11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о начале пандемии новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19. Заболевание, вызванное новым вирусным патогеном – коронавирусом 2 острого респираторного синдрома (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARSCoV-2), стремительно охватило весь мир и явилось серьезным испытанием для систем здравоохранения, экономики и жизни населения большинства стран. В условиях быстрого прироста числа заболевших и массового поступления пациентов с тяжелыми формами респираторной патологии медицинские организации даже экономически развитых стран оказались не готовы к оказанию помощи. Это обусловило высокие показатели летальности пациентов с COVID-19 в первые месяцы эпидемии: 13,73% – Великобритания, 15,2% – Франция, 13,02% – Италия, 11,64% – Бельгия, 10,34% – Франция, в то время как удельный вес умерших в Китае, откуда распространилась НКИ, составил 5,27%, в США – 3,02%, в России – 1,74% [1, 2].
Многолетние наблюдения показали, что беременные имеют повышенный риск заболеваемости респираторными вирусными инфекциями, что обусловлено физиологической перестройкой иммунной системы организма матери, направленной на вынашивание аллоантигенного плода, изменениями в органах дыхательной системы (повышение минутного объема дыхания, уменьшение функциональной остаточной емкости и общего объема легких, снижение дыхательной экскурсии), прогрессирующими по мере развития гестации [3].
Во время предшествующих пандемий текущего столетия, вызванных вирусами А(H1N1), SARS, MERS, беременные женщины также продемонстрировали более высокую восприимчивость к инфекционным агентам и более высокие показатели летальности, чем в общей популяции. Согласно масштабному отечественному исследованию, в эпидемию свиного гриппа 2009 г., вызванного вирусом A(H1N1)pdm09, заболеваемость и летальность беременных были выше в 2,4 раза показателей в популяции, а частота развития пневмоний – в 2,5 раза [4]. По данным зарубежных авторов, показатели летальности беременных женщин при SARS-CoV составили около 18%, при MERS – 25%, при А(H1N1) – 5%; тяжелые формы течения заболевания, требующие проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), зарегистрированы в 25, 41, 19% случаев соответственно [5].
P. Dashraath et al. (2020) отмечают, что у беременных с SARS-CoV чаще развивались почечная недостаточность, сепсис и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; они чаще нуждались в госпитализации в отделения интенсивной терапии; в 40% случаев потребовалась ИВЛ по сравнению с 13% среди небеременных пациенток (р=0,07); показатель летальности беременных также был значительно выше (р=0,01) [5]. По данным исследования T. Ghi et al. (2020), опубликованного практически в это же время, у беременных, инфицированных SARS-CoV-2, тяжелые формы пневмоний и развитие острого респираторного дистресс-синдрома, напротив, регистрировались реже, чем у женщин вне беременности [6].
На основании анализа имеющихся эпидемиологических данных о распространенности НКИ у беременных и опыта других пандемий логично предположить, что течение COVID-19 у беременных, акушерские и перинатальные исходы могут существенно различаться в популяциях и этнических группах, в странах с различным уровнем экономического развития, в разных климатогеографических зонах, а также на территориях одной страны [1, 2, 4–8].
В настоящее время продолжается течение эпидемического процесса, вызванного вирусом SARSCoV-2, накапливаются и систематизируются сведения о заболеваемости и смертности населения различных этногеографических, возрастных и медико-социальных групп; подводятся первые итоги и выводятся клинико-патогенетические и эпидемические закономерности.
Российская Федерация (РФ) – страна, занимающая первое место в мире по площади территории (17,1 млн км2), с населением, представленным многочисленными этническими субпопуляциями, проживающими в разных климатогеографических зонах. Дальневосточный федеральный округ (ДФО) и Сибирский федеральный округ (СФО) составляют 2/3 (66,1%) территории РФ; во многом сходны по составу населения, климатическим и экономическим характеристикам*. Таким образом, выглядит закономерным интерес проследить течение и исходы НКИ COVID-19 у беременных, проживающих на большей части площади страны.
Цель исследования – оценить заболеваемость, клиническое течение, материнские и перинатальные исходы НКИ COVID-19 у беременных ДФО и СФО.
Материалы и методы
Проведен анализ оперативной информации о заболеваемости НКИ COVID-19 и особенностях течения у беременных, рожениц и родильниц, предоставленной главными специалистами по акушерству и гинекологии ДФО и СФО в период с 11 марта по 25 декабря 2020 г.
Идентификация вируса SARS-CoV-2 проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в назофарингеальном материале [7, 8]; при этом частота тестирования населения общей популяции и беременных обоих федеральных округов была сопоставимой.
Статистический анализ
Качественные данные представлены в виде числа n и % (число больных с данным признаком, процент от их количества в группе). Математический анализ включал методы описательной статистики, анализ таблиц сопряженности, где оценивали значение χ2, достигнутый уровень значимости (р). Значения считали статистически значимыми при р≤0,05.
Результаты и обсуждение
Общее количество зарегистрированных случаев НКИ COVID-19, количество случаев у беременных, рожениц и родильниц в ДФО и СФО, заболеваемость представлены в таблице 1.
Заболеваемость НКИ COVID-19 в общей популяции населения (25 304 117 чел.) ДФО и СФО на 25.12.2020 г. составила 1960,8 на 100 тыс. человек: в ДФО – 2294,6, в СФО – 1801,7 на 100 тыс. населения. О сохраняющейся активности эпидемического процесса свидетельствовали достаточно высокие показатели удельного веса активно болеющих – 16,28% (80 771/496 170): 19,26% – в ДФО и 14,47% – в СФО (36 104/187 463 и 44 667/308 707; р=0,007); госпитализированных в реанимационно-анестезиологические отделения (РАО) – 2,24% (1811/80 771), находящихся на ИВЛ (здесь и далее – инвазивная ИВЛ) – 1,05% (845/80 771).
Показатель летальности составил в ДФО – 1,25%, в СФО – 2,36%. Таким образом, суммарно летальность населения обоих федеральных округов от НКИ COVID-19 составила 1,95%.
Оценка показателей заболеваемости и клинического течения НКИ COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц Дальнего Востока и Сибири на конец 2020 г. однозначно свидетельствует о сохраняющейся активности эпидемического процесса, увеличении числа случаев тяжелого течения и неблагоприятных исходов [9]. На 25.12.2020 г. удельный вес активно болеющих матерей составил 9,24% (784/8485), что, однако, было существенно меньше, чем в общей популяции – 16,28% (80 771/496 170, р<0,001).
За первый год пандемии вирус SARS-CoV-2 подтвержден у 8485 беременных, рожениц и родильниц (3267 – в ДФО, 5218 – в СФО), что составило 5,9% от состоящих на учете беременных и 1,71% от числа всего заболевшего населения. Таким образом, заболеваемость SARS-CoV-2 у беременных была в 3,0 раза выше, чем в целом в популяции: 5933,2 против 1960,8 на 100 тыс. соответствующего населения.
На рисунке представлена структура степени тяжести НКИ COVID-19 у беременных в СФО и ДФО. В исследуемой нами когорте у 2324 матерей (27,4%), инфицированных SARS-CoV-2, клинические симптомы заболевания отсутствовали. Более половины пациенток перенесли заболевание в легкой форме – 52,7% (4471/8485), при этом кратно меньшее число женщин имели среднетяжелое (16,6%, 1388/8485), тяжелое (2,5%, 210/8485) и крайне тяжелое течение (0,5%, 39/8485).
По данным CDC (2020), из 461 825 женщин с лабораторно подтвержденной НКИ COVID-19, 409 462 (88,7%) имели симптоматику, а у 52 363 (11,3%) имело место бессимптомное течение заболевания [10].
В исследуемой нами популяции проходили лечение в РАО 3,57% (303/8485) заболевших COVID-19 беременных, рожениц и родильниц; находились на инвазивной ИВЛ – 0,48% (41/8485). По сравнению с общей популяцией среди беременных был больший удельный вес госпитализированных в РАО (3,57% (303/8485) против 2,24% (1811/80 771); р<0,001), но меньше находящихся на ИВЛ (0,48% (41/8485) против 1,05% (845/80771); р<0,001).
Имеющиеся в литературе сведения о степени тяжести COVID-19, потребности в госпитализации в РАО и инвазивной ИВЛ противоречивы [11–14]. По данным анализа M. Knight et al. (2020), частота госпитализаций беременных с НКИ COVID-19 в РАО в Великобритании была кратно выше и составила 10% [11]. Существенно больше беременных находились в РАО как в Китае, так и в США, по показателю удельного веса [12, 13]. Согласно метаанализу J. Juan et al. (2020), в Китае в отделения реанимации были госпитализированы около 20% матерей [12]. По информации CDC, 25,1% (5424 из 21 573) беременных c COVID-19 в США лечились в РАО, механическая вентиляция легких потребовалась 22,4% (4825) [13]. При анализе 10 996 случаев COVID-19 у беременных 15 стран E.A. Figueiro-Filho et al. (2020) сделано заключение о высоком риске госпитализации в отделения интенсивной терапии (4,95%) и значительно большей потребности в проведении инвазивной ИВЛ (35,87%) [14].
В исследуемой нами популяции на конец 2020 г. продолжали вынашивать беременность 6112 (72,03%) женщин. В течение анализируемого периода родоразрешены 2373 (27,97%) пациентки с подтвержденной SARS-CoV-2-инфекцией, у которых было 30 двоен и 2343 одноплодные беременности. Данный показатель (около 30%), на наш взгляд, можно принимать за расчетный при прогнозировании числа родов у пациенток с НКИ COVID-19 в период эпидемии.
Исходы беременности для матери и ребенка у 8485 женщин с подтвержденной SARS-CoV-2-инфекцией представлены в таблице 2.
Большая часть матерей родили в срок – 81,7% (1939/2373), удельный вес преждевременных родов составил 18,3% (434/2373), что существенно выше, чем общероссийский показатель – 6,1% (р<0,001) [15]. Большинство зарубежных исследователей также заключают, что НКИ COVID-19 ассоциирована с повышенным риском преждевременных родов, что возможно объяснить как влиянием инфекционного заболевания, так и возникающими показаниями к досрочному родоразрешению со стороны матери и плода [4, 7, 13, 14, 16]. Так, по данным метаанализа M. Jafari et al. (2021), включавшего 10 000 беременных (121 исследование) с COVID-19 и 128 176 небеременных женщин (228 исследований), частота родов до 37 недель у беременных с COVID-19 составила 25,0%, а их относительный риск был равен 2,5 (95% ДИ: 1,5–3,5) [16]. По результатам анализа K. Diriba et al. (2020) доля преждевременных родов составила 14,3% [17], E.A. Figueiro-Filho et al. (2020) приводят показатель 25,32% [14].
Результаты проведенного нами исследования показали, что частота родоразрешения операцией кесарева сечения составила 42,0% (998/2373), оперативных влагалищных родов (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы) – 0,2% (5/2373). По данным официальной статистики Минздрава РФ, частота кесарева сечения в 2019 г. в РФ составила 30,1%, вакуум-экстракции плода – 0,12%, акушерских щипцов – 0,005% [15]. M. Jafari et al. (2021) также показывают, беременные с COVID-19 значительно чаще, чем без COVID-19? родоразрешаются операцией кесарева сечения – в 48% (отношение рисков (ОР) 3; 95% ДИ: 2–5) [16]. Частота операции кесарева сечения у SARSCov-2-положительных матерей, по данным K. Diriba et al. (2020), была выше и составила 56,9% [17]; P. Dubey et al. (2020) приводят еще больший показатель – 72% [18]. Данный факт обусловлен увеличением частоты критических состояний плода и матери при НКИ COVID-19 [7, 11, 13, 14, 16–18].
За анализируемый период погибли 12 (0,14%) пациенток от числа заболевших беременных, рожениц и родильниц (n=8485). В 11 случаях причиной летального исхода явилась вирусно-бактериальная пневмония с прогрессирующей дыхательной и полиорганной недостаточностью, в одном случае – тромбоэмболия легочной артерии при поражении легких второй степени (КТ 2). Показатель летальности в общей популяции был статистически значимо выше – 1,95% (9670/496 170; р<0,001). Показатель материнской смертности составил 505,69 на 100 тыс. живорожденных (12/2372), или 0,51% от числа родивших пациенток с COVID-19.
Согласно результатам самого масштабного метаанализа M. Jafari et al. (2021), летальность у госпитализированных беременных, напротив, была выше, составив 11,3% (9,6–13,3), а у небеременных пациенток – 6,4% (4,4–8,5) [16].
Значительно меньшее количество тяжелых форм НКИ и случаев летальных исходов у беременных России, на наш взгляд, возможно объяснить, во-первых, действующей системой мониторинга беременных, которая позволяет своевременно выявить подозрительные и вероятные случаи заболевания [7, 8]; во-вторых, мерами профилактики инфицирования SARS-CoV-2, которые применялись в течение анализируемого периода. В рекомендациях ВОЗ и Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), ведущих профессиональных сообществ акушеров-гинекологов мира основные виды профилактических мероприятий у беременных в очаге пандемии – ношение лицевых масок, применение антисептиков, соблюдение социальной дистанции и режима самоизоляции [7, 8, 19, 20]. Временные методические рекомендации Минздрава России по оказанию медицинской помощи при НКИ COVID-19, которыми руководствовались медицинские работники, в дополнение к принятым в мире противоэпидемическим мероприятиям рекомендовали беременным медикаментозную профилактику интраназальным введением рекомбинантного интерферона-α [8]. Кроме того, нельзя исключить влияния на статистические показатели разных подходов к отбору беременных для госпитализации. В РФ это тяжелые и среднетяжелые формы заболевания, а также легкие формы при наличии факторов риска [2].
Перинатальная смертность у матерей Сибири и Дальнего Востока с лабораторно подтвержденной НКИ COVID-19 составила на 25.12.2020 г. 15,40 промилле (37/2403, 1,54%). Показатель антенатальной смертности был наибольшим – 12,48 промилле (30/2403, 1,25%), интранатальных потерь – 0,42 промилле (1/2403, 0,04%), ранней неонатальной смертности – 2,50 промилле (6/2372, 0,25%).
По заключениям последних крупномасштабных исследований, опубликованных на момент нашего анализа, показатели летальности новорожденных от матерей с НКИ COVID-19 в других странах несколько превышали таковой в ДФО и СФО и составили 2,2% по результатам метаанализа K. Diriba et al. (2020), включившего 1316 беременных (39 исследований) [17], и 4,2% по данным регистра Всемирной Ассоциации специалистов перинатальной медицины (WAPM-study – World Association of Perinatal Medicine) [21].
Наши результаты совпадают с данными, полученными в других странах о возможной вертикальной передаче вируса SARSCoV-2 от матери ребенку [11, 12, 14, 16–18, 21]. При полном соблюдении противоэпидемических мер в родах и изоляции матери и новорожденного, регламентированных Временными методическими рекомендациями, у 2373 матерей родились 148 SARSCoV-2-положительных ребенка, что составило 6,2%. Сходные показатели частоты рождения COVID‐19 позитивных новорожденных у больных матерей – 8% (40–16%) были представлены в метаанализе, проведенном M. Jafari et al. (2021) [16].
Заключение
Заболеваемость COVID-19 у беременных Сибири и Дальнего Востока выше, чем в общей популяции, но заболевание характеризуется более легким течением с меньшей потребностью в инвазивной ИВЛ и более низким показателем смертности. Пациентки с COVID-19 имеют более высокую частоту преждевременных родов и родоразрешения операцией кесарева сечения относительно среднепопуляционных показателей. Получение положительного теста на РНК SARSCoV-2 у 148 (6,2%) новорожденных, несмотря на разделение матери и ребенка, позволяет предполагать возможность вертикальной передачи инфекции.
