Главным объективным критерием оценки здоровья населения и состояния медицинской помощи в стране является показатель смертности. В пересчете на 100 тыс. населения В России ежегодно умирают в 2 раза больше людей, чем в Европе и США, в 1,5 раза больше, чем в среднем по миру. Бедность и экономическая незащищенность являются основными причинами высокой смертности россиян [4].
Учитывая, что одной из составляющих общей смертности населения является материнская смертность (МС), среди причин которой на первом месте стоят экстрагенитальные заболевания, мы обратились к данным литературы по лечению этих больных. Неоспоримое значение в снижении смертности от ведущей экстрагенитальной патологии – заболеваний сердечно-сосудистой системы – имеют достижения в оказании медицинской помощи этим больным: создание палат интенсивной терапии, внедрение тромболитической терапии, транслюминальной баллонной ангиопластики, использование стентов и современных дезагрегантов, рентгеноэндоваскулярная хирургия (интервенционная кардиология). Таким образом, достигнуты значительные результаты лечения ишемической болезни сердца, аритмии, врожденных и приобретенных пороков сердца, аневризм сосудов.
По данным международной группы экспертов, сотрудничающих с ООН, за период 1990–2008 гг.
МС сократилась с 546 тыс. до 358 тыс. (на 34%), а ее коэффициент снизился с 400 до 260 случаев
на 100 тыс. живорожденных [12]. На развивающиеся страны приходится 99% от числа всех умерших матерей в мире [1]. По оценке экспертов ВОЗ/ЮНИСЕФ/ЮНФПА/Всемирного банка, в 45 странах коэффициент МС превышает 300 на 100 тыс. живорожденных, в том числе в четырех странах (Афганистан, Чад, Гвинея-Бисау и Сомали) превышает 1000 на 100 тыс. живорожденных. Риск МС наиболее высок в Африке к югу от Сахары – 1 женщина из 31, Океании – 1 из 110 и Южной Азии – 1 из 120; в Афганистане – 1 из 11. В развитых странах он равен 1 из 4300 [3]. Уровень МС в них составляет 14, в развивающихся – 290 случаев на 100 тыс. живорожденных. Из года в год по уровню этого показателя лидирует Африка – 590 [12], а Европейский регион имеет самый низкий показатель.
Эксперты ВОЗ в «Целях развития тысячелетия» ориентируют снижение показателя МС к 2015 г. на три четверти [10], для этого необходимо его ежегодное снижение на 5,5% [5]. Среднемировая структура причин МС выглядит следующим образом: кровотечения – 25%, инфекции – 15%, затрудненные роды – 7%, небезопасный аборт – 13%, другие прямые причины – 8%, косвенные причины – 20% [2, 14]. В развивающихся странах прямые акушерские причины смерти (кровотечение, инфекции, гипертензивные расстройства) составляют 50–98% всех случаев МС. В развитых странах в последнее время возросла частота операции кесарева сечения, после которой риск тромбоэмболических осложнений в 10–15 раз выше, чем после родоразрешения через естественные пути [8, 9, 11]. В связи с этим такие причины смерти, как анестезия и легочная эмболия, занимают ведущее место в структуре
причин МС. Кроме того, этому способствовали успехи в лечении многих осложнений беременности и родов.
Представляют интерес данные J. Weiss, Smith (2008) о иерархии причин МС в США: тромбоэмболия легочной артерии, артериальная гипертензия, кровотечение, инфекция и внематочная беременность. По их материалу, тромбоэмболия легочной артерии составляет 12,8%, преэклампсия и эклампсия (гипертензия) – 20%; осложненияанестезиологическогопособия–10%МС[13]. Анализ суммарного материала по МС в США за период с 1998 по 2005 г. показал, что после родов погибли 66,0%, после аборта – 2,9%, внематочной беременности – 3,7%, беременными погибли 12,6%, не установлено – 14,8%. Структура причин МС среди матерей с живорождением была следующей: сердечно-сосудистые заболевания – 32,0%, другие не сердечно-сосудистые заболевания – 11,3%, акушерская эмболия – 18,7%, гипертензивные расстройства – 15,0%, кровотечение – 9,7%, инфекции – 9,0%, осложнения анестезии – 1,2%. Экстрагенитальные заболевания среди всех умерших матерей составили 43,4%: в том числе кардиомиопатия – 11,5%, инфаркт мозга – 6,3%, сердечно-сосудистые заболевания – 12,4%,
медицинские проблемы не кардиологического характера – 13,2% [7].
По уровню показателя МС Российская Федерация занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами. Существенным достижением последних лет является устойчивая тенденция снижения МС. За последние 5 лет, по данным Росстата, она сократилась на 30,4% (с 23,7 в 2006 г. до 16,5 на 100 тыс. живорожденных в 2010 г.); вместе с тем ее уровень в нашей стране выше, чем в развитых странах мира. В 2010 г. величина показателя у жительниц городских поселений составила 15,2, жительниц сельских местностей – 19,6 случая на 100 тыс. живорожденных. Среди причин МС
в нашей стране ведущей являются экстрагенитальные заболевания. По материалам отчетной формы № 32 за 2010 г., у беременных они составили 44,7% от всех заболеваний, в родах на их долю пришлось 33,3% с частотой встречаемости: анемия – 23,1%, болезни мочеполовой системы – 7,2 %, болезни системы кровообращения – 6,8%, венозные осложнения – 2,2%, сахарный диабет – 0,36%. Приведенные показатели свидетельствуют о значительных успехах в лечении беременных экстрагенитальными заболеваниями, кроме сахарного диабета. Хотя в структуре экстрагенитальной заболеваемости у беременных, рожениц и родильниц болезни системы кровообращения занимают третье место, среди причин МС они стоят на первом месте.
Мы провели анализ 101 летального исхода матерей в России от экстрагенитальных заболеваний,
из них 30,7% беременных, 50,5% – родильниц, 18,8% – после прерывания беременности. На
нашем материале в активном репродуктивном возрасте (20–29 лет) находились 53,5% женщин. Преобладающее большинство – 7,3% были жительницами городских поселений, 32,7% – жительницами сельских местностей. Структура заболеваний представлена в таблице.
Таблица. Распределение матерей, умерших от экстрагенитальных заболеваний в РФ в 2010 г. (n=101).
Как видно из таблицы, среди экстрагенитальных заболеваний первое место занимают болезни системы кровообращения со следующими заболеваниями: аневризма с разрывом сосуда головного мозга (1), селезенки (3), аорты (2), брыжейки (1); болезни миокарда (кардиомиопатия – 5, по 1 случаю миокардиодистрофии, миокардиосклероза, кардиомегалии); врожденные пороки сердца (по 1 случаю дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородок); болезни вен (флеботромбоз, тромбоз коронарной артерии – по 1 случаю, тромбоз протезированного митрального клапана – 2 случая); панартериит легочной артерии и острая сердечно-сосудистая недостаточность – по 1 случаю.
Каждая 9-я (11,1%) женщина доставлена в состоянии алкогольного опьянения.
Родильниц с ранними преждевременными родами (28–33 нед) было 5, с поздними преждевременными родами (34–37 нед) – 2, со своевременными родами (37 нед и более) – 13. Из 20 женщин 8 родили самостоятельно через естественные родовые пути, 12 родоразрешены абдоминально, показаниями к этому были: заболевания сердца; критические состояния, обусловленные разрывом аневризмы, диагностированным после родов; клинически узкий таз, преэклампсия; экстракорпоральное оплодотворение; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; антенатальная гибель плода. Ввиду продолжающегося кровотечения после кесарева сечения у 2 родильниц была предпринята релапаротомия (перевязка внутренней подвздошной артерии) и 1 чревосечение (экстирпация матки). В группе умерших от разрыва аневризмы сосуда 4 родили самостоятельно через естественные родовые пути, 10 – путем операции кесарева сечения. В учреждениях регионального уровня 6 женщинам с этой патологией была выполнена краниотомия: удаление внутримозговой гематомы, эмболизация аневризмы с помощью микроспиралей.
В течение 1-й нед после родов погибли 14 женщин, в т.ч. 3 – в течение первых суток; в течение 2-й нед – 5, 1 прожила 17 сут.
Второе место среди экстрагенитальных заболеваний занимали болезни органов дыхания, которые включали вирусно-бактериальную пневмонию – 50% (14), грипп Н1N1, подтвержденный вирусологическим исследованием – 46,4% (13), парагрипп – 3,6% (1). Женщины поступили в инфекционные отделения медицинских учреждений всех уровней, где им проводилась антибактериальная, противовирусная терапия. У 17,9% (5) женщин отмечена наркомания.
Учитывая тяжесть состояния, обусловленную острой вирусной пневмонией в сочетании с осложнениями беременности (отслойкой плаценты, антенатальной гибелью плода и т.д.), 14 женщин родоразрешены путем экстренного кесарева сечения, 3 родили самостоятельно через естественные родовые пути. В двух случаях кесарево сечение произведено корпорально, в 12 – в нижнем сегменте матки. Показаниями к кесареву сечению были: острая дыхательная недостаточность (12), острая гипоксия плода (1), первородящая 39 лет (1). Ввиду кровотечения одной женщине после кесарева сечения произведена надвлагалищная ампутация с последующей экстирпацией матки; четырем больным с острой дыхательной недостаточностью – трахеостомия.
Отмечены осложнения реанимации: у одной родильницы – ранение межжелудочковой артерии, гемоперикард (150 мл); у двух – спонтанный пневмоторакс, подкожная эмфизема, двусторонняя легочно-плевральная фистула, постгипоксическая энцефалопатия. Этим больным проводилась пункция и дренирование плевральной полости. Женщины погибли при нарастающей легочно-сердечной недостаточности, пребывая в стационаре от нескольких часов до 33 сут.
Cмертельные болезни органов пищеварения составили следующие нозологические формы: острый панкреанекроз – 5, острая жировая дистрофия печени – 1, цирроз печени – 1, желудочно-кишечное кровотечение – 1, ущемленная диафрагмальная грыжа – 1. В послеродовом периоде у родильницы с острой жировой дистрофией печени развился гнойный эндометрит, была произведена экстирпация матки с трубами и перевязка внутренней подвздошной артерии, возникла полиорганная недостаточность, двусторонний гидроторакс. Проводились сеансы экстракорпоральной детоксикации; трахеостомия. У родильницы с острым панкреанекрозом на вторые сут после родов произведена холецистостомия, абдоминизация поджелудочной железы и дренирование брюшной полости. Через
9 сут произведена релапаротомия, панкреанекрэктомия, спленэктомия и дренирование брюшной полости, трахеостомия. Третьей родильнице ввиду коагулопатического кровотечения (1800 мл) в раннем послеродовом периоде применялась баллонная тампонада матки, перевязка внутренней подвздошной артерии и экстирпация матки; на 4-е сут – релапаротомия, вскрытие затеков и дренирование брюшной полости.
Группу умерших от некоторых инфекционных и паразитарных болезней составили женщины, поступившие в инфекционные больницы с такими социально значимыми заболеваниями, как туберкулез и ВИЧ. Из анамнеза выяснено, что одна женщина с ВИЧ-инфекцией страдала еще наркоманией и гепатитом С. У женщины с беременностью 19 нед, страдающей генерализованным туберкулезом, произошла перфорация туберкулезной язвы подвздошной кишки; выполнен энтероанастамоз и дренирование брюшной полости, релапаротомия и дренирование брюшной полости.
В онкологических учреждениях от новообразований погибли 6 больных: со злокачественной опухолью мозга (4), феохромоцитомой (1), раком желудка (1). Одна беременная погибла в сроке 11 нед. Прерывание беременности по медицинским показаниям (онкозаболевание) произведено у 3 женщин в 18–25 нед путем операции малого кесарева сечения. Родоразрешены абдоминально 2 женщины в 36–37 нед. Показанием к кесареву сечению было основное заболевание. Болезни крови и кроветворных органов явились причиной смерти 3 женщин от острого лейкоза, 1 – от острой гемолитической анемии, 1 – от лимфомы средостения. Группу умерших от отравлений составили
3 жительницы городских поселений, страдающие наркоманией и доставленные в инфекционные больницы. Состояние женщин усугубилось септическими осложнениями.
От болезней нервной системы скончались 3 беременные, которым было проведено прерывание беременности по медицинским показаниям: в 16–17 нед – индуцированный выкидыш (энцефаломиелит), в 20 нед – малое кесарево сечение (лептоменингит), в 27 нед – индуцированный выкидыш (менингоэнцефалит).
От болезней мочеполовой системы погибли 3 женщины: одна в 26 нед беременности с самопроизвольным выкидышем, страдавшая карбункулом почки, две – с острым гнойным пиелонефритом в 30 и 34–35 нед беременности, одной из которых проведены индуцированные роды,
другой – кесарево сечение. Всем трем больным произведена люмботомия: декапсуляция, первой – вскрытие карбункула почки; второй и третьей – нефростомия.
От болезней эндокринной системы (сахарного диабета 1 типа) скончалась в областной клинической больнице одна беременная в 11–12 нед от гипогликемической комы.
Изучая процентное распределение родивших и умерших матерей по федеральным округам, мы выявили, что в Центральном (23,0%) и Приволжском (20,7%) округах отмечен преобладающий удельный вес родов, а также существенная доля умерших от экстрагенитальных заболеваний (соответственно 33,7 и 21,8%). Приведенные цифры свидетельствуют о том, что в этих регионах достаточно успешно справляются с акушерской патологией, несмотря на то что в них проходит значительная доля родов.
Анализ нашего материала показал, что 87,1% (88) случаев входили в перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности. Патолого-анатомическому вскрытию подверглись 83,2% (84) умерших, судебно-медицинскому исследованию – 6,9% (7). По настойчивой просьбе родственников в 9,9% (10) случаев аутопсия не проводилась.
Если бы женская консультация проводила рннюю диагностику экстрагенитальной патологии этим беременным, своевременно решала вопрос о возможности сохранения беременности, многие жизни удалось бы спасти. Хотя, по данным отчетной формы № 32, процент осмотренных терапевтом беременных составляет в стране 98,2, из них до 12 нед – 81,1. Вместе с тем на нашем материале больным женщинам беременность не была своевременно прервана. Им не были подобраны контрацептивные средства, а при наступлении беременности не решен вопрос о ее прерывании. Причины такого «упущения» кроются в сокращении государственных предприятий, где организованы профосмотры; неорганизованное население практически не осматривается; свернута работа смотровых кабинетов, сведена к минимуму санпросветработа; недостаточно региональных Центров здоровья.
По состоянию здоровья для получения адекватной медицинской помощи эти больные женщины должны были поступить в учреждения регионального уровня в структуре многопрофильных больниц. Кроме того, в этой группе больных выявилось наличие выраженного фона социально-значимых заболеваний (наркомания – 8,9%, гепатит С – 7,9%, ВИЧ – 5,9%, алкоголизм – 5,0%, туберкулез – 4,0%), что определяет в первую очередь общественно-социальный, а не чисто медицинский характер воздействия на причины этих смертей. Материнская смерть от непрямых причин – это не акушерская, а общемедицинская проблема и она может быть решена лишь совместными усилиями терапевтов, кардиологов, акушеров, клинических фармакологов, организаторов здравоохранения.
Именно модель Деминга лежит в основе подхода ВОЗ к анализу причин МС, о чем свидетельствуют периодические публикации, стремящиеся не выявить и наказать виновного врача, а сосредоточить усилия на качестве управления производственным процессом и установить, как такое могло произойти, определить «поломку» в системе управления и устранить ее [6].
Будущее в родовспоможении, в том числе и экстрагенитальной патологии, за прогрессом в области геномики, определении генетических предикторов, роли полиморфизма генов в развитии того или иного заболевания на основе молекулярно-биологических методов диагностики.
