Согласно статистическим данным, в России в 2012 г. показатель регистрации медицинских абортов остается на высоком уровне (49,7 на 100 родившихся детей) [1, 2]. Туберкулез легких является одним из частых оснований для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ № 736 от 3 декабря 2007 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», все активные формы туберкулеза органов дыхания являются абсолютными показаниями для прерывания беременности независимо от ее срока [3].
Ежегодно противотуберкулезной службой Омской области направляются для искусственного прерывания беременности в гинекологические отделения десятки женщин с различными клиническими формами туберкулеза [4]. Вместе с тем, современная государственная политика России в области охраны здоровья матери и ребенка в своей долгосрочной перспективе направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям; развитие специализированной медицинской помощи матерям и детям; а также профилактику и снижение количества абортов [5]. К сожалению, медикаментозный аборт у беременных с туберкулезом легких не может быть выполнен ввиду ограничения к применению мифепристона: препарат с осторожностью применяется у пациенток с хроническими обструктивными заболеваниями легких.
Цель: оценить особенности течения периода после медицинского прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом органов дыхания.
Материал и методы исследования
Было проведено ретроспективное, когортное, контролируемое исследование. В период с 2010 по 2014 года в БУЗОО Городской больнице № 8 было проведено 66 медицинских абортов у женщин с туберкулезом легких. Данная группа пациенток для этого этапа исследования была основной. Пациентки в группу сравнения набраны по методу копия-пара по возрасту и количеству беременностей. При направлении женщин на прерывание беременности руководствовались Приказом Минздрава России № 572-н от 12 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и Приказом Минздравсоцразвития России №1661н от 27 декабря 2011 г. «О внесении изменений в Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2007 г. № 736».
Средний возраст женщин, больных туберкулезом легких, направленных на прерывание беременности, составил 28,3±0,6 года, женщин без признаков туберкулеза – 29,27±1,0 года (t=2,5; р=0,08). Среди больных туберкулезом легких, поступивших на прерывание беременности, преобладали пациентки со средним (65,1%) и начальным (33,3) образованием, высшее образование было лишь у 1,5% женщин. В группе сравнения женщин с высшим образованием было 18,2% (χ2=8,5; р=0,003), со средним – 78,8% (χ2 =2,4; р=0,12), с начальным – 3,0% (χ2=18,3; р=0,000).
Среди больных туберкулезом женщин, отнесенных нами к социально-сохранным, было 15,1%, в группе сравнения – 51,5% (χ2=18,0; р=0,000), отнесенных к социально-дезадаптированным – 54,5% и 39,4% (χ2=2,4; р=0,1), к социопатическим – 20,3 и 9,1% соответственно (χ2=8,09; р=0,004).
Вредные привычки встречались в основной группе пациенток в 77,3%, в группе сравнения – в 51,5% случаев (χ2=8,45; р=0,003). Среди женщин, больных туберкулезом легких, хронической никотиновой интоксикацией страдали 59,1%, употребляли алкоголь – 13,6% (χ2=7,63; р=0,005), не отрицали употребление наркотиков и алкоголя – 4,5% (χ2=1,36; р=0,24). В основной группе половина женщин курила (χ2=0,03; р=0,8).
В целях выявления связи особенностей течения послеабортного периода у женщин с туберкулезом легких был проведен кластерный анализ в модуле пакета программ Statistica 6.0. В качестве метода группировки выбран К-усреднений (К-means clustering), данные были предварительно стандартизованы. Результаты кластерного анализа приведены в виде графика – линейной диаграммы, на которой представлены средние по каждой из переменных для всех классов. Для оценки силы и достоверности влияния факторов использован дисперсионный метод. Сравнивая компоненты дисперсии, посредством F – критерия Фишера (Fisher), можно определить, какая доля общей вариативности результативного признака обусловлена действием регулируемых факторов [6].
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики. Количественные данные в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m – ее стандартная ошибка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат. Для сравнения показателей в группах использовались критерий χ2 и Стьюдента (t). Статистическая значимость результатов выражалась в виде р=0,000, результаты считались значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
Среди женщин, прервавших беременность, у половины был диагностирован инфильтративный туберкулез легких (56,1%), каждая четвертая была с фиброзно-кавернозным туберкулезом (19,7%) и туберкулемами легких (19,7%), наименьшее количество – с очаговым туберкулезом (4,5%). Распад легочной ткани наблюдался у 39,4% больных, бактериовыделение зарегистрировано у половины пациенток (51,5%), лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам наблюдалась у 4,5%, множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза – у 15,1%. В соответствии с вышеперечисленными приказами показанием для прерывания беременности являются все активные формы туберкулеза. Беременность следует прервать при фиброзно-кавернозном и кавернозном туберкулезе легких (в любые сроки беременности); хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе (в любые сроки); при сочетании туберкулеза с легочно-сердечной недостаточностью, диабетом и другими хроническими заболеваниями, отягощающими состояние женщины; впервые выявленном очаговом, инфильтративном туберкулезе легких при тенденции к прогрессированию; цирротическом туберкулезе легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности, а также у всех больных, которым предстоит хирургическое лечение по поводу туберкулеза. Медикаментозный аборт контингенту женщин с туберкулезом легких не рекомендован ввиду противопоказаний к назначению антипрогестинов.
Беременность на фоне имеющегося туберкулеза наступила у 53 (80,3%) женщин, у 13 (19,7%) туберкулез был выявлен во время настоящей беременности, в виду чего они были направлены на медицинский аборт. Заболевание у 10 женщин выявлено по обращению в общую лечебную сеть с жалобами в пределах интоксикационного и бронхолегочного синдрома, при рентгенологическом исследовании диагностирован инфильтративный туберкулез легких. У 2 беременных не было клинических проявлений, они были приглашены для обследования в противотуберкулезный диспансер по поводу семейного контакта с больным туберкулезом. Положительный результат на пробу Манту и пробу с диаскинтестом потребовали проведения рентгенологического обследования, в результате проведения которого у женщин диагностирован очаговый туберкулез легких. Продолжительность заболевания у пациенток, забеременевших на фоне туберкулеза, составляла от 4 месяцев до 2,5 года, в среднем 1,6±0,9 года; у этих больных был фиброзно-кавернозный туберкулез легких (n=13), туберкулемы (n=13 ), в 7 случаях с распадом легочной ткани, инфильтративный туберкулез (n=17) в фазе распада. Противотуберкулезную терапию принимали 43 (72,9%) женщины, при этом по первому режиму (феназид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) химиотерапии лечились 18 из них (27,3%), по 2Б режиму (феназид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, протионамид) – 9 (13,6%), по 4 режиму (рифабутин, циклосерин, пиразинамид, фторхинолоны, ПАСК) – 4 (6,1%) пациентки.
Интоксикационный синдром как проявление основного заболевания присутствовал у 83,4% беременных, проявлялся лихорадкой (51,5%), слабостью (57,6%), повышенной потливостью (13,6%), сочетанием слабости, потливости со снижением веса у 12,1% женщин.
У некоторых беременных наблюдались осложнения туберкулезного процесса: явления дыхательной недостаточности – у 6,1%, ателектаз части легкого – у 4,5%, кровохарканье – у 10,6%, плеврит – у 15,1%. При аускультации легких везикулярное дыхание выслушивалось у 40,9% женщин, в остальных случаях наблюдалось патологическое дыхание: жесткое – у 51,5% и бронхиальное – у 7,5% пациенток. Сухие хрипы при аускультации определялись у каждой четвертой беременной (25,7%), влажные – в 4,5% случаев.
У женщин в группах сравнения одинаково часто встречался хронический бронхит (р>0,05), что объясняется высокой распространенностью курения в обеих группах. У пациенток, составивших группу сравнения, присутствовали варикозная болезнь нижних конечностей (10,6%), заболевания щитовидной железы (18,1%) и заболевания почек (24,2%). В основной группе у женщин, больных туберкулезом, варикозная болезнь нижних конечностей наблюдалась в 9,1% случаев (χ2=0,2; р=0,6), заболевания почек – в 22,7% (χ2=0,2; р=0,6), заболеваний щитовидной железы не было выявлено (χ2=11,09; р=0,000). Сердечно-сосудистые заболевания и дисплазия соединительной ткани наблюдались лишь в основной группе – у 4,5% (χ2=1,7; р=0,18) и 21,2% (χ2=13,5; р=0,000) женщин.
При сборе анамнеза выявлено, что травм и оперативных вмешательств в обеих группах у большинства пациенток не было (p>0,05). Аллергологический анамнез был не отягощен у большинства пациенток в группах (p>0,05).
Прерывание беременности разрешается всем женщинам (по их желанию) в сроке беременности до 12 недель, при отсутствии противопоказаний к этой операции [3, 7]. Все женщины в группе сравнения обратились в медицинское учреждение в сроке до 12 недель, средний срок гестации составил 9,3±0,25 недели. Среди женщин, больных туберкулезом, со сроком беременности до 12 недель было лишь 57 (86,3%), у остальных 9 пациенток – 12 недель + 2–3 дня (χ2=9,6; р=0,001), средний срок гестации составил 12,1±0,5 недель (t=3,6; p=0,001).
Известно, что влияние искусственного аборта на организм первобеременных женщин особенно неблагоприятно. Течение последующих беременностей у этих женщин в 4 раза чаще, чем у пациенток, имеющих в анамнезе роды, имеет различного рода осложнения [7–9]. Несмотря на это, первобеременных женщин в группе больных туберкулезом было 22,7%, в группе сравнения – 18,2% (χ2=0,18; р=0,6). В обеих группах большинство женщин были повторнобеременными – 77,3 и 81,8% (χ2=2,2; р=0,13).
У женщин с активным туберкулезом легких предыдущие беременности закончились родами в 30,3% случаев, медицинскими абортами – в 28,8%, неразвивающимися беременностями – в 9,1%. В группе сравнения предыдущие беременности закончились родами в 59,1% (χ2=9,9; р=0,001), медицинскими абортами – в 18,2% (χ2=1,5; р=0,2), неразвивающимися беременностями – в 1,5% случаев (χ2=0,00; р=1,0). Среди женщин в основной группе в равных долях были выявлены антенатальная гибель плода и самопроизвольный выкидыш (4,5%), что не встречалось в группе сравнения (χ2=1,3; р=0,2).
При обращении в медицинское учреждение всем женщинам, независимо от наличия сопутствующих заболеваний, проводилось клинико-лабораторное обследование, по результатам которого были получены следующие данные. Инфекции, передаваемые половым путем регистрировались у женщин с активным туберкулезом легких в 13,6% случаев, в группе контроля – в 7,6% (χ2=0,7, р=0,3). Острый и хронический вагинит (22,7%), так же как и нарушение биоценоза влагалища, в виде бактериального вагиноза (13,6%) чаще встречались у женщин в основной группе, в группе сравнения данные заболевания были выявлены у 10,6% (χ2=2,6; р=0,1) и 3,0% (χ2=3,5; р=0,05) соответственно. В этих наблюдениях потребовалась соответствующая санация перед хирургическим вмешательством.
Пациентки с ВИЧ-инфекцией были в основной группе в 4,5% наблюдений (χ2=1,3; р=0,2), с гепатитом В и/или С – в 12,1% случаев, против 1,5% группы сравнения (χ2=4,2; р=0,03). Женщин, обратившихся за помощью для проведения медицинского аборта, без патологических изменений было больше в группе сравнения – 77,3 против 33,3% основной группы (χ2=24,0; р=0,000).
Основной причиной прерывания беременности у женщин с туберкулезом органов дыхания являлось нежелание иметь ребенка (75,7%), а не активный туберкулез (24,2%). В группе сравнения также основной причиной прерывания беременности было нежелание иметь ребенка (87,9%) (χ2=0,1; р=0,06), по медицинским показаниям беременность была прервана у 12,1% (χ2=2,49; р=0,1).
После проведения манипуляции прерывания беременности всем женщинам назначалась антибактериальная терапия с целью профилактики воспалительных заболеваний. Все пациентки получали внутримышечные инъекции цефалоспоринов 3-го поколения в сочетании с пероральным приемом метронидазола. В то же время у 14 (21,2%) женщин с туберкулезом легких было зарегистрировано развитие эндометрита в течение первых 3 суток от проведенной манипуляции. Среди лиц в группе сравнения данное осложнение встретилось лишь у 4,5% женщин (χ2=6,7; р=0,009).
Учитывая высокую вероятность развития осложнений среди женщин, больных туберкулезом, было решено провести классифицирование каждого случая прерывания беременности в исследуемой группе по ряду признаков с помощью метода кластерного анализа.
Первый класс составили 14 женщин, среди которых была 1 пациентка с инфильтративным, а 13 с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У всех пациенток наблюдался распад легочной ткани, с бактериовыделением. При этом у 3 женщин регистрировалось наличие лекарственной, а у 6 пациенток – множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к основным противотуберкулезным препаратам. В данной группе все пациентки отказались от приема противотуберкулезной терапии, что привело к развитию осложнений со стороны органов дыхания во время настоящей беременности. Среди этих женщин часто встречались жалобы на наличие интоксикационного синдрома с повышением температуры тела до фебрильных цифр. В этом классе у всех женщин после проведенного медицинского прерывания беременности на 2–3-е сутки зарегистрировано развитие отдаленного осложнения – эндометрита (рисунок).
Второй класс составили 52 женщины. В данной группе были пациентки с очаговым туберкулезом – 3, туберкуломой – 13 и с инфильтративным туберкулезом легких – 36 (F=11,2; р=0,001). Распад легочной ткани выявлялся у 13 (F=1,5; р=0,5), бактериовыделение – у 20 (F=21,2; р=0,000), при этом у 3 пациенток была множественная лекарственная устойчивость МБТ (F=18,9; р=0,000). Противотуберкулезное лечение в данном классе получали 37 пациенток, а без лечения были 15 больных (F=33,4; р=0,000) (рисунок). Осложнения со стороны органов дыхания среди женщин, составивших 2-й класс, встречались лишь у половины – 25 (F=40,9; р=0,000), интоксикационный синдром у 11 больных туберкулезом (F=50,6; р=0,000), а температурная реакция – у 24 (F=10,4; р 0,001). Интересен факт отсутствия в данном классе осложнений после проведения прерывания беременности среди всех женщин (F=55,3; р=0,000) (рисунок).
Следовательно, у женщин с распространенными и хроническими формами туберкулеза при наличии массивного бактериовыделения, в том числе множественно лекарственных штаммов микобактерий туберкулеза, без приема противотуберкулезных препаратов высока вероятность развития воспалительных осложнений со стороны матки после проведения медицинского прерывания беременности.
С целью оценки силы влияния изучаемых факторов на развитие осложнений после прерывания беременности был проведен дисперсионный анализ с последующим ранжированием полученных результатов. Выявлено, что на развитие осложнений после медицинского прерывания беременности у женщин с активным туберкулезом легких в большей степени влияет отсутствие противотуберкулезной терапии (F=33,4; р=0,000), наличие бактериовыделения (F=21,2; р=0,000) и устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам, а также форма и распространенность туберкулезного процесса в легочной ткани (F=11,2; р=0,001).
Неблагоприятные взаимное влияние туберкулеза и беременности, родов, абортов, тяжелые вспышки в послеродовом и послеабортном периодах проявляются при отсутствии полноценной химиотерапии туберкулеза. У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких необходимо прерывать беременность, так как на фоне беременности и родов наступает резкое ухудшение, и происходит бронхогенное обсеменение. Своевременное назначение специфической терапии позволяет довести беременность до благополучных родов, избежать обострений послеродового и послеабортного периодов. В связи с этим вопрос о назначении адекватной химиотерапии представляется весьма значимым, так как в последнее время взгляды на лечение больной туберкулезом беременной женщины претерпели изменения [4]. Предметом дальнейшего нашего обсуждения будут являться вопросы частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток с активным туберкулезом органов дыхания на фоне современных схем химиотерапии.
Заключение
Таким образом, больные туберкулезом легких, направленные на прерывание беременности, часто были социально дезадаптированы, имели вредные привычки, широкий спектр сопутствующей, в том числе инфекционной патологии. Эти молодые женщины в большинстве случаев оказались повторно беременными, причем первые беременности у них также закончились медицинскими абортами. В трех четвертях наблюдений беременность у пациенток с туберкулезом легких была нежелательной, в то же время они не использовали контрацепцию ввиду социальной дезадаптации или применяли методы контрацепции с высоким индексом Перля. У больных туберкулезом легких женщин чаще, чем у здоровых, развивались осложнения после манипуляции в виде эндометритов, на развитие которых влияло как наличие туберкулезного процесса, так и степень его давности и распространенности, отсутствие специфической терапии и лекарственная устойчивость возбудителя заболевания.
