выполнении всех этапов остановки кровотечения.
Хирургический гемостаз в объеме экстирпации матки в обеих группах применяли практически с одинаковой частотой — 51,7% в основной группе и 45,9% в группе сравнения. Однако время от начала кровотечения до экстирпации в основной группе составило 191 мин, в группе сравнения — 26,8 мин.
За период с 2002 по 2006 г. гестоз явился причиной материнской смертности в 18 (16,7%) случаях. Анализ историй родов с летальным исходом вследствие гестоза и случаев «near miss» показал, что во всех группах преобладал оптимальный репродуктивный возраст (18–30 лет). Однако в основ-ной группе достоверно выше удельный вес юных пациенток (р<0,001).
Паритет беременных основной группы характеризовался преобладанием многорожавших пациенток — 28% по сравнению с подгруппой D — 9%, подгруппой Е — 6% и группой контроля — 2% (р<0,01).
Общеизвестно, что экстрагенитальная патология имеет немаловажное значение в развитии гестоза. В основной группе беременных с гестозом выявлен широкий спектр соматической патологии. Однако ведущей экстрагенитальной патологией явились заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности нейроциркуляторная дистония (НЦД) по гипертоническому типу и артериальная гипертензия.
Роль женской консультации, преемственность в работе между терапевтической и акушерской службами по профилактике тяжелых форм гестоза отражены в работах многих авторов. По нашим данным, 22,2% женщин основной группы не наблюдались в женских консультациях, что достоверно отличало данную группу от других, в которых все пациентки состояли на диспансерном учете (р<0,001). Ретроспективный анализ историй родов беременных, умерших от гестоза, выявил многочисленные дефекты наблюдения в условиях женской консультации. Удельный вес ранних форм гестоза (до 25 нед), расцененных врачами как НЦД по гипертоническому типу или не диагностированных, составил 42,8%, что сопровождалось поздним переводом пациенток на стационарный этап лечения. Так, только 16,7% женщин были госпитализированы в плановом порядке, в то время как удельный вес экстренной госпитализации составил 77,8%, что требует внедрения системы оценки качества диспансерного наблюдения на местах всей когорты беременных посредством сплошного мониторирования.
Удельный вес эклампсии у больных основной группы составил 38,9%. При этом выявлено, что у 57,1% наблюдаемых данное осложнение гестоза было вне лечебного учреждения, у 42,9% — в стационаре. В 71,4% случаев эклампсия развилась до родов, в 28,6% случаев — после родов, при этом все роды завершились через естественные родовые пути, что серьезно ухудшило прогноз.
Выявлено, что у 41,2% женщин до момента родоразрешения не проведены лабораторные обследования и еще у 23,5% — проведены частично. В связи с этим не удавалось определить истинную тяжесть состояния пациентки, что сопровождалось прогрессированием полиорганной недостаточности.
Определенную значимость в успешном лечении больных с тяжелым гестозом имеет взаимосвязь акушеров и анестезиологов-реаниматологов, адекватность проведения анестезиологического пособия и качество проведения интенсивной терапии. По нашим данным, у 28,6% больных с эклампсией перевод на искусственную вентиляцию легких был выполнен запоздало. Ошибочная ранняя экстубация была произведена у 6,2% женщин основной группы, что привело к ухудшению состояния пациенток, с рецидивом приступа эклампсии.
Как показал ретроспективный анализ историй родов пациенток основной группы с гестозом, 50% женщин погибли в районных центрах, из них в 33,3% случаях ситуация не была доложена в АРКЦ, что требует дополнительного анализа с выработкой организационных механизмов, направленных на оптимизацию регионализации помощи беременным группы риска.
С целью улучшения перинатальной помощи жительницам Свердловской области с 2009 г. в регионе внедрена система сплошного мониторинга беременных. Первые итоги ее работы показали, что ежедневный прирост количества беременных в Свердловской области, зарегистрированных через Интернет-систему, составляет в среднем 74±7,75 в день (рис. 4). В реальном режиме времени репродуктивно-демографическая ситуация в области характеризуется преобладанием в структуре беременных возрастной группы от 18 до 30 лет, наиболее активной с учетом социальной адаптации и возможности планирования семьи - 70%. Удельный вес юных первородящих составляет 1,9%, старше 30 лет — 24%. Количество повторнобеременных женщин больше, чем первобеременных, — 63,7 против 36,3% соответственно. Течение предыдущих беременностей, по данным системы мониторинга, осложнилось мертворождением у 0,6% повторнобеременных женщин, тяжелым гестозом у 0,4%, обострением экстрагенитальной патологии у 0,8%.
Нами проанализирован удельный вес экстрагенитальной патологии у беременных в системе мониторинга по Свердловской области в целом и в разрезе округов (рис. 5). Удельный вес патологии сердечно-сосудистой системы составил 2,2%, органов дыхания — 1,2%, органов мочевыделения — 9,6%. Полученные данные настораживают невысокими значениями (в 2 — 4 раза ниже популяционных) и требуют проведения медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества обследования пациенток у смежных специалистов на местах со своевременным переводом беременных на более высокий уровень оказания перинатальной помощи.
Удельный вес ранней постановки на учет по беременности в Свердловской области по данным мониторинга составил 84,8% и не имел выраженных различий по округам (p>0,05). Удельный вес осложнений гестации составил лишь 22,4%, в структуре осложнений преобладала угроза прерывания — 56,6%. Плацентарная недостаточность и гестоз среди общего числа беременных, зарегистрированных в программе на начальном этапе работы, выявлены в 2,2 и 6,5% случаев соответственно, что расходится с данными популяционной статистики (рис.6). При анализе выявления осложненного течения гестации в разрезе округов отмечены более высокие показатели регистрации осложнений на территориях с работающими перинатальными центрами (p<0,05). Данные различия объясняются недорегистрацией заболеваний учреждениями первого уровня на территориях с недостаточной консультативной работой межрайонных перинатальных центров. С другой стороны, в целом по области имеет место недоучет в диагнозах всего комплекса неблагоприятных факторов протекания гестационного процесса. Последнее обусловливает неверный выбор тактики диспансерного наблюдения и как следствие запоздалую госпитализацию беременных в стационар, прогрессирование гестоза, вплоть до тяжелой степени, и может приводить к новым случаям материнской смертности. Внедренная в рамках программы мониторинга регионализация службы охраны здоровья матери и ребенка способствовала статистически значимому повышению выявляемости гестоза на ранних стадиях развития учреждениями первого уровня — до 27,7% (p<0,05). Однако регистрация плацентарной недостаточности остается явно недостаточной (8,8%), что является основанием для принятия управленческих решений.
Анализ текущего контроля качества диспансерного наблюдения и обеспечения этапности оказания помощи в Свердловской области выявил небольшой удельный вес беременных группы высокого риска, наблюдающихся на базе перинатального центра (от 1,7% в Южном округе до 34,6% в Западном). Через систему мониторинга специалисты перинатальных центров доводят полную информацию в лечебные учреждения округов о показаниях и сроках направления беременных группы риска на консультацию в перинатальные центры межрайонного и регионального уровня. Проведенная работа позволила статистически значимо увеличить удельный вес консультаций беременных группы риска на базе перинатальных центров за счет активного вызова пациентов «на себя» (p<0,05).
Серьезную озабоченность вызывает высокий удельный вес в области беременных группы высокого риска, нуждающихся в переводе на стационарный этап наблюдения, — 19%. Эта ситуация требует не менее серьезного анализа, чем случаи материнской смертности, поскольку отражает резервы улучшения акушерской помощи.
В среднем по области выполняемость врачами женских консультаций на местах рекомендаций консультантов перинатальных центров составляет 39,6%, что диктует необходимость стабилизации работы системы обратной связи.
В целом сплошной дистанционный мониторинг беременных Свердловской области способствовал увеличению удельного веса планового мониторинга с параллельным снижением оперативного мониторинга на базе АРКЦ (рис. 7).
Таким образом, для профилактики и снижения материнской смертности необходимо строгое соблюдение этапности, преемственности и непрерывности оказания медицинской помощи.
Для определения резервов улучшения пери-натальной помощи в каждом регионе в качестве дополнения или альтернативы изучению материнской смертности необходимо проведение анализа случаев «near miss», являющихся важным показателем для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья.
Безусловно, для снижения материнской летальности большое значение имеет мониторинг критических состояний во время беременности и в родах на базе АРКЦ. Однако для достижения устойчивых резервов в профилактике материнской смертности необходимо внедрение сплошного мониторинга беременных, являющегося эффективно работающей системой оценки качества диспансерного наблюдения в учреждениях первого звена, с целью повышения доступности специализированной и высокотехнологичной медицины независимо от места жительства беременной женщины.
В профилактике новых случаев материнской летальности важное значение имеет регионализация помощи беременным с системой обратной связи, способной через количественную и качественную оценку групп риска оптимизировать алгоритмы ведения беременных с угрозой развития неблагоприятного перинатального исхода на втором и третьем уровнях оказания перинатальной помощи.
В целом оптимизация организации службы родовспоможения в Свердловской области позволила достигнуть показателя материнской смертности в 2009 г. 21,2 на 100 000 живорожденных.
