Общие принципы
В отличие от гриппа и других респираторных заболеваний, данные подтверждения вирусного инфицирования COVID-19 основаны на ограниченном числе подтвержденных случаев. Беременные женщины, по-видимому, не подвержены повышенному риску именно тяжелого течения заболевания. Однако, учитывая отсутствие данных и клинического опыта работы, в том числе и с другими коронавирусами, такими как SARS-CoV и MERS-CoV, тщательность и осторожность в оценке и лечении беременных женщин являются оправданными.
Акушерская тактика определяется несколькими основными аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с воздействием вирусной инфекции, так и эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона или плаценты до 12–14 недель или амниоцентез с 16 недель гестации для выявления хромосомных аномалий плода [1].
Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжены с увеличением показателя материнской смертности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения [2]. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения [3].
В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20–23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель – для спасения жизни матери и плода.
В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под тщательным контролем состояния матери и плода.
Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при отсутствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям.
Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности необходимо ограничить потуги. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или акушерские щипцы.
Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также в случае непредотвратимости/неизбежности летального исхода матери с целью попытки сохранения жизни плода [4].
Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствие признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности – тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ [5].
Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения.
Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально.
Клиническими критериями выписки из стационара беременных и родильниц являются:
- нормальная температура тела в течение 3 дней;
- отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
- восстановление нарушенных лабораторных показателей;
- отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).
Выписка из стационара проводится после двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с интервалом не менее 1 дня.
Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии [6].
Акушерский план ведения пациенток с COVID-19 или подозрением на него
Сотрудники медицинских учреждений, которых определила администрация стационара, должны проверять пациентов и посетителей в приемном отделении в соответствии с последними рекомендациями. Необходимо выявлять пациенток, имеющих любой из следующих симптомов: кашель, гипертермия (температура тела более 38,0°C), одышка.
Обязательный сбор эпидемиологического анамнеза:
- посещение других стран, городов за последние 14 дней;
- контакт с пациентами, которым был подтвержден COVID-19 за последние 14 дней.
При подтверждении одного из вышеперечисленных признаков медицинский работник немедленно должен обработать руки, надеть перчатки и защитную маску и сообщить эпидемиологу [7].
Пациентки с положительным скринингом COVID-19 и акушерскими жалобами должны поступать в родильные дома, имеющие оснащения средствами индивидуальной защиты (СИЗ). Акушерские жалобы включают: более 2 болезненных сокращений матки за 10 минут, маточное кровотечение, излитие околоплодных вод, снижение или прекращение шевеления плода (при этом срок беременности 22 недели и более) [8].
Беременные пациентки с любым сроком гестации и симптомами, похожими на грипп, респираторные расстройства, не имеющие при этом акушерских жалоб, должны распределяться в стационары экстренной медицинской помощи. Консультация акушера-гинеколога должна быть осуществлена дополнительно [9].
Осмотр беременной пациентки должен быть осуществлен лечащим врачом в присутствии заведующего отделением.
Ультразвуковые датчики должны быть обработаны антисептическим раствором в соответствии с инструкциями производителя как перед, так и после исследования.
Меры предосторожности для пациентов с положительным результатом скрининга COVID-19 и акушерскими жалобами
Подготовить изолированное помещение для осмотра пациентки.
Убрать ненужное оборудование, мебель, тележки, родовые шары, зеркала и т. д.
Убрать стандартные мешки для мусора.
Убедиться, что имеется адекватное количество СИЗ.
Все соответствующие СИЗ должны быть размещены за пределами помещения в специально отведенных местах.
СИЗ – маска, хирургический колпак, очки, стерильные перчатки, одноразовое стерильное белье.
При входе в помещение, где находится пациентка, медицинские работники должны заранее надеть все СИЗ.
При выходе из помещения, где находится пациентка с положительным скринингом COVID-19, медицинский работник должен снять колпак, защитные перчатки и стерильное белье. Маска должна быть утилизирована, затем выполнена обработка рук.
Должен вестись журнал с данными о медицинском персонале, контактирующем с пациенткой.
Ограничить количество медицинских работников, контактирующих с пациенткой.
Необходимо оснащение помещения HEPA воздушным фильтром (High Efficiency Particle Absorbption – cогласно ГОСТ Р ЕН 1822-1-2010, к фильтрам абсолютной очистки относят фильтры высокой эффективности – EPA и HEPA (классы Е10, Е11, Е12, Н13, Н14) и фильтры сверхвысокой эффективности – ULPA (классы U15, U16, U17)).
Диагностика
Провести дифференциальную диагностику с острыми респираторными заболеваниями.
ПЦР-исследование на COVID-19, общий анализ мочи.
Не отправлять образцы анализов через систему пневматических трубок.
Выполнить рентгенографию органов грудной клетки пациенткам с повышенной температурой, жалобами на одышку, кашель, а также при наличии этих симптомов и положительного ПЦР-исследования на COVID-19.
Обследовать пациентку на наличие сепсиса.
Роды [1]
Роды через естественные родовые пути должны проходить в подготовленном помещении с отрицательным давлением (методика изолирования помещения, при которой вентиляция сделана таким образом, чтобы воздух мог поступать в изолированное помещение, но не выходить из него, поскольку воздух снаружи будет поступать из областей с более высоким давлением в область с более низким давлением и тем самым предотвратит попадание загрязненного воздуха в соседние помещения) [10].
Пациенткам, которым показано выполнение кесарева сечения, требуется дополнительная подготовка:
- надеть одноразовый стерильный медицинский колпак в дополнение к маске;
- дополнительная обработка операционного поля специальными растворами;
- ЭКГ-мониторирование;
- согласие на оперативное лечение (кесарево сечение), анестезию, переливание крови;
- рекомендована эпидуральная анестезия, чтобы свести к минимуму аэрозольные процедуры, интубацию и т.д.;
- ограничить число присутствующих медицинских работников;
- непрерывное мониторирование состояния плода;
- непрерывная пульсоксиметрия;
- избегать подачи кислорода через носовые канюли, без рециркуляции для внутриутробной реанимации;
- генеральная уборка помещения после перевода пациента в другое отделение.
Анестезия
Диагноз COVID-19 не считается противопоказанием для эпидуральной анестезии. Учитывая длительное нахождение анестезиолога на близких расстояниях во время процедур, все анестезиологические манипуляции должны проводиться врачом-анестезиологом с использованием основных мер предосторожности в соответствующих СИЗ [11].
Выполнение эпидуральной анестезии:
- должно проводиться в условиях операционной, где планируется кесарево сечение;
- необходимо наличие двух пар перчаток при выполнении любых анестезиологических процедур;
- на пациентке должна быть надета маска.
Выполнение общей анестезии:
- должны быть в наличии все средства индивидуальной защиты;
- поверх верхней части туловища и головы пациента для уменьшения аэрозолизации требуется установить пластиковую завесу;
- предварительная оксигенация должна происходить с помощью HEPA-фильтра на стороне пациента;
- экстубация в равной степени, если не больше, с точки зрения распространения вируса, опаснее интубации, поэтому следует минимизировать количество медицинского персонала, находящегося рядом с пациентом во время экстубации и использовать все меры предосторожности, перечисленные выше;
- нестероидные противовоспалительные средства можно безопасно использовать у пациенток без симптомов;
- противорвотные средства должны применяться для предотвращения рвоты у пациенток, которым было выполнено кесарево сечение. Тем не менее, из-за потенциального риска в условиях COVID-инфекции, следует избегать использования дексаметазона для профилактики послеоперационной рвоты у пациенток с подозрением или наличием COVID [12];
- надевание/снятие СИЗ требует времени, поэтому следует избегать аварийных ситуаций, заранее предвидя потребности в СИЗ, и поддерживать связь между всеми медицинскими работниками. СИЗ необходимы для всего медицинского персонала, участвующего в операции кесарева сечения [13].
Тяжелобольные беременные с COVID-19
Отделение интенсивной терапии и реанимации, в которое поступает пациентка с COVID-19 в тяжелом состоянии с беременностью более 22 недель, должно быть полностью подготовлено.
До входа в помещение персоналу требуется обрабатывать руки антисептическими растворами.
СИЗ должны быть надеты до входа в палату интенсивной терапии.
В случае длительного нахождения рядом с пациенткой требуется наличие респиратора.
Все медицинские хирургические инструменты, необходимые для оперативного лечения, в том числе шовный материал, должны находиться за пределами помещения.
В случае необходимости проведения кесарева сечения пациентку следует переложить на каталку, убрать лишние одеяла и подушки.
Далее следует выполнить интубацию согласно описанным выше рекомендациям к выполнению анестезии.
Новорожденный должен быть доставлен в помещение с отрицательным давлением в условиях интенсивной терапии [14].
Исследование плаценты
Плацента после родов у пациентки с подтвержденным COVID-19 или подозрением на него должна быть направлена на исследование возможной патологии.
В дополнение к обычному направлению, диагноз COVID-19 должен быть четко написан на контейнере.
Плацента подозреваемого или подтвержденного пациента с COVID-19 не должна выдаваться для захоронения, консервации или других целей [15].
Новорожденный
Риски и преимущества временного разлучения матери с младенцем должны обсуждаться медицинскими работниками во всех подтвержденных и подозреваемых случаях COVID-19 [1].
В случае подтверждения у матери COVID-19.
Рекомендуется изолировать пациентку и ребенка друг от друга, чтобы предотвратить распространение активной инфекции на новорожденного.
Если пациентка отказывается от расставания с новорожденным, следует провести консилиум и собрать комиссию этического комитета.
Новорожденный должен быть помещен в палату с отрицательным давлением воздуха в отделении интенсивной терапии.
Новорожденный должен быть проверен на COVID-19.
Если результат на наличие COVID-19 положительный и младенцу необходима респираторная поддержка, врачи отделения интенсивной терапии должны координировать свои действия с врачами детской больницы для наиболее адекватного ухода и вероятного перевода.
Если результат на наличие COVID-19 отрицательный, то младенец должен быть выписан в стандартные сроки к отцу, в том случае, если у отца отрицательный анализ на COVID-19.
Лица, сопровождающие мать ребенка, в том числе муж, не должны быть допущены в отделение интенсивной терапии к новорожденному.
Матери может быть предоставлен видеодоступ к ребенку.
Новорожденного можно кормить сцеженным грудным молоком.
При отсутствии симптомов заболевания у матери с подтвержденным COVID-19 или подозрением на него.
Нахождение с новорожденным может произойти по запросу.
Можно рассмотреть возможность использования технических средств контроля, таких как занавес или барьер, для разделения младенца и матери.
Младенец должен быть на расстоянии более 1,5 м.
Мать должна провести гигиену рук, надеть перчатки и маску до прикосновения к младенцу или грудного вскармливания.
Маска должна оставаться на месте во время контакта с младенцем.
Если возможно, грудное молоко следует дать ребенку через здорового члену семьи или медицинского работника, как описано ниже [16].
Грудное вскармливание
В настоящее время нет доказательств того, что COVID-19 распространяется через грудное молоко. Для матери безопасно и целесообразно давать грудное молоко младенцу. Однако коронавирусы могут передаваться от зараженной матери к младенцу в процессе кормления. Рекомендуется, чтобы здоровый член семьи или медицинский работник давали сцеженное грудное молоко ребенку, чья мать имеет COVID-19-положительный результат. Если мать отказывается, она должна надеть маску и вымыть руки за 20 секунд до кормления грудью [17].
Сцеживание молока
Пациентке будет предоставлен индивидуальный и стерилизованный молокоотсос.
Медсестра проведет инструктаж пациентки о правилах соблюдения гигиены рук перед прикосновением к деталям насоса и перед каждым сеансом сцеживания.
Должен быть доступен отдельный стерилизатор для пациентов с COVID-19, для стерилизации деталей молокоотсоса.
Насос необходимо обрабатывать после каждого использования.
Детали насоса необходимо стерилизовать после каждого использования [18].
Обработка помещения
Необходимо обрабатывать палату, в которой находился подозреваемый пациент с COVID-19.
После установки фильтра HEPA помещение должно оставаться пустым в течение 1 ч для полной циркуляции воздуха.
Все пациенты, персонал и посетители будут проходить скрининг на COVID-19.
Пациентку с положительным COVID-19 или подозрением на него может кто-либо сопровождать (муж, родственник), при отсутствии симптомов заболевания. При этом сопровождающее пациентку лицо может быть рядом в условиях приемного отделения, но не должно быть допущено в отделение интенсивной терапии.
Если сопровождающее лицо покидает стационар/родильный дом, ему не будет разрешено вернуться в больницу/родильный дом.
У пациентов с симптомами COVID-19 посетителей быть не должно.
Этиотропное лечение COVID-19 у беременных, рожениц, родильниц [1]
Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Рекомбинантный интерферон бета-1b противопоказан к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания. Назначение препаратов лопинавир + ритонавир возможно в случае, если предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода: 400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира назначаются каждые 12 ч в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема эти препараты (400 мг лопинавира + 100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд в виде суспензии (5 мл) каждые 12 ч в течение 14 дней. Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания. При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.
Патогенетическое лечение у беременных, рожениц и родильниц [1]
Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который назначается по 500–1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).
Симптоматическое лечение у беременных, рожениц и родильниц [1]
Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде возможно применение муколитических средств (амброксол 2–3 мл с изотоническим раствором в соотношении 1:1 2–3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2–4 мл изотонического раствора 2 раза в день). Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол (2,5–5 мг в 5 мл изотонического раствора 2 раза в день). Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клинической картиной острого респираторного заболевания и/или с пневмонией [19]. Показаниями для перевода в ОРИТ при коронавирусной инфекции являются быстропрогрессирующая острая дыхательная недостаточность (ОДН) (частота дыхания (ЧД) >25 в 1 минуту, SpO2 <92%), а также другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA).
Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц [1]
При осложненных формах инфекции антибактериальная терапия должна быть назначена в течение первых 2–3 ч после госпитализации. Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.
При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:
- цефалоспорин III поколения ± макролид;
- защищенный аминопенициллин ± макролид;
- При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):
- цефалоспорин IV поколения ± макролид;
- карбапенемы;
- ванкомицин;
- линезолид.
К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды [20, 21].
Этот алгоритм (рис.) разработан авторами статьи, чтобы помочь практикующим врачам в быстрой оценке и лечении беременных с воздействием и/или с симптомами, соответствующими COVID-19.
Если вирусы гриппа все еще циркулируют в организме женщины, грипп может быть причиной симптомов респираторных расстройств, и врачам рекомендуется использовать алгоритм по лечению и профилактике гриппа.
Заключение
Сейчас проблема коронавирусной инфекции является главным вопросом и темой для обсуждения практически всех мировых держав. Стоит сказать, что в какой-то степени система здравоохранения оказалась не готова к такому росту числа заболевших и быстрому прогрессированию заболевания. Что особенно важно, отмечается высокая заболеваемость среди медицинского персонала стационаров и иных медицинских учреждений. В первую очередь это связано с тем, что мировое здравоохранение не имело возможности накопления клинического и практического опыта работы с коронавирусными инфекциями SARS-CoV и MERS-CoV. Мировой опыт по работе в условиях пандемии коронавирусной инфекции в акушерских стационарах был скомпонован в данной статье, также сформирован рекомендательный алгоритм по ведению пациенток с данной патологией. Авторы надеются, что рекомендации, которые описаны в данной статье, помогут руководителям медицинских организаций и практикующим врачам в такое важное для всего мира время.
