Актуальность
Туберкулез – системное заболевание, вызванное одним из инфекционных агентов микобактериального комплекса (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum и в некоторых случаях M. avium) с множеством клинических проявлений. В 2015 г. в мире было диагностировано 10,4 новых случаев туберкулеза, причем 3,5 миллиона из заболевших были женщины и один миллион – дети [1]. Безусловно, наиболее распространен туберкулез органов дыхания, но его диагностика, как правило, не встречает особых затруднений. Иная ситуация с туберкулезом внелегочных локализаций [2, 3], который охватывает все органы и системы, кроме, как следует из термина, органов бронхо-легочной системы [2, 4]. Пик заболеваемости как туберкулезом органов дыхания, так и туберкулезом женских половых органов приходится на 25–34 года [5, 6].
Женщины, особенно беременные, являются одной из наиболее уязвимых групп населения: частота развития у них туберкулеза в 1,3 раза выше, чем в популяции в целом [7]. Диагностика туберкулеза у беременных трудна. Слабость, тошноту обычно относят на счет беременности; рентгенологические исследования выполняют только при крайней необходимости.
С целью изучения взаимовлияния туберкулеза и беременности мы приводим два клинических наблюдения развития беременности у больной туберкулезом легких и при туберкулезе гениталий, а также обзор современной литературы.
В поисковых системах PubMed, Google Scholar, Elibrary были заданы ключевые слова «туберкулез» (tuberculosis), беременность (pregnancy). Было обнаружено соответственно 3301, 23 700 и 38 ссылок. Мы отобрали 34 публикации последних лет, показывающих как положительное, так и отрицательное взаимовлияние туберкулеза и беременности, а также особенности протекания беременности при сочетании туберкулеза и инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Также мы привели два собственных наблюдения с различными исходами.
В Индии наблюдали 111 беременных, больных туберкулезом легких и/или лимфатических узлов. Авторы не нашли статистически значимых различий в продолжительности гестационного периода, течении родов и послеродового периода между здоровыми беременными и больными туберкулезом. Ни у одного новорожденного не были диагностированы пороки развития. Беременность не оказала негативного влияния на течение туберкулеза. Авторы заключают, что при правильном ведении беременность на фоне туберкулеза безопасна как для матери, так и для плода [8]. В Израиле сообщают о пяти случаях респираторного туберкулеза у беременных. Все женщины предъявляли характерные жалобы в течение 3–7 месяцев, ни одна не была ВИЧ-инфицирована. Возбудитель туберкулеза сохранил чувствительность к основным противотуберкулезным препаратам. Беременности разрешились благополучно; туберкулез также был успешно излечен [9].
Описан случай туберкулеза легких у коренной жительницы Израиля, диагностированный через месяц после родов. У женщины не было никаких факторов риска, за исключением того, что в момент беременности она посетила страну с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом [10].
Другие авторы, напротив, полагают, что даже латентный туберкулез может быть опасен для беременной женщины [3]. Были обследованы 286 беременных в Северной Танзании на сроке от 12 недель. Латентная туберкулезная инфекция была выявлена у 26,2% (у ВИЧ-инфицированных – в 37,4% случаях), что выше, чем в популяции в среднем. Впрочем, авторы не приводят данных о более высоком риске развития осложнений беременности или заболеваемости активным туберкулезом у этих женщин [11]. Недавний мета-анализ [12] убедительно доказал, что активный туберкулез во время беременности негативно влияет на организм как матери, так и плода, особенно при сопутствующей ВИЧ-инфекции [13].
Обнаружили, что туберкулез (в большей степени легочный, чем внелегочных локализаций) приводит к достоверно более частому рождению маловесных детей (в среднем 2735 против 3135 г у новорожденных, рожденных здоровыми матерями, p≤0,03) и преждевременным родам [14].
Заболеваемость туберкулезом среди женщин во время беременности и в течение 6 месяцев после родов в Великобритании в период с 1996 по 2008 гг. составила 15,4 на 100 000, что оказалось существенно выше, чем в когорте небеременных женщин. Авторы подчеркивают, что в ближайший послеродовый период организм женщины особенно восприимчив к туберкулезной инфекции, и настаивают на активном скрининге этой инфекции [15–17]. По мнению S.J. García-López и соавт., у каждой сотой женщины, инфицированной M. tuberculosis, развивается туберкулез гениталий, преимущественно в репродуктивном возрасте (20–40 лет). Туберкулез гениталий является одной из основных причин бесплодия или внематочной беременности. В развивающихся странах на туберкулез как причину инфертильности приходится до 20% случаев [18].
Анализ осложнений беременности и родов для матери и плода у 174 женщин, страдающих туберкулезом легких, подтвердил, что туберкулез органов дыхания у беременных повышает риск возникновения плацентарной недостаточности. Изменения интегральных гематологических показателей у этих беременных женщин свидетельствуют об аутоиммунном характере воспаления. Характерно сокращение продолжительности родов за счет периода раскрытия. Однако на фоне адекватной терапии туберкулеза снижается частота асфиксии новорожденного [19].
Патоморфологический и морфометрический анализ плацент женщин, больных туберкулезом легких, выявил незрелость ворсинок и нарушение ангиогенеза, что приводило к хронической плацентарной недостаточности [20]. Выраженную фетоплацентарную недостаточность у беременных женщин, больных туберкулезом легких, обнаружили и другие авторы [21].
ВИЧ-инфекция и туберкулез являются одними из основных причин смерти женщин репродуктивного возраста. В Южной Африке туберкулез – частая причина материнской смертности. Авторы активно выявляли симптомы туберкулеза легких (кашель с мокротой, лихорадка, ночные поты, потеря веса) у 3963 беременных женщин. Из них 1454 (36,7%) оказались ВИЧ-инфицированы. Туберкулез органов дыхания был диагностирован у 10 беременных в группе ВИЧ-инфицированных (заболеваемость 688 на 100 000), и у пяти из 2483 серонегативных (заболеваемость 201 на 100 000, P=0,03) [22].
Отмечают более агрессивное течение туберкулеза у беременных, особенно в случае сопутствующей ВИЧ-инфекции, и рекомендуют прерывать беременность на ранних сроках [23].
В Бразилии ретроспективно проанализировали истории 12 женщин, заболевших туберкулезом с возбудителем, имевшим множественную лекарственную устойчивость. У всех оказались плохие результаты лечения, одна пациентка умерла. Об исходах беременности авторы не сообщают [24].
Сообщают о смерти новорожденного от туберкулезного сепсиса. У его матери, несмотря на кашель и общее недомогание, слабость и потливость во время беременности, туберкулез легких диагностирован не был [25].
Наш опыт свидетельствует, что многое зависит от иммунитета матери: ее организм вполне способен локализовать инфекцию. Ниже мы приводим пример такого благополучного исхода, а также более типичное наблюдение неблагоприятного завершения беременности у больной туберкулезом легких.
Клиническое наблюдение 1
Пациентка А., 23 года, находилась на лечении в ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза с 04.04.2013 по 06.11.2013 по поводу инфильтративного туберкулеза правого легкого в фазе распада и обсеменения.
Анамнез жизни: брат умер от туберкулеза в 2004 году, сестра умерла в 2013 году. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с гражданским мужем регулярная, контрацепция презервативом. Беременности в 2010, 2011 и 2012 гг. были прерваны абортом по желанию пациентки.
Характеристика и особенности течения болезни: Состоит на учете у фтизиатра с 2002 года по контакту с сестрой. Изменения в легких впервые выявлены в январе 2008 года, выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого без бактериовыделения, по поводу чего была госпитализирована в ФГБУ Новосибирский НИИ туберкулеза 31.01.2008. Выписана 11.06.2008 с хорошим, но нестойким результатом: туберкулез трижды с интервалом в 1–3 года рецидивировал. В 2013 году для лечения третьего рецидива туберкулеза больной была назначена многокомпонентная химиотерапия: капреомицин, пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин, пара-аминосалициловая кислота.
Рентгенологически определили несколько полостей распада, множественные разнокалиберные очаги с признаками перифокальной инфильтрации. На фоне лечения была отмечена положительная динамика в виде уменьшения количества очагов и их уплотнения, однако на фоне фиброза сохранялась полость (рис. 1).
Больную предупредили, что необходима качественная контрацепция (барьерный метод и оральные контрацептивы), и она следовала рекомендациям врача; тем не менее, 09.09.2013 года была диагностирована прогрессирующая беременность 7–8 недель.
К этому времени пациентка получала препараты в течение семи месяцев, трижды была рентгенологически обследована. Фтизиатры настаивали на прерывании беременности по медицинским показаниям, однако в женской консультации больную направили к психологу, которая убедила А. сохранить ребенка.
Частая рвота, непрерывная тошнота вынудили прекратить прием противотуберкулезных препаратов. 06.11.2013 больная выписана под наблюдение участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. Были диагностированы хроническая внутриматочная инфекция, гнойный кольпит, фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсация. Родоразрешение 03.04.2014 на 31–32-й неделе путем кесарева сечения. Вес ребенка 2670 г, длина 44 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Выявлены врожденные пороки у плода: укорочение трубчатых костей, дисплазия, незаращение мягкого неба.
Контрольное рентгенологическое обследование после родов констатировало излечение туберкулеза легких: полости распада не определялись, очаговые изменения в обоих легких находились в фазе рассасывания и уплотнения. Микобактерия в мокроте не найдена никаким методом. Амбулаторно возобновлена противотуберкулезная терапия пятью препаратами, переносимость удовлетворительная.
Заключение педиатра от 08.08.2016 г. (девочке 2 года 4 мес.): нанизм за счет укорочения проксимальных отделов конечностей. Диспропорциональное телосложение, кампомелия, деформация трубчатых костей верхних и нижних конечностей, поясничный гиперлордоз с отрицательной динамикой. Походка утиная. Ходит с опорой. Контрактуры тазобедренных и локтевых суставов. Деформация грудной клетки в форме «колокола» (грудная клетка маленькая, узкие ребра и межреберные промежутки). Черепно-лицевые дизморфии, запавшее переносье, лицо плоское, расщелина мягкого неба, состояние после оперативной коррекции. Задержка речевого развития. Множественная метаэпифизарная хондродисплазия. Двусторонняя coxa vara.
У матери сохранялась положительная динамика по туберкулезу легких, что демонстрирует рис. 2.
Клиническое наблюдение 2
В отечественной и зарубежной литературе нам встретились единичные упоминания о туберкулезе плаценты [26, 27].
Ранее [28] мы описывали подобный случай, считаем уместным привести его здесь. Здоровая женщина, контакт с туберкулезной инфекцией отрицает, встала на учет по беременности при сроке 8–10 недель. Семья стандартно обследована на туберкулез, флюорографически патологических изменений в органах грудной клетки установлено не было. Роды самопроизвольные в срок здоровым доношенным плодом, без каких-либо осложнений. Однако при исследовании плаценты выявлено казеозное туберкулезное воспаление с большим количеством микобактерий (рис. 3–4).
При контрольном осмотре через три месяца ребенок здоров, у матери методом ультразвукового исследования обнаружен очаг обызвествления в правом яичнике, других изменений не выявлено.
Обсуждение
Туберкулез внелегочных локализаций в большинстве случаев какого-либо специфического проявления не имеет, в результате чего немалую часть пациентов выявляют интраоперационно, после хирургического вмешательства, выполненного в учреждениях общего профиля по поводу ошибочного диагноза [2]. Туберкулез является одной из основных причин бесплодия, как мужского, так и женского [29, 30]; это заболевание, передаваемое половым путем [31], и в последнее время участились факты диагностики туберкулеза шейки матки у половых партнеров больных туберкулезом [2]. Множественность проявления туберкулеза, возможность вовлечения в специфический инфекционно-воспалительный процесс любого органа, в том числе при интактных легких, эпидемическая опасность больного внелегочным туберкулезом подтверждают необходимость соответствующей настороженности у врача любого профиля. Неоптимальная терапия по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы затушевывает клиническую картину туберкулеза, затрудняет бактериологическую и патоморфологическую верификацию диагноза [2, 32–34].
Беременные женщины с туберкулезным процессом в органах дыхания или внелегочной локализации относятся к группе высокого риска перинатальной и материнской смертности и требуют индивидуального подхода, особой тактики ведения беременности, заключающейся в совместном наблюдении акушера-гинеколога и фтизиатра, с адекватной и своевременной коррекцией возможных осложнений [35].
Беременность и туберкулез – неблагоприятное сочетание для женщины; следует ориентировать пациентку на предохранение от незапланированной беременности. Необходимо обеспечить больным туберкулезом двойной метод контрацепции – например, внутриматочное средство и барьерный метод. Оральные контрацептивы являются конкурентными антагонистами основного противотуберкулезного препарата – рифампицина, поэтому у больных туберкулезом женщин они не являются оптимальным выбором. Однако при множественной лекарственной устойчивости возбудителя, когда рифампицин не назначают, комбинированные оральные контрацептивы применять можно.
