Комплексное лечение остроконечных кондилом

Поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы человека (ВПЧ), известны человечеству уже более тысячи лет. Как конди­ломы они были описаны еще врачами Древней Греции. Однако особую актуальность проблема папилломавирусной инфекции (ПВИ) приобрела в XX веке. Прежде всего это связано с беспреце­дентным ее распространением. В целом, в насто­ящее время инфицированность ВПЧ лиц биоло­гически активного возраста составляет 20—60%. Вирусная природа вульгарных и генитальных бородавок была доказана в начале прошлого века, о половом пути передачи инфекции впервые сооб­щили в 1954 г.

Инфекция передается преимущественно поло­вым путем, при медицинских манипуляциях, во время беременности, а также при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути матери. В настоящее время не исключен и бытовой путь инициирования ВПЧ низкоонкогенных типов (при совместном купании или через инфицированную одежду).

В настоящее время описано более 100 различных типов ВПЧ, характеризующихся тканевой и видо­вой специфичностью. Установлено, что поражение эпителия урогенитального тракта может вызывать­ся ВПЧ 30 типов, среди которых выделяют типы низкого (6, 11, 42, 43, 44), среднего (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого (16, 18, 36, 45) онкологическо­го риска. Внедрение вируса происходит на уров­не незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Экспрессия вирусомонкопротеинов приводит к снижению способнос­ти эпителиальных клеток к апоптозу. В результате на месте внедрения происходит пролиферация клеток эпителия с возникновением разнообраз­ных по форме, величине и структуре экзофитных и эндофитных образований. Нередко инфициро­вание не сопровождается клиническими прояв­лениями, хотя вирус при этом легко передается половому партнеру. Активизация ПВИ, как прави­ло, связана с дисбалансом в иммунной системе.

Экзофитная форма ПВИ (кондиломы) — наибо­лее характерный для ПВИ признак. Они пред­ставляют собой разрастание соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием, выступающие над поверхностью кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку или широкое основание. Кондиломы появляются в самых разнообраз­ных вариантах: от мелких бугорков на поверхности кожи/слизистых оболочек до гигантских опухоле­видных образований. Поверхность их не изъязв­ляется и нередко бывает ороговевшей. Основание подвижно, не спаяно с подлежащими тканями. Консистенция может быть мягкой или твердой.

Визуально экзофитные кондиломы можно разде­лить на 3 разновидности: остроконечные, папил­лярные, папуловидные. Чаще на практике их объ­единяют общим названием «остроконечные», что не всегда соответствует клинической картине.

У 18—85% пациенток с экзофитными папилло­мами наружных половых органов очаги инфекции имеются и во влагалище, и на шейке матки в суб­клинической форме или в сочетании с цервикаль­ной интраэпителиальной неоплазией.

Актуальность проблемы ПВИ

• Уровень инфицированности ВПЧ превосходит зараженность гонококками, хламидиями или дрожжевой инфекцией.

• 10—15% сексуально активных людей в возрасте от 18 до 28 лет заражены ВПЧ.

• Передача ВПЧ партнеру происходит в 46—67%.

• За последние 10 лет число женщин с ПВИ увели­чилось в 10 раз.

• ПВИ — один из ключевых факторов развития рака шейки матки.

Принципы лечения ПВИ

При ПВИ, как и при других хронических забо­леваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных зве­ньев иммунной системы, поэтому для повыше­ния эффективности лечения в схемы терапии необходимо включать, кроме противовирусных (системно и местно), и иммунокорригирующие препараты, а также патогенетические средс­тва (системная энзимотерапия, антиоксиданты,про- и пребиотики), которые облегчают состоя­ние пациента и способствуют более действенно­му применению лекарств. При сочетании ПВИ с другими возбудителями проводится комплекс­ное лечение с использованием этиотропных пре­паратов в отношении конкретных возбудителей в стандартных дозировках.

Лечение ПВИ остается довольно трудной зада­чей, несмотря на значительный арсенал средств и методов терапии. Поскольку полного излечения к настоящему времени достичь невозможно, счи­тают, что целью проводимых лечебных манипу­ляций должна быть не элиминация возбудителя, а перевод инфекции в стадию устойчивой ремис­сии (клинического выздоровления).

В связи с этим ведение пациентов с ПВИ вклю­чает следующие этапы:

1. Разрушение папилломатозного очага.

2. Стимуляция противовирусного иммунитета.

3. Сочетание этих подходов, устранение факторов, способствующих рецидивам болезни.

Важно помнить, что методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, неэффек­тивны и сопровождаются рецидивом заболевания. Возможность реактивизации инфекции диктует необходимость применения комбинированных методов лечения: деструкции видимых проявлений и использование (системно и местно) препаратов с противовирусной и иммуномодулирующей актив­ностью. В целом тактику лечения определяют:

— исходное состояние иммунитета и наличие сопутствующей соматической патологии;

— характер урогенитальнальной инфекции;

— локализация патологического процесса;

— характер патологического процесса на шейке матки (наличие и степень тяжести дисплазии или ее отсутствие);

— предшествующая противовирусная терапия.

Несмотря на хорошее знание закономернос­тей репликации вируса в инфицированной клет­ке, в настоящее время не существует достаточ­но эффективных противовирусных препаратов, обеспечивающих стойкое выздоровление, а глав­ное, стабильную ремиссию. Все виды локального лечения ПВИ направлены на удаление кондилом и инфицированного эпителия слизистых и кож­ных покровов гениталий. В основном для этих целей применяются различные виды химических соединений и высоко- или низкотемпературные физические воздействия, вызывающие коагуляцию белка.

Лечение глицирризиновой кислотой (препаратэпиген интим спрей) можно рассматривать как способ избирательного «точечного» и патогенети­ческого лечения, подавляющего репликацию ВПЧ в клетке и предупреждающего развитие дисплас­тических изменений шейки матки.

Противовирусная лекарственная терапия глици­ризиновой кислотой, проводимая как самостоя­тельное лечение, наиболее эффективна на раннем этапе развития ПВИ при отсутствии диспласти­ческих изменений эпителия шейки матки. Вместе с тем присоединение ее к хирургическому лече­нию достоверно снижает частоту рецидивов ПВИ по данным полимеразной цепной реакции к 6-му месяцу наблюдений после завершения комбиниро­ванного лечения.

Материал и методы исследования

В исследование включено 90 пациенток в воз­расте от 18 до 58 лет с остроконечными кондило­мами гениталий, обусловленными ВПЧ, с различ­ной степенью распространенности. Длительность заболевания колебалась от 1 до 3 мес. Все паци­ентки обратились в медицинский центр на обследование и лечение в течение 5 мес. Для установки диагноза использовали кольпоскопию, вульвоскопию, цитологическое исследование и типиро­вание ВПЧ.

Патология проявлялась в виде остроконечных кондилом, которые были представлены как мно­жественными, так и единичными очагами пораже­ния (рисунок, а-ж см. на вклейке):

• в области половых губ — 20 (22,2%) человек (а); вульвы и уретры — 25 (27,7%) пациенток (б);

• шейки матки — 10 (11,2%) человек (в);

• шейки матки и свода влагалища — 5 (5,5%) женщин (г);

•области половых губ, вульвы и свода влагали­ща — 20 (22,2%) больных (д);

•области половых губ и на коже аногенитальной области — 10 (11,2%) человек (е, ж).

Для местной деструктивной терапии мы использовали физический метод лечения аногенитальных бородавок — лазертерапию, которую осуществля­ли с помощью аппарата лХК-20-01 «Ланцет-2». Следует отметить, что лазер меньше повреждает окружающие ткани и дает более выраженный гемостатический эффект.

С целью уменьшения выраженности воспалительной и аллергической реакции вульвы и влагалища, быстро­го купирования симптомов дискомфорта и оказания регенерирующего действия на слизистые применя­ли глицирризиновую кислоту (эпиген интим спрей) до деструкции кондилом 3 дозы 3 раза в день и после 2—3 дозы 5 раз в день до полного заживления (10 сут).

В зависимости от проводимого лечения боль­ные были разделены на 2 группы. Все пациентки до деструкции использовали глицирризиновую кис­лоту (эпиген интим спрей) 10 дней (при локализации процесса на шейке и сводах влагалища ее применя­ли интравагинально с помощью специальной насадки). В 1-ю группу вошло 55 женщин с ПВИ вульвы и уретры, области половых губ и на коже аногени­тальной области, которым с 1-х по 10-е сутки после лазерной деструкции с целью улучшения репара­тивных процессов и противовирусного воздействия продолжили использовать препарат путем распыле­ния на зоны поражения. Во 2-ю группу включили 35 пациенток, которым после лазерной вапориза­ции назначали обработку зон деструкции 10 дней 5% раствором калия перманганата.

Анализ динамики клинических симптомов инфек­ции и жалоб, связанных с деструкцией кондилом, у пациенток, использующих глицирризиновую кис­лоту, свидетельствует о высокой эффективности препарата. На фоне терапии у пациенток с экзофитными формами ПВИ отмечено купирование симптомов дискомфорта, зуда и жжения на 4—7-й день от начала применения препарата. При нали­чии множественных кондилом вульвы и влагалища произошло уменьшение экзофитных образований. После лазердеструкции отмечалось ускорение про­цессов эпителизации зон обработки, уменьшение выраженности боли, отека ткани и гиперемии.

Субъективная оценка физического состояния в про­цессе лечения показала, что у женщин 2-й группы отмечалось существенное снижение работоспособности по сравнению с таковой у пациенток 1-й группы, что было связано с купированием у последних болевого синдрома.

При использовании глицирризиновой кисло­ты отмечены ускорение процессов регенерации на 3—5-й день и полная эпителизация на 14-й день, а также отсутствие осложнений после деструкции кондилом (воспаление, кровоточивость, отек после лазерного дефекта). Отмечены хорошая перено­симость препарата независимо от распространен­ности заболевания и удобство в использовании.

Очевидно, хороший эффект лечения в 1-й группе был обусловлен локальным действием глицирризиновой кислоты (эпиген интим спрея) до и после местноголечения за счет повышения уровня противовоспали­тельных цитокинов и матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов.

Таким образом, у пациенток с ПВИ половых орга­нов целесообразно проведение комплексной терапии, включающей использование глицирризиновой кисло­ты (эпиген интим спрея) на фоне местной деструктив­ной терапии кондилом.