Согласно расчетным данным, представленным 23 февраля 2023 г. в докладе учреждений Организации Объединенных Наций, каждые две минуты в мире происходит смерть беременной, роженицы или родильницы. В докладе отмечено, что за последние годы произошло тревожное ухудшение ситуации в области охраны здоровья женщин, сопровождающееся повышением или сохранением показателей материнской смертности (МС) почти во всех регионах мира. По мнению экспертов, замедлению прогресса в сфере охраны здоровья матери могла способствовать пандемия COVID-19. Однако имеющиеся в настоящее время глобальные сведения ограничиваются 2020 г. Поэтому для установления истинных масштабов влияния пандемии на МС требуется дополнительная информация [1].
Три года мир прожил в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ), вызванной вирусом SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), которая началась в декабре 2019 г. в городе Ухань провинции Хубэй (Китай), стремительно распространилась по планете и стала серьезным испытанием для систем здравоохранения даже высокоресурсных государств. В создавшихся условиях угрозы распространения НКИ первоочередное значение имели ограничительные карантинные мероприятия: были отменены или отложены все плановые амбулаторные посещения беременных. Акушерские стационары были перепрофилированы в инфекционные, дополнительно разворачивались и оснащались дыхательной аппаратурой реанимационно-анестезиологические отделения (РАО); в срочном порядке перераспределялись и, в ряде случаев, переквалифицировались медицинские кадры для оказания помощи пациентам с COVID-19 [2].
Первый год пандемии характеризовался отсутствием систематических обзоров и метаанализов по проблеме COVID-19 у беременных. В научной литературе были описаны главным образом серии случаев, которые свидетельствовали о том, что нулевой (уханьский) штамм SARS-CoV-2, распространившийся из Китая, не обладал более высокой тропностью к беременным, роженицам и родильницам [3]. Согласно исследованиям, проведенным нами в первый год пандемии, у 27,4% матерей, инфицированных SARS-CoV-2, клинические симптомы заболевания отсутствовали; большинство из них перенесли заболевание в легкой форме – 52,7%; значительно меньшая часть переболела в среднетяжелой – 16,6%, тяжелой – 2,5% или крайне тяжелой форме – 0,5%; частота применения инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была ниже, чем в общей популяции (0,48% против 1,05%, р<0,001) [4].
В течение последующих лет циркуляции вируса SARS-CoV-2 закономерно возникали многочисленные точечные мутации в спайковом белке, вследствие чего появились новые генетические варианты, у которых существенно изменились контагиозность, вирулентность, трансмиссия и тропность к разным группам населения [5–8]. В настоящее время идентифицировано более 1000 различных вариантов SARS-CoV-2, однако из штаммов, вызывающих опасения (Variants of Concern, VOC), в список ВОЗ включены пять: альфа, бета, гамма, дельта, омикрон [8, 9].
За три года пандемии COVID-19 были накоплены и систематизированы сведения о заболеваемости и летальности беременных в разных странах, и большинство научных публикаций свидетельствуют о беспрецедентном росте показателя МС, обусловленного НКИ [4, 10, 11].
Дальневосточный федеральный округ (ДФО) был образован указом Президента Российской Федерации (РФ) 13 мая 2000 г. и изначально состоял из 9 субъектов; затем был преобразован указом № 632 от 3 ноября 2018 г. и стал включать 11 субъектов: 4 области (Амурская, Еврейская автономная, Магаданская, Сахалинская), 4 края (Забайкальский, Камчатский, Приморский, Хабаровский); 2 республики (Бурятия, Саха (Якутия)) и Чукотский автономный округ [12]. ДФО занимает самую большую территорию из всех федеральных округов РФ – его площадь составляет 40,6%, но при этом имеет наименьшую плотность населения – 1,16 чел./км² (в РФ – 8,55 чел./км² на 1 января 2023 г.).
Климат Дальнего Востока разнообразен: от арктического и субарктического на севере Якутии и Камчатки, в Магаданской области и Чукотке до муссонного на Сахалине, в Еврейской и частично Амурской областях, в Приморском и Хабаровском краях. Такие различия обусловлены огромной протяженностью территории с севера на юг (почти на 4500 км) и с запада на восток (на 2500–3000 км). Также на климат влияют горный рельеф и наличие вечной мерзлоты. На побережье как зимой, так и летом часты циклоны, затяжные проливные дожди, тайфуны и туманы. На Камчатке высота снежного покрова может достигать 6 м. Практически на всей территории ДФО наибольшее количество осадков приходится на лето, что систематически вызывает разливы рек и наводнения. В южной и центральной части наблюдаются пыльные бури, приходящие с пустынь Монголии и северного Китая. В ДФО имеется большое количество лесов и труднопроходимых территорий, что создает предпосылки к масштабным лесным пожарам.
Цель исследования: оценить структуру и показатели МС в ДФО в доэпидемический период и за три года пандемии НКИ.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный сравнительный анализ динамики показателя и структуры МС в ДФО за 2019–2022 гг. В анализ мы не включили показатели до 2019 г., поскольку Забайкальский край и республика Бурятия вошли в состав ДФО только в ноябре 2018 г. [12].
Статистическая база данных сформирована на основе «Карт донесения о случаях материнской смерти» (форма № 003/у-МС). Во всех случаях материнских потерь от COVID-19 вирус SARS-CoV-2 был идентифицирован методом полимеразной цепной реакции в назофарингеальном материале [9, 13].
Статистический анализ
Статистическая обработка данных проводилась компьютеризированно с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (International Business Machines Corporation, license No. Z125-3301-14, США). Учитывая распределение признаков (срок беременности), отличное от нормального, полученные данные представлены в виде медианы, первого и третьего квартилей: Me (Q1; Q3). Качественные данные представлены в виде числа n и % (число больных с данным признаком, процент от их количества в группе). Математический анализ включал методы описательной статистики; оценку разницы (характера изменения) между изучаемыми показателями в доэпидемический период и за три года пандемии (дельта, ∆); анализ таблиц сопряженности, где оценивали значение хи-квадрат (χ2), достигнутый уровень значимости (р). В том случае, если ожидаемое явление принимало значение от 5 до 9, критерий χ2 рассчитывали с поправкой Йейтса. Значения считали статистически значимыми при величине χ2>3,84, при р≤0,05. Силу связи между изучаемым признаком и заболеванием COVID-19 оценивали по величине показателя отношения шансов (ОШ). Доверительные интервалы (ДИ) строились для доверительной вероятности p=95%.
Результаты и обсуждение
Динамика показателя МС в ДФО в заявленный период времени имела разнонаправленную тенденцию, совпадающую с общероссийским показателем, но стабильно превышая его величину: 2019 г. – 18,9‰ (РФ 9,8‰), 2020 г. – 22,4‰ (РФ 16,3‰), 2021 г. – 45,3‰ (РФ 42,4‰), 2022 г. – 23,2‰ (РФ 12,6‰) (рис. 1). Относительно доэпидемического 2019 г. в период пандемии COVID-19 отмечен существенный рост показателя: ∆+18,5% – в 2020 г.; ∆+139,6% – в 2021 г.; ∆+22,6% – в 2022 г.
Абсолютное число случаев материнской летальности в ДФО составило в 2019 г. – 17; в 2020 г. – 20; в 2021 г. – 39; в 2022 г. – 19. Общая структура причин МС в ДФО за анализируемый период (2019–2022 гг.) представлена на рисунке 2, детализация дана в таблице, согласно сведениям которой, в доэпидемический период акушерские причины составляли основной удельный вес 82,4% (14/17), в то время как доля экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) была статистически значимо меньше – 17,6% (3/17, χ2=11,8; р<0,001). В 2019 г. лидирующие позиции в структуре МС заняли: внематочная беременность (23,5%), тяжелая преэклампсия (23,5%), акушерский сепсис (11,8%); с равной частотой зарегистрированы акушерские кровотечения, акушерская эмболия, разрыв матки (по 5,9%). Таким образом, в доэпидемический период 41,2% случаев МС в ДФО были вызваны тремя управляемыми причинами: преэклампсией (23,5%), сепсисом (11,8%), кровотечением (5,9%); аналогичный показатель в РФ в 2019 г., по данным Минздрава России, составил 40,3% (р>0,05). Отметим, что данная структура причин МС во многом обусловлена нарушением маршрутизации беременных: в 2019 г. 47,1% случаев материнских потерь произошли на дому (17,7%) и в медицинских организациях 1 уровня (29,4%), 52,9% – на 2-м (17,6%) и 3-м (35,3%) уровнях.
С ростом числа заболевших COVID-19 в период 2020–2022 гг. ряд акушерских стационаров в ДФО были перепрофилированы под инфекционные моностационары: 4 (25%) – 3 уровня, 4 (10%) – 2 уровня.
Начиная с первого года пандемии COVID-19 (2020 г.) показатель МС возрос за счет существенного увеличения случаев летальности беременных и родильниц от ЭГЗ: с 17,6% в 2019 г. до 75,0% (χ2=9,9; р=0,002). Отметим, что в этой группе большую долю составила НКИ – 40,0% (8/20), а 35,0% пришлось на заболевания сердечно-сосудистой системы (10,0%), нервной системы (15,0%), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) (5,0%), панкреонекроз (5,0%). Таким образом, в период эпидемии COVID-19 смертность матерей от неинфекционных заболеваний возросла в 2,0 раза: 17,6% (3/17) против 35,0% (7/12, χ2=3,5; р=0,061), что свидетельствует об организационных проблемах в оказании помощи пациенткам с соматической патологией. Доля акушерских причин материнской смертности снизилась с 82,4% (14/17) до 25,0% (5/20, χ2=9,9; р=0,002); их структура представлена акушерским сепсисом (15,0%), преэклампсией (5,0%) и острой жировой дистрофией печени (5,0%).
Во второй год эпидемического цикла вируса SARS-CoV-2 МС возросла еще в большей степени: 2019 г. – 18,9; 2020 г. – 22,4; 2021 г. – 45,3 на 100 тыс. живорожденных. Увеличение показателя МС в 2021 г. в 2,0 раза относительно 2020 г. произошло, главным образом, за счет увеличения материнских потерь от COVID-19: 66,6% (26/39) против 40,0% (8/20, χ2=3,9; р=0,050). Сходную с нами динамику роста летальности в популяции в целом и материнских потерь в частности во второй год пандемии отмечают и другие авторы, объясняя это большей патогенностью штамма дельта, возникшего в результате естественной мутации вируса SARS-CoV-2 и преобладавшего в эпидемические волны 2021 г. [14–16]. Отечественные и зарубежные исследования убедительно показали, что циркуляция генетического варианта дельта в 2021 г. сопровождалась более тяжелым течением заболевания и во всем мире привела к существенному увеличению числа пневмоний, потребности госпитализации в РАО, необходимости проведения инвазивной ИВЛ и, соответственно, к росту частоты неблагоприятных исходов [14–17].
При углубленном анализе случаев характеристик МС от COVID-19 установлено, что средний возраст пациенток был 32,3 (21; 39) года, средний срок беременности составил 30±1,46 недели; во всех случаях женщины не были вакцинированы от COVID-19. Следует отметить, что в целом беременные ДФО проявляли низкую приверженность к вакцинации от НКИ: доля вакцинированных матерей в 2021 г. составила 6,4% [18]. Наибольший риск МС был ассоциирован с поздней госпитализацией от момента появления симптомов заболевания (5,3±1,2 дня против 3,5±1,1 дней в группе near miss, р=0,048), что в совокупности с неблагоприятным коморбидным фоном (ожирением (ОШ=80,3; 95% ДИ 9,34–690,19); диабетом (ОШ=11,3; 95% ДИ 2,0–63,27); хронической артериальной гипертензией (ОШ=17,2; 95% ДИ 1,80–163,62); заболеваниями органов дыхания (ОШ=12,2; 95% ДИ 1,19–123,96); анемией (ОШ=4,5; 95% ДИ 1,28–16,02)) привело к более выраженным изменениям в легких. Так, наличие поражения легких 3–4 степени по компьютерной томографии при поступлении 9-кратно увеличивало риск летального исхода (ОШ=9,1; 95% ДИ 3,03–27,14). Поздняя госпитализация являлась фактором риска МС еще и потому, что сопровождалась поздним началом антикоагулянтной и глюкокортикоидной терапии, зачастую исключала возможность применения генно-инженерных препаратов [19]. Факторами риска неблагоприятных материнских исходов являлись перетранспортировка пациенток, лечение в стационарах инфекционного профиля с отсутствием возможности экстренного родоразрешения.
В 2021 г. в сравнении с 2020 г. доля акушерских причин МС статистически значимо не изменилась: 20,5% (8/39) против 25,0% (5/20), χ2=0,004; р=0,951. Однако следует отметить факт, что среди женщин в 1,5 раза возросла доля жительниц села: 43,6% (17/39) против 30% (6/20), χ2=0,535; р=0,465, а в структуре причин присутствовали акушерские кровотечения и акушерский сепсис (по 5,1%), аборт, начатый вне лечебного учреждения, внематочная беременность, преэклампсия и эмболия амниотической жидкостью (по 2,6%), смерть от которых в половине случаев произошла в учреждениях 1 уровня (37,5%, 3/8) или на дому (12,5%, 1/8). Приведенные данные свидетельствуют о том, что в ДФО в 2021 г. имелись нарушения в системе маршрутизации и эвакуации беременных высокой степени акушерского риска, не имеющих НКИ.
В третий год пандемии COVID-19 МС снизилась в 1,95 раза относительно предыдущего года (2021 г. – 45,3; 2022 г. – 23,2 на 100 тыс. живорожденных), однако не достигла показателя доэпидемического периода (2019 г. – 18,9‰). В структуре причин МС в ДФО в 2022 г. по-прежнему лидировали ЭГЗ, доля которых статистически значимо не отличалась от показателя 2021 г.: 68,4% (13/19) против 66,6% (26/39), χ2=0,027; р=0,870. Следует особо отметить, что в 2022 г. в сравнении с 2021 г. удельный вес случаев МС от НКИ значительно снизился, составив 15,7% (3/19) против 66,6% (26/39), χ2=11,3; р<0,001. Данный факт объясняется тем, что в 2022 г. в популяции ДФО доминировал штамм омикрон, который характеризовался высокой контагиозностью и трансформацией заболевания в сторону более благоприятного течения: в клинической картине преобладали симптомы, сходные с сезонными ОРВИ, произошло существенное снижение числа пневмоний и практически отсутствовали летальные исходы [7, 20].
Негативной тенденцией 2022 г. в ДФО является увеличение числа случаев МС от неинфекционных ЭГЗ. Так, в структуре МС зарегистрированы острое нарушение мозгового кровообращения (включая повторный геморрагический инсульт) (10,5%, 2/19); тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы:
1) ревматическая болезнь сердца. Приобретенный порок сердца – митрального, аортального, трикуспидального клапанов. Оперированное сердце: протезирование митрального клапана ксеноаортальным биологическим протезом Edwards № 27, пластика трикуспидального клапана по Де-Вега от 2008 г. Репротезирование митрального клапана механическим протезом МедИнж №25, протезирование аортального клапана механическим протезом МедИнж № 19 от 13.11.2019 г., осложнившееся тромбозом протезов клапанов, острой сердечной недостаточностью, отеком легких;
2) врожденный порок сердца: недостаточность митрального клапана 3 ст. с эксцентрической гипертрофией миокарда с дилатацией сердечных полостей, осложненный отеком легких (10,5%; 2/19); массивная ТЭЛА (10,5%; 2/19); вторичный бактериальный менингит без выявленного источника, тяжелой степени тяжести (5,3%; 1/19); хирургический сепсис на фоне рецидива диафрагмальной грыжи (5,3%; 1/19); синдром Марфана с расслоением аневризмы аорты (5,3%; 1/19); декомпенсированная системная красная волчанка с полиорганными поражениями (5,3%; 1/19). Все беременные и родильницы, погибшие от ЭГЗ, не были обследованы перед беременностью, у них отсутствовала прегравидарная подготовка, имело место позднее обращение за медицинской помощью, а в ряде случаев – недооценка тяжести и клинической симптоматики на уровне первичной медико-санитарной помощи и смежными специалистами.
В структуре материнских потерь третьего года пандемии акушерские причины составили 26,4% (5/19), что не имело статистически значимых отличий от 2020 г. (20,5%, 8/39) и 2021 г. (25,0%, 5/20) (χ2=0,3; р=0,861). Первое ранговое место заняли акушерские кровотечения (10,5%, 2/19), с равной частотой зарегистрированы тяжелая преэклампсия, акушерский сепсис и острая жировая дистрофия печени (по 5,3%, по 1/19). Отметим, что случаи материнских потерь от акушерских кровотечений произошли на 2 уровне, от акушерского сепсиса – на 1 уровне, что составило 75% управляемых причин МС (3/4).
Таким образом, пандемия COVID-19 привела к увеличению показателей и изменению структуры МС в сравнении с доэпидемическим периодом. С одной стороны, в структуре причин МС возросла доля НКИ, а с другой – увеличилось число материнских потерь от управляемых акушерских причин на 1–2 уровнях оказания медицинской помощи и среди жительниц села. Данные факты свидетельствуют о возникших организационных проблемах – нарушении маршрутизации и эвакуации беременных группы риска без НКИ, которые в ряде субъектов были обусловлены перепрофилированием акушерских стационаров 2 и 3 уровня в инфекционные моностационары; дефицитом медицинских кадров (переквалификация, заболеваемость), оказывающих помощь беременным и роженицам, стихийными бедствиями (масштабные наводнения и пожары в 2021–2022 гг. во многих субъектах ДФО).
Высокая заболеваемость и смертность беременных от COVID-19 во многом обусловлена, во-первых, отсутствием прегравидарной подготовки и отсутствием коррекции преморбидных состояний, которые повышают риск тяжелого течения и неблагоприятных исходов НКИ (ожирение, гипертензия, диабет, железодефицитные состояния); во-вторых, низким уровнем ответственности матерей за собственное здоровье (несоблюдение профилактических мер, отказ от вакцинации, позднее обращение за медицинской помощью) [17–20].
Рост в период пандемии 2020–2022 гг. числа случаев МС от неинфекционных ЭГЗ является следствием ненадлежащего проведения диспансеризации и прегравидарной подготовки пациенток с соматической патологией, отсутствием высококвалифицированного консультирования смежными профильными специалистами (кардиологом, неврологом, ревматологом и др.). В результате своевременная диагностика и коррекция нарушений не проводились, не определялись и не согласовывались сроки безопасной фертильности, пациентка и ее родственники оказывались не информированными о рисках, связанных с наступлением и вынашиванием беременности.
В целом пандемия COVID-19 оказала существенное влияние на показатели и структуру МС в ДФО, что обусловлено не только увеличением числа случаев материнских потерь непосредственно от НКИ, но и ростом показателей смертности от неинфекционных заболеваний и управляемых акушерских причин. С целью снижения частоты угрожающих жизни состояний и неблагоприятных материнских исходов необходимо обеспечить полноценное диспансерное наблюдение и прегравидарную подготовку, оптимизировать схемы маршрутизации пациенток высокого риска во время беременности, родов и послеродового периода. Учитывая региональные климатогеографические (большие расстояния, труднодоступные территории, высокая частота тайфунов, снежных заносов, наводнений, пожаров) и демографические (низкая плотность населения) особенности ДФО, следует шире использовать систему дистанционного мониторинга со стратификацией риска в динамике беременности; развивать межрегиональное взаимодействие для эвакуации пациентов с целью родоразрешения и/или лечения в перинатальных центрах или многопрофильных стационарах соответствующего уровня и профиля.
Заключение
Выявленне динамика и структура МС в ДФО требуют принятия управленческих решений, направленных на усовершенствование действующей системы диспансеризации пациенток фертильного возраста, постоянный аудит маршрутизации беременных группы риска и угрожаемых по развитию критических акушерских состояний.
