Клиническое бремя COVID-19 может распространяться далеко за пределы острого инфекционного периода. Долгосрочные последствия новой коронавирусной инфекции (НКВИ) оказывают существенное влияние на здоровье и качество жизни пострадавших людей, что представляет собой значимую проблему глобального здравоохранения. Поэтому в последнее время в фокусе внимания находятся вопросы коррекции долгосрочных последствий COVID-19.
В 2020 г. в Международный классификатор болезней (МКБ-10) была внесена новая нозология «Состояние после COVID-19 неуточненное» [1]. В начале 2021 г. в обновленных Клинических рекомендациях по лечению пациентов с COVID-19 появилась глава «Уход за пациентами с COVID-19 после острого заболевания» [2].
В настоящее время происходит активное изучение проблемы постковидного синдрома. Однако, данных о течении постковидного синдрома у беременных в доступной литературе представлено немного [3–5].
Цель исследования: изучить особенности течения постковидного синдрома у женщин, перенесших НКВИ в легкой и среднетяжелой форме в разные сроки беременности.
Материалы и методы
Одноцентровое проспективное обсервационное когортное исследование [6].
С целью оценки клинических проявлений постковидного синдрома был составлен онлайн-опросник, разработанный в приложении Google – Google Forms [7]. Анкета состояла из 40 вопросов открытого, закрытого, полузакрытого, оценочного, контрольного вида.
Исследование психоэмоционального состояния беременных проводилось с использованием теста Гамильтона (HRDS, 1960) [8]. Пациенткам предоставлялось достаточно времени для подробного ответа на вопрос, но при этом не позволялось отклоняться от темы вопроса. Интерпретация результатов проводилась по суммированию баллов первых 17 пунктов шкалы по следующей схеме: 0–7 – норма; 8–13 – легкое депрессивное расстройство; 14–18 – депрессивное расстройство средней степени тяжести; 19–22 – депрессивное расстройство тяжелой степени; более 23 – депрессивное расстройство крайне тяжелой степени.
Основная группа (n=200) – беременные, перенесшие НКВИ: средний срок беременности в момент заболевания – 24,4 (9,3) недели, средний срок беременности в момент исследования пациенток – 38,3 [37,0–40,2] недель.
Критерии включения в основную группу: беременные, перенесшие НКВИ легкой и среднетяжелой формы в сроках гестации от 6 и более недель; подписанное информированное согласие на участие в исследовании, клиническое выздоровление на момент исследования. Критерии невключения: острая фаза COVID-19.
Для оценки длительности симптомов постковидного синдрома у беременных основная группа была разделена на следующие подгруппы:
1-я подгруппа (n=22) – пациентки, перенесшие НКВИ в сроки 6–12,6 недель (I триместр). Средний срок беременности в момент инфицирования пациенток – 6,8 (4,0) недель, средний срок беременности в момент исследования пациенток – 38,1 [37,1–40,2] недель. Время, прошедшее между заболеванием НКВИ и проведением исследования – более 20 недель (в среднем – 31,3 (1,1) недель).
2-я подгруппа (n=76): пациентки, перенесшие НКВИ в сроки 13,0–27,6 недель (II триместр), средний срок гестации в момент НКВИ – 20,6 (4,3) недели, срок беременности в момент исследования пациенток – 38,2 [37,0–40,1] недель. Время, прошедшее между заболеванием НКВИ и проведением исследования – 13–20 недель (17,6 (1,1) недель).
3-я подгруппа (n=102): пациентки, перенесшие НКВИ в сроки 28 и более недель (III триместр), средний срок беременности в момент инфицирования пациенток – 31,5 (3,3) недель, срок беременности в момент исследования пациенток – 38,4 [37,2–40,0] недель. Время, прошедшее между заболеванием НКВИ и проведением исследования – 4–12 недель (6,9 (1,0) недель.
Группа сравнения представлена 99 пациентками в сроке доношенной беременности без указаний на острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ) в период беременности и в момент исследования. Расчет размера выборки группы сравнения произведен с помощью калькулятора мощности [9]. Срок беременности в момент исследования пациенток группы сравнения 38,2 [37,1–40,2] недель.
Исследование пациенток основной группы и группы сравнения проводилось в сроке доношенной беременности, по срокам беременности в момент исследования значимых отличий не найдено (p=0,1).
Статистический анализ
Статистический анализ данных производили с помощью программного обеспечения Microsoft Excel (2010), SPSS Statistics версия 22.0 (IBM Microsoft, США). Для сравнения трех независимых подгрупп по категориальным (качественным) признакам использовались четырехпольные таблицы, критерий χ2. Качественные данные представлены абсолютной частотой встречаемости признака (n) и процентами (%). Проверка гипотезы о нормальном распределении выборки осуществлялась с помощью критерия Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Процедура проверки равенства дисперсий выполнена по f-критерию в пакете SPSS Statistics версия 22.0, которая непосредственно включена в процедуру проверки гипотезы о различии средних. При нормальном распределении рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD) в формате M (SD). Относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) был рассчитан для оценки вероятности развития наступления определенного события у лиц основной группы, подвергшихся воздействию фактора риска, по отношению к группе сравнения. Оценка зависимости вариации результативного признака от вариации признака-фактора проведена с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (׀r׀≤0,25 – слабая корреляция; 0,25<׀r׀<0,75 – умеренная корреляция; ׀r׀ ≥0,75 – сильная корреляция. Статистическая значимость определялась на уровне значимости р<0,05. При сравнении более двух групп использована поправка Бонферрони, р<0,017.
Исследование одобрено этическим комитетом Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества (протокол №12 от 21.09.2020 г.). Основным ограничением этого исследования является возможность систематической ошибки отбора из-за одноцентрового характера исследования.
Результаты и обсуждение
Длительный COVID-19 – это мультисистемное заболевание [10–16]. На сегодняшний день предложено несколько гипотез его патогенеза: персистенция вируса SARS-CoV-2 в тканях [10], иммунная дисрегуляция [11], в том числе за счет молекулярной мимикрии [12], воздействие на микробиоту [13], включая виром [14], микроваскулярная свертываемость крови при эндотелиальной дисфункции [15] и дисфункциональная передача сигналов в нервной системе [16].
Длительное течение COVID-19 связано со всеми возрастами и тяжестью острой фазы заболевания, при этом самый высокий процент диагнозов приходится на возраст от 36 до 50 лет, а большинство длительных случаев COVID-19 приходится на не госпитализированных пациентов с легким острым заболеванием [17].
В нашем исследовании возраст пациенток основной группы в момент проведения исследования составил в среднем 30,8 (5,9) лет: в 1-й подгруппе 31,8 (4,0) лет, во 2-й подгруппе 31,3 (5,9) лет, в 3-й подгруппе 30,2 (6,5) лет. Возраст пациенток группы сравнения – 30,9 (6,8) лет.
Основная группа и группа сравнения в момент исследования сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезу (p>0,05), (табл. 1, 2).
Согласно опросу Управления национальной статистики (ONS) у 2 млн человек в Великобритании отмечен длительный COVID-19, из них 72% сообщили о длительном COVID-19 в течение 12 недель, 42% – 1 года и 19% – 2 лет [18]. В проспективном когортном исследовании 4182 случаев COVID-19 выявлено, что 13,3, 4,5 и 2,5% людей имели симптомы длительного COVID-19 в течение ≥ 28 дней, ≥ 8 недель и ≥ 12 недель соответственно [19].
Заболеваемость длительным COVID-19 оценивается в 10–30% негоспитализированных, 50–70% госпитализированных [20, 21] и 10–12% привитых случаев [22, 23]. Мы не нашли информацию в зарубежной литературе о частоте развития постковидного синдрома среди беременных.
Нами проведено анкетирование беременных основной группы и группы сравнения в сроке доношенной беременности с целью выявления симптомов, не объясняющихся альтернативным диагнозом. Наличие хотя бы одного симптома считалось проявлением постковидного синдрома.
У 186/200 (93,0%) беременных основной группы отмечены клинические проявления постковидного синдрома, из них большинство – 148/186 (79,6%) женщин – имели от 1 до 5 симптомов, каждая пятая – 38/186 (20,4%) беременных – от 6 до 10 симптомов; только у 14/200 (7,0%) пациенток не было ни одного постковидного симптома. У беременных группы сравнения подобные проявления встречались в 2,4 раза реже (38/99 (38,4%, p<0,001)).
Наши результаты совпадают с данными Белокриницкой Т.Е. и соавт. (2023). Согласно их мнению, частота распространенности посковидного синдрома у беременных составила 93,7%, и значимо не отличалась от небеременных пациенток – 97,2% [5].
В настоящее время нет четких характерных симптомов длительного COVID-19. При анализе литературы нами определены наиболее часто встречающиеся симптомы постковидного синдрома в общей популяции: общие, дыхательные, нейропсихологические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные.
К общим симптомам относятся утомляемость (23–53%), артралгия (10–26%), изменение массы тела (10,6–20,0%), миалгия (6–27%), потоотделение (6–10%) [24, 25]. К проявлениям нарушения функции респираторной системы относят одышку (14–35%), кашель (5–40%), боль в груди (5–29%), легочный фиброз (0,6–1,0%) [26, 27]. Неврологические расстройства такие, как когнитивные нарушения (9–50%), аносмия (6–36%), головная боль (5–33%), головокружение (4–29%), агевзия (4–7%), инсульт (0,1%) следующие по частоте встречаемости [28, 29]. Сердечно-сосудистыми нарушениями являются чувство давления в груди (48%), учащенное сердцебиение в покое (5–44%), нарушение ритма сердца (11,2%), и острый коронарный синдром (4,0%), впервые выявленная гипертония (1%) [28, 29]. Замыкают список постковидных проблем желудочно-кишечные проявления: потеря аппетита (6–14%), боль в животе (4–10%), нарушение стула (3–21%), тошнота и рвота (0,3–2%) [28, 29].
В нашем исследовании наиболее распространенные проявления постковидного синдрома у беременных основной группы: когнитивные нарушения (156/200 (78,0%)) – нарушение сна, памяти, концентрации внимания; искажение запаха и вкуса (95/200 (47,5%)), сухость полости рта (55/200 (27,5%)), быстрая утомляемость при выполнении бытовой работы (54/200 (27,0%)) и слабость (52/200 (26,0%)). У пациенток группы сравнения подобные симптомы встречались значимо реже: когнитивные нарушения (19/90 (19,2%)), сухость полости рта (9/99 (9,1%)), быстрая утомляемость при выполнении бытовой работы (9/99 (9,1%)) и слабость (8/99 (8,1%)) (табл. 3). В исследовании отечественных авторов усталость и быстрая утомляемость, ухудшение памяти были распространенными симптомами, 71,2%, 71,8 % и 54,1% соответственно [5].
На основании полученных нами данных составлен рейтинг риска наличия постковидных симптомов у беременных после НКВИ легкой и среднетяжелой формы (рис. 1). Первое ранговое место занял длительно сохраняющийся кашель после острого COVID-19 (ОР=15,7; 95% ДИ 3,7– 66,2, p=0,001), на втором месте – развитие когнитивных нарушений (ОР=14,9; 95% ДИ 8,2–27,2, p=0,001), на третьем месте – головная боль (ОР=7,6; 95% ДИ 1,8–32,5, p=0,002), не объясняющиеся альтернативным диагнозом. Остальные симптомы: одышка при ходьбе на ровной местности (ОР=4,9; 95% ДИ 1,5–16,9, p=0,005), сердцебиения в покое (ОР=4,6; 95% ДИ 1,3–15,5, p=0,008), изменения состояния ногтей (ОР=4,2; 95% ДИ 1,2–14,2, p=0,014) и волос (ОР=2,8; 95% ДИ 1,1–7,1, p=0,02), быстрая утомляемость при выполнении бытовой работы (ОР=3,7; 95% ДИ 1,7–7,9, p=0,001), искажения запаха и вкуса (ОР=1,9; 95% 1,7–2,2, p=0,001). При психологическом исследовании отмечено повышение риска депрессивного расстройства средней (ОР=2,4; 95% ДИ 1,3–4,5, р=0,005) и легкой степени (ОР= 1,9; 95% ДИ 1,2–3,1, р=0,001).
При детальном анализе результатов по подгруппам основной группы установлено, что у беременных, перенесших НКВИ в I триместре (1-я подгруппа), значимо чаще выявлены клинические проявления постковидного синдрома, по сравнению с пациентками, перенесшими НКВИ во II и III триместрах. Обращает внимание, что постковидная симтоматика у них по данным анкетирования сохранялась до срока доношенной беременности. Пациентки, перенесшие НКВИ в I триместре (1-я подгруппа), значимо чаще предъявляли жалобы на нарушение зрения (5/22 (22,7%) против 10/76 (10,5%) (2-я подгруппа) и 5/102 (4,9%) (3-я подгруппа), р=0,005), ломкость ногтей (6/22 (27,3%), против 10/76 (9,2%) и 7/102 (6,9%), р=0,005), изменение состояния волос (8/22 (36,4%) против 13/76 (15,8%) и 10/102 (9,8%), р=0,001), искажение запаха и вкуса (17/22 (77,3%) против 39/76 (51,3%) и 39/102 (38,2%), р=0,001), головокружение (5/22 (22,7%) против 4/76 (5,3%) и 4/102 (3,9%), р=0,002) (табл. 3).
Еще до пандемии COVID-19 было доказано, что 22% женщин испытывают высокий уровень тревожности во время беременности [30]. НКВИ стала причиной увеличения доли беременных с психоэмоциональными нарушениями, проявляющиеся депрессивным расстройством и тревожностью (26,0–34,2%) [31]. В исследовании, проведенном Wang C. et al. (2020) [32], сообщалось, что уровень тревожности женщин во время пандемии COVID-19 был в 3,01 раза выше, чем у мужчин. По данным Geren A. et al. (2021), 30,7% беременных имели депрессию: 12,4% –легкую, 12,4% – средней степени, 5,9% – тяжелой степени [33].
В исследовании, проведенном нами, психологические расстройства в основной группе встречались у 180/200 (90,0%) беременных (легкая депрессия – у 120/200 (60,0%), депрессия средней степени тяжести – у 60/200 (30,0%) пациенток); нормальное психологическое состояние было у 20/200 (10,0%) пациенток. В группе сравнения легкая депрессия выявлена у 44/99 (44,4%) человек, среднетяжелая – у 15/99 (15,2%) женщин (p<0,001), 40/99 (40,4%) беременных отмечали нормальное психологическое здоровье (p<0,001).
Мы не выявили тяжелую депрессию, но установили положительную корреляцию (׀r׀>0,75) между числом симптомов постковидного синдрома и степенью депрессии у беременных после перенесенной НКВИ легкой и среднетяжелой формы (коэффициент корреляции Спирмена rs=0,58; 95% ДИ 0,81–0,89, р<0,001) (рис. 2). Подобной информации мы не встретили в литературе.
Заключение
Результаты исследования доказывают развитие постковидного синдрома у беременных после перенесенной НКВИ легкой и среднетяжелой формы. Доля беременных женщин, имеющих клинические проявления постковидного синдрома, составляет 93,0%, из них большинство женщин имеют от 1 до 5 симптомов (79,6%), каждая пятая беременная (20,4%) – от 6 до 10 симптомов; психологические расстройства имеют 90,0% пациенток. Беременные, перенесшие заболевание в I триместре, значимо чаще подвержены риску развития постковидных расстройств, которые сохранялись до срока доношенной беременности. Установлена корреляционная связь между числом симптомов постковидного синдрома и числом баллов по шкале Гамильтона у беременных после перенесенной НКВИ легкой и среднетяжелой формы.
Полученные данные позволяют обосновать необходимость проведения реабилитационных мероприятий у беременных женщин после перенесенной НКВИ в зависимости от тяжести и длительности постковидной симптоматики.
