Миома матки представляет серьезную проблему для здоровья женщин, являясь одним из наиболее распространенных показаний к гистерэктомии. В последнее время подавляющее большинство пациенток склоняются к сохранению матки, даже тогда, когда у них нет репродуктивных планов. В конце ХХ в. начала бурно развиваться минимально инвазивная хирургия [1], появилась необходимость в устройстве, облегчающем эвакуацию операционного материала из брюшной полости. В 1977 г. K. Semm предложил использовать ручной механический морцеллятор [2], а электрический морцеллятор был представлен в 1993 г. [3] с последующим одобрением в 1995 г. Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Благодаря расширению возможностей минимально инвазивной хирургии, новое тысячелетие ознаменовалось широким распространением лапароскопической миомэктомии, которая имеет ряд таких преимуществ перед лапаротомией, как непродолжительное пребывание в стационаре и минимальная травматизация передней брюшной стенки с хорошими косметическими результатами. Широкое распространение данного хирургического вмешательства при больших и гигантских размерах опухоли стало причиной участившихся случаев конверсии (перехода к лапаротомии), а также появления сообщений о возникновении в брюшной полости паразитарных миом с неопределенным злокачественным потенциалом [4]. Еще в 1996 г. J.B. Dubuisson и C. Chapron показали, что лапароскопическая миомэктомия является надежной хирургической техникой, но ее следует выполнять только в том случае, если диаметр миоматозных узлов не превышает 8 см, а лапароскопическое удаление более двух узлов миомы нежелательно [5]. Имеются как противники, так и сторонники расширения показаний для лапароскопических миомэктомий больших и множественных узлов [6].
В 2014 г. после распространившихся случаев обнаружения паразитарных образований в брюшной полости метод незащищенной морцелляции и эвакуации частей опухоли из брюшной полости был подвергнут критике службой FDA. Было сделано предположение, что паразитарные опухоли являются ятрогенным осложнением лапароскопических операций, практикующих интраоперационную морцелляцию тканей. В первом предупреждении о безопасности, выпущенном в апреле 2014 г., эксперты FDA призвали к хирургической настороженности ввиду повышения риска возможного распространения злокачественного поражения и ухудшения клинических исходов [7]. После этого сообщения использование морцелляции в США уменьшилось, а в 2016 г. FDA был одобрен первый защитный пакет для морцелляции, однако риск утечки субстрата из пакета все еще существовал и во многом зависел от материала, из которого изготовлен пакет, а также давления в пакете, которое создает морцеллятор в процессе работы [8]. Помимо сказанного выше, гистологическая оценка морцеллированных тканей сложна [9], и существует вероятность того, что мелкие фрагменты злокачественной опухоли могут быть не идентифицированы морфологами. В обзоре [10] авторы пришли к выводу, что в настоящее время все еще не существует доступного метода экстракции операционного материала, который полностью устранял бы риск клеточной диссеминации. Следует отметить, что степень измельчения удаленных тканей разнится в зависимости от применяемой техники, а размеры фрагментов могут варьировать от микрочастиц до нескольких сантиметров. При использовании механического морцеллятора кусочки тканей видны «невооруженным глазом» и легко обнаруживаются при ревизии брюшной полости. Электрический морцеллятор обладает значительно большей скоростью вращения и высокой степенью измельчения вплоть до микрочастиц. Считается, что именно микрофрагменты опухоли, оставшиеся незамеченными в полости малого таза и (или) в брюшной полости, дают начало паразитарным образованиям и в подавляющем большинстве случаев обнаруживаются у пациенток, перенесших лапароскопическую миомэктомию или гистерэктомию в связи с миомой матки больших размеров. Эти ятрогенные поражения могут располагаться на любом органе брюшной полости, на висцеральной, париетальной брюшине и в области послеоперационных рубцов передней брюшной стенки [11]. G. Cuccinela et al. отметили, что с наибольшей вероятностью паразитарные опухоли обнаруживаются в полости малого таза, и их количество варьирует в зависимости от типа морцелляции. В случае механического измельчения обычно указывается одно поражение. В случаях, когда использовался электрический морцеллятор, их может быть много [12].
В одном из исследований было обнаружено, что изолированное прикрепление, питание и рост фрагментов миоматозных узлов, оставленных в результате интраоперационной морцелляции, возникают на фоне предрасполагающих факторов – хронического воспаления брюшины малого таза (хронический пельвиоперитонит) и брюшной полости (хронический перитонит). Как правило, определяются два вида паразитарных опухолей: ятрогенная паразитарная миома (iatrogenic parasitic myoma – IPM) [13] и ятрогенная аденомиома (iatrogenic adenomyoma – IA) [14], которая встречается чаще. Морфологически и по активности роста IPM и IA различаются. IPM представляет собой образование солидной структуры, состоящее из гладкомышечной ткани. IA состоит из участков гиперплазированной гладкомышечной ткани и эндометрия с элементами субэндометриальной зоны миометрия (так называемая переходная зона, расположенная между эндометрием и миометрием, – junсtional zone) [15]. Таким образом, IA содержит морфологические компоненты слизистой и мышечной оболочек матки, что было показано в серии исследований, проведенных группой ученых во главе с О. Donnez [16]. Аденомиомы продемонстрировали более выраженный и активный рост и сочетались с формированием ятрогенного аденомиоза. Основываясь на эксперименте на мышах, была создана искусственная модель хирургического вмешательства и воспалительной реакции в результате механического повреждения брюшины, наложения швов и коагуляции [17]. Введение провоспалительных цитокинов стимулировало рост клеток эндометрия человека в брюшине мыши. Существует предположение, что в образовании опухоли участвуют стромальные клетки миомы, такие как фибробласты, в комплексе с эндотелиальными клетками микроциркуляторного русла образуя автономную микрососудистую сеть и строму опухоли-паразита [18]. Группа китайских ученых обнаружили в имплантированных участках миомы более выраженный ангиогенез и пролиферацию клеток по сравнению с первичными миомами, что, по их мнению, является одним из звеньев патогенеза ятрогенных миом [19]. С.В. Савельевым и соавт. изучалась роль белков соединительной ткани в патогенезе миомы матки. Иммуногистохимический анализ показал, что коллаген IV типа в большом количестве экспрессируется на тех участках, где стенки артериол или капилляров контактируют с гладкомышечными клетками, и этот контакт способствует активной пролиферации и атипичной дифференцировке миоцитов, что и приводит к возникновению миоматозных узлов. Данный механизм может быть рассмотрен как одна из причин формирования автономных паразитарных опухолей [20]. В литературе описаны случаи имплантации в брюшину малого таза ткани селезенки у пациентки, перенесшей ее разрыв в результате дорожно-транспортного происшествия в детском возрасте [21].
В большинстве наблюдений пациентки с IPM и IA предъявляли жалобы на дискомфорт при мочеиспускании, дефекации, боль в животе, пояснице, усталость, диспареунию. Наличие жалоб не имело связи с размерами образований. Группа авторов во главе с J.F. Van der Meulen сообщили, что у 21,7% пациентов отсутствовали какие-либо симптомы заболевания как при паразитарной миоме, так и при аденомиоме. Бессимптомные случаи были описаны при опухолях диаметром 8 см и более [22], а паразитарная миома диаметром 1,5 см была причиной выраженного болевого симптома [23]. Чаще всего болевые ощущения отмечаются у пациенток с поражением брюшины малого таза [14]. Мировое сообщество врачей едино во мнении, что даже при отсутствии симптомов эту опухоль, зачастую имеющую потенциал злокачественного роста, надо удалять, поскольку риск злокачественной трансформации и генетических аномалий в ней выше, чем при миоме матки [24].
Группой исследователей из США было показано, что миомы диаметром более 6,5 см имели большее количество аномальных кариотипов, чем миомы диаметром менее 6,5 см (75% против 34%) и, следовательно, большую митотическую активность и потенциал роста, а предоперационный скрининг показал превышение нормативных значений СА-125 в периферической крови у таких пациенток в 90% наблюдений [25, 26]. Паразитарные опухоли идентифицируются с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), а также с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием. В литературе имеются крайне скудные данные об этиологии, патогенезе, прогнозе и лечении паразитарных опухолей, что диктует необходимость дальнейшего изучения данного заболевания [27–29].
Описание
В январе 2019 г. пациентка Ю., 38 лет, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ с жалобами на увеличение живота в объеме, боли в его нижних отделах. Диагноз: множественная миома матки больших размеров с болевым симптомом и признаками нарушения кровообращения в узле. Рубцы на матке после лапароскопической миомэктомии в 2011 г. и кесарева сечения в 2014 г. Хронический слипчивый пельвиоперитонит. При клинико-лабораторном обследовании каких-либо значимых отклонений не выявлено. Имелось повышение онкомаркера СА-125 – 180 Ед/мл (норма менее 35 Ед/мл). При осмотре: рост 162 см, вес 67 кг. Менструации с 13 лет, регулярные. В 2000 г. была произведена аппендэктомия без осложнений. Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, на момент госпитализации состояние ремиссии. Миома матки выявлена в 2005 г. В январе 2011 г, в возрасте 30 лет обратилась к гинекологу с жалобами на отсутствие беременности в течение 6 лет, диагностировано: миома матки больших размеров. Синдром поликистозных яичников. Гидросальпинкс справа. Бесплодие I. Произведена лапароскопическая операция: сальпингоовариолизис. Миомэктомия. Пластика правой маточной трубы по Бруа. Каутеризация обоих яичников. Гистероскопия. Выскабливание полости матки. Во время лапароскопии обнаружено: матка розового цвета, в ретрофлексии, увеличена в размерах за счет интерстициального миоматозного узла с центростремительным ростом диаметром 75 мм мягкой консистенции, исходившего из дна матки ближе к правому трубному углу. Правая маточная труба извита, расширена, запаяна в ампулярном отделе с формированием гидросальпинкса, содержимое трубы прозрачное. Левая маточная труба без патологических изменений. Оба яичника с плотной капсулой, множественными мелкими кистами. Яичники рыхлыми сращениями фиксированы к брюшине малого таза и широкой связке матки. Ход операции: сальпингоовариолизис – разделение сращений с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений в полости малого таза, каутеризация обоих яичников. Над верхним полюсом миоматозного узла произведен продольный разрез длиной 60 мм, узел удален без вскрытия полости матки. Целостность стенки матки восстановлена отдельными викриловыми швами. Хромогидротубация – левая маточная труба свободно заполнялась контрастным веществом, проходима на всем протяжении. Проходимость правой маточной трубы восстановлена после пластики фимбриального отдела по Бруа. Миоматозный узел после предварительной морцелляции удален через переднюю брюшную стенку. Кровопотеря во время операции – 150 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании – клеточная лейомиома. В 2013 г. наступила спонтанная беременность, которая протекала без осложнений. В 2014 г.у произошли срочные оперативные роды – кесарево сечение без осложнений, извлечена живая доношенная девочка массой 3350 г, ростом 51 см. Интраоперационно при ревизии органов малого таза каких-либо патологических образований не обнаружено, осмотрено тело матки: в дне в области правого трубного угла имелся рубец после лапароскопической миомэктомии звездчатой формы 40×50 мм с втяжением 15 мм, миоматозных узлов не было. В декабре 2018 г. появились жалобы на боли в нижних отделах живота. Пациентка обратилась в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ, при гинекологическом осмотре обнаружена миома матки больших размеров. Произведено УЗИ органов малого таза: тело матки в положении anteflexio, контуры неровные, четкие, размеры матки 78×65×68 мм. Структура миометрия неоднородная, полость матки без особенностей. По передней стенке матки в нижней трети определялся рубец после кесарева сечения – гетерогенный, толщиной 6 мм. По передней стенке матки в средней и верхней трети справа определялся интерстициальный миоматозный узел размерами 62×41×59 мм, неоднородной структуры, расположенный от полости матки на 3 мм. По передней стенке матки слева определялся субсерозный миоматозный узел, размерами 23×20×20 см, неоднородной структуры, от полости матки 3 мм. Кпереди от матки в проекции дна определялось образование солидно-кистозной, жидкостной структуры, размерами 61×33×58 мм, содержимое анэхогенное, с периферическим ободком гомогенной ткани (по типу кисты с плотными стенками, напоминающими миометрий). Убедительно оценить связь образования с маткой не удалось, вероятнее, прилежало к матке или исходило из нее. Выше и кзади межкишечно определялось округлое образование 140×120×130 мм, гомогенной солидной структуры, напоминавшее миомную ткань, кровоток при цветовом допплеровском картировании скудный, органную принадлежность оценить не представлялось возможным. Образование не связано с маткой. Заключение: множественная миома матки. Рубец на матке после кесарева сечения. Образования малого таза (морцелломы?). После предоперационной подготовки произведено хирургическое вмешательство: повторная (II) лапаротомия по Пфанненштилю. Разделение обширных сращений в брюшной полости и в полости малого таза. Удаление объемного образования (морцелломы) брюшной полости. Миомэктомия без вскрытия полости матки. Удаление солидных образований (морцеллом) париетальной брюшины и круглых маточных связок. Во время операции обнаружено: в полости малого таза имелись обширные сращения – разделены острым путем. В рану предлежало образование диаметром 140 мм плотной структуры, которое на протяжении 40 мм было интимно фиксировано к брыжейке сигмовидной кишки и хорошо кровоснабжалось. Тело матки мягкой консистенции увеличено до 15 недель беременности за счет конгломерата миоматозных узлов диаметром 80 мм, располагавшегося интерстициально и исходившего из передней стенки матки ближе к дну, с признаками нарушения кровообращения в нем. На задней стенке матки имелись два субсерозных миоматозных узла диаметром 20 мм и 30 мм. По задней стенке матки располагался рубец после лапароскопической миомэктомии без ниш и деформаций. Мочевой пузырь вместе с пузырно-маточной складкой припаян к передней стенке матки (рубец после кесарева сечения не визуализировался – прикрыт дупликатурой пузырно-маточной складки). В правой подвздошной области на париетальной брюшине имелось образование диаметром 60 мм, с солидным компонентом диаметром 30 мм и жидкостным компонентом диаметром 35 мм, не связанное с органами брюшной полости и полости малого таза. На правой круглой маточной связке определялось образование диаметром 80 мм, с жидкостным компонентом диаметром 50 мм и солидным компонентом диаметром 30 мм. На левой круглой связке матки – солидное образование диаметром 25 мм. Придатки с обеих сторон без видимой патологии. Ход операции: мобилизовано образование, исходившее из брыжейки сигмовидной кишки, на его основание наложены зажимы, образование удалено острым путем, отдельными викриловыми швами произведен гемостаз сосудов брыжейки сигмовидной кишки. Острым путем без вскрытия полости матки удалены описанные выше миоматозные узлы передней и задней стенок матки, их ложа зашиты отдельными викриловыми швами в два ряда: мышечные и серозно-мышечные. Острым путем удалены описанные выше солидные образования брюшины малого таза и круглых маточных связок, их ложа зашиты отдельными викриловыми швами. При ревизии органов брюшной полости и полости малого таза патологических образований не обнаружено. Произведена тщательная санация физиологическим раствором и активное дренирование полости малого таза. Кровопотеря 150 мл. При гистологическом исследовании опухолевые узлы, удаленные из передней стенки тела матки (диаметром 23 и 70 мм), и узел диаметром 140 мм, исходивший из брыжейки сигмовидной кишки, имели строение гладкомышечной опухоли (рисунок, а) с позитивной иммуногистохимической реакцией с антителами к десмину и гладкомышечному актину; реакция с антителами к CD10, CD117, кальретинином, р53 и р16 была отрицательной. Позитивная ядерная реакция с маркером пролиферации Ki67 определялась в немногочисленных опухолевых клетках (рисунок, в). В срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, число митозов в 10 полях зрения при большом увеличении составило 2–5. В клетках опухоли определялась экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона (рисунок, д). Учитывая особенности опухолевой ткани, данные узлы были отнесены к гладкомышечным опухолям с неясным злокачественным потенциалом (STUMP) [27]. Субсерозные узлы из задней стенки матки, образования париетальной брюшины и круглых маточных связок в структурном отношении представляли собой аденомиомы (рисунок, б), результаты иммуногистохимического исследования стромального компонента соответствовали описанным выше результатам исследования опухолевых узлов, за исключением наличия очаговой позитивной реакции с р16. Эпителиальный компонент железистых структур эндометриального типа: позитивная иммуногистохимическая реакция с цитокератином 7, эпителиальным мембранным антигеном, рецептором эстрогенов и прогестерона, очаговая позитивная реакция с p16 и отрицательная реакция с р53, единичные Ki67-позитивные клетки (рисунок, г, е).
Заключительный диагноз: спаечный процесс в полости малого таза и брюшной полости IV степени распространения. Морцелломы брюшной полости и полости малого таза больших размеров. Множественная миома больших размеров с нарушением кровообращения. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана из стационара через 6 дней после хирургического вмешательства. При контрольном осмотре гинеколога через 6 месяцев жалоб нет, рецидива заболевания нет.
Заключение
Представленное наблюдение демонстрирует типичную картину развития паразитарной миомы через несколько лет после морцелляции во время лапароскопической миомэктомии с характерными гистологическими особенностями и типичными клиническими проявлениями. УЗИ является доступным и высокоинформативным методом диагностики при данном заболевании. Далеко не во всех наблюдениях использование открытой морцелляции может быть причиной возникновения ятрогенных паразитарных миом или аденомиом. Хроническое воспаление брюшины, нарушение иммунного статуса, морфологические особенности удаленной опухоли могут быть предрасполагающими факторами для развития паразитарных миом. Любая операция, связанная с измельчением макропрепарата в зоне хирургического вмешательства, должна завершаться «промыванием» (санированием) зоны оперативного вмешательства и прилежащих пространств. Возникновение опухолей-паразитов свидетельствует об особенностях гомеостаза, создающих благоприятные условия для адгезии, имплантации и пролиферации ткани, не имеющей собственных сосудов и не связанной с другими органами, что диктует необходимость дальнейших углубленных молекулярно-генетических и морфологических исследований. Определение ключевых механизмов развития данной нозологии откроет новые возможности этиопатогенетической борьбы с ними.
