Одним из основных приоритетов здравоохранения является профилактическая медицина, важным направлением которой остается решение задач по улучшению состояния здоровья детей. Известно, что состояние здоровья детей оценивается адаптацией к условиям среды. На воздействие факторов среды наиболее чутко реагирует вегетативная нервная система, несбалансированность звеньев которой отражается в первую очередь на функционировании сердечно-сосудистой системы и адаптационных способностях организма [1, 2, 5].
Адаптацию и состояние вегетативной нервной системы детей с неблагополучным течением перинатального периода изучали многие исследователи [3, 4, 6—9, 13—15], но особенности раннего неонатального периода детей, рожденных от матерей с анемиями, в зависимости от путей родоразрешения беременных в доступной литературе ранее не рассматривали. Актуальность проблемы обусловлена еще и высокой распространенностью анемий беременных, негативным влиянием их на плод [3, 10—12] и в итоге постнатальными расстройствами, связанными с хронической внутриутробной гипоксией.
Цель исследования — изучить адаптацию и функциональное состояние вегетативной нервной системы в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных от матерей с анемиями, в зависимости от путей родоразрешения беременных.
Материал и методы исследования
Под наблюдением в раннем неонатальном периоде находились 106 детей. От матерей с анемиями родился 81 ребенок, из них 26 — путем кесарева сечения (1-я группа), 55 — через естественные родовые пути (2-я группа). Все матери во время беременности имели анемию легкой степени (подтверждено исследованием транспортного фонда железа) и получали патогенетическую терапию. Контрольную группу составили 25 детей от матерей без анемии, родоразрешенных через естественные родовые пути (3-я группа).
О состоянии вегетативной нервной системы судили по результатам клинических осмотров, данным электрокардиографии (ЭКГ) и кардиоинтервалографии (КИГ), проведенным по стандартным методикам. Оценивали исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность. Рассчитывали следующие показатели:
— Мо (мода) — наиболее часто встречающееся значение кардиоинтервала, характеризующее гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы;
— AМо (амплитуда моды) — число значений Мо, выраженное в процентах, определяет состояние активности симпатического отдела вегетативной нервной системы;
— ΔХ (вариационный размах) — разница между максимальным и минимальным значениями длительности интервала R—R, отражает уровень активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы;
— ВПР (вегетативный показатель ритма) — отражает активность автономного контура регуляции ритма сердца, вычисляется по формуле.
— ИВР (индекс вегетативного равновесия) — характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце.
— ПАПР (показатель активности процессов регуляции) — отражает состояние между активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ведущим уровнем функционирования синусового узла.
— ИН (индекс напряжения) — информирует о напряжении компенсаторных ресурсов организма, уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца, характеризует исходный вегетативный тонус. Рассчитывали по формуле, предложенной Р.М. Баевским.
— ИН2/ИН1 — показатель вегетативной реактивности.
Адаптацию оценивали, используя классификацию Р.М. Баевского, согласно которой выделили 4 ее уровня: удовлетворительная, неудовлетворительная, напряжение и срыв.
Полученные данные анализировали с помощью компьютерных программ Excel, Statistica 6.0. Интервальную оценку числовых характеристик давали с доверительной вероятностью γ=0,95, которой соответствует уровень значимости р=0,05. Определяли характер распределения данных. При получении показателей с распределением, отличающимся от нормального, для сравнения использовали непараметрические критерии Манна–Уитни, Вилкоксона. Корреляционную зависимость между исследуемыми признаками устанавливали непараметрическим методом Спирмена.
Результаты исследования и обсуждение
Анализ выявленных изменений в соматическом, акушерско-гинекологическом анамнезе, течении беременности и родов в группах обследуемых показал отсутствие статистически достоверного характера распределения данных, и их относили к факторам риска развития патологии центральной нервной системы, внутриутробного инфицирования, трофических нарушений и эндокринопатий, врожденных пороков органов и систем (табл. 1).
Имеющаяся анемия усугубляла течение беременности, и на фоне факторов риска наиболее часто регистрировались угроза прерывания беременности (49,4%), ранний (30,9%) и поздний гестоз (34,6%). Диагноз угрозы прерывания беременности подтверждался и результатами ультразвукового исследования: выявлялись сократившийся миометрий, низко расположенная предлежащая часть, укороченная шейка матки, изменения со стороны плаценты.
О наличии внутриутробной гипоксии, обусловленной анемией, свидетельствовали и результаты проводимой в течение беременности кардиотокографии: 5-6 баллов имели 55 (67,9%) плодов, 4 балла — 20 (24,7%) плодов. Неблагоприятное течение беременности нередко являлось причиной патологии родов, что наблюдалось у 39 (48,1%) женщин.
Дети основных групп были рождены при сроке гестации 38-40 нед от матерей, средний возраст которых составил 27,2±0,52 года. Асфиксию легкой степени перенесли 40 (49,4%) новорожденных.
Дети контрольной группы родились при сроке гестации 39—40 нед от матерей, средний возраст которых составил 23,5±0,4 года, и имели оценку по шкале Апгар 8—10 баллов.
У 59 (72,8%) детей, рожденных от матерей с анемиями, уже в раннем неонатальном периоде отмечались проявления вегетативной дисфункции. Васкулярные отклонения разной степени выраженности у 45 (55,6%) детей были представлены нарушениями микроциркуляции и периферической гемодинамики, проявляющимися изменением цвета кожи, характера дермографизма, «мраморностью» рисунка кожи, акроцианозом, охлаждением дистальных отделов конечностей. У 52 (64,2%) пациентов регистрировалось сочетание нарушений микроциркуляции с тахибрадикардией, лабильностью пульса, изменением звучности кардиальных тонов.
Анализ данных ЭКГ, проведенной в 1-е сутки жизни детей 1-й группы, показал, что частота сердечных сокращений (ЧСС) в среднем составила 137,6±6,7 в минуту. Нарушения образования импульса выявлены у 23 (88,4%) детей и были представлены номотопными изменениями ритма сердца. Синусовая аритмия зарегистрирована у 9 (34,6%) детей, синусовая тахикардия — у 2 (7,7%) пациентов, синусовая брадикардия — у 3 (11,5%) новорожденных, миграция водителя ритма — у 9 (34,6%) детей. У детей 2-й группы среднее значение ЧСС составило 138,9±5,2 в минуту. Нарушения образования импульса выявлены у 39 (70,8%) детей и также носили только номотопный характер. Синусовая аритмия зарегистрирована у 11 (20%) детей, синусовая тахикардия — у 8 (14,5%) пациентов, синусовая брадикардия — у 6 (10,9%) новорожденных, синусовая тахибрадикардия — у 1 (1,8%) ребенка, миграция водителя ритма — у 13 (23,6%) детей.
На основании анализа данных КИГ в 1-е сутки жизни детей 1-й и2-й групп выявлено повышение средних цифровых значений таких показателей, как АМо, ИН, что указывало на повышение тонуса симпатической нервной системы, напряжение адаптационно-компенсаторных реакций. В ответ на нагрузку у детей 1-й группы достоверных изменений в средних цифровых значениях показателей АМо не наблюдалось, но росло напряжение адаптационных процессов (статистически достоверное увеличение среднего цифрового значения показателя ИН), а у детей 2-й группы отмечалось снижение показателей АМо, ИН, что свидетельствовало о снижении активности симпатического отдела (табл. 2).
Необходимо подчеркнуть, что у новорожденных от матерей с анемиями, рожденных естественным путем, активность симпатического отдела была выше, чем у новорожденных от матерей с анемиями, рожденных путем кесарева сечения (р<0,05). Также у детей 1-й группы чаще (88,4%) регистрировались нарушения ритма сердца, в структуре которых преобладала миграция водителя ритма (34,6%) и синусовая аритмия (34,6%). Обращает на себя внимание более низкая активность симпатического отдела детей 3-й группы, т.е. анемия беременных влияет на повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы независимо от путей родоразрешения.
При анализе исходного вегетативного тонуса в 1-е сутки жизни у детей 1-й и 2-й группы преобладала симпатикотония и регистрировалась соответственно с частотой 96,1% (25 детей) и 94,5% (52 пациента), т.е. не зависела от путей родоразрешения беременных, а была связана с внутриутробной гипоксией, обусловленной анемией (рис. 1, а). Анализ вегетативной реактивности показал, что у детей 1-й и 2-й групп нормальная реактивность регистрировалась реже — соответственно у 10 (38,5%) и 22 (40%) обследованных. В1-й группе асимпатикотоническая реактивность выявлена у 7 (26,9%) детей, а гиперсимпатикотоническая реактивность — у 9 (34,6%) пациентов. Во 2 группе частота асимпатикотонической реактивности составила 36,4 % (20 детей), гиперсимпатикотонической реактивности — 23,6% (13 детей) (рис. 1, б). Исходя из имеющихся данных, у детей 1-й группы на фоне гиперсимпатикотонии чаще выявлялось напряжение компенсаторных реакций, а у детей 2-й группы на фоне гиперсимпатикотонии — истощение адаптации.
Анализ адаптации показал, что в 1-е сутки жизни детей 1-й группы неудовлетворительная адаптация и напряжение ее имели место у 7 (26,9%), срыв адаптации — у 2 (7,7%) обследованных. Во 2-й группе неудовлетворительная адаптация отмечена у 18 (32,7%) детей, напряжение ее — у 14 (25,5%) пациентов, срыв адаптации регистрировался чаще — в 12,7% (7 детей). Таким образом, у детей от матерей с анемиями, рожденных путем кесарева сечения, частота нарушений адаптации была несколько ниже (61,5%), чем у детей от матерей с анемиями, рожденных естественным путем (70,9%) (рис. 2).
Анализ данных ЭКГ, проведенной на 5-е сутки жизни детей 1-й группы, показал, что ЧСС практически не изменилась в динамике наблюдения и в среднем составила 133,7±7,2 в минуту. Нарушения ритма сердца выявлены у 25 (96,1%) детей и были представлены номотопными изменениями. Синусовая аритмия зарегистрирована у 9 (34,6%) пациентов, синусовая брадикардия — у 5 (19,2%) новорожденных, синусовая тахикардия — у 3 (11,5%), миграция водителя ритма — у 8 (30,8%) детей. Следует подчеркнуть, что спектр нарушений ритма у детей 1-й группы существенно не изменился. У детей 2-й группы ЧСС увеличилась и в среднем составила 147,2±6,3 в минуту. Нарушения образования импульса выявлены в 76,2% случаев (42 ребенка) и также носили номотопный характер. Синусовая аритмия зарегистрирована у 13 (23,6%) детей, синусовая тахикардия — у 16 (29,1%) пациентов, синусовая брадикардия — у 4 (7,2%), синусовая тахибрадикардия — у 1 (1,8%) новорожденного, миграция водителя ритма — у 8 (14,5%) детей. Отметим, что в динамике раннего неонатального периода у детей 2-й группы наблюдался рост частоты синусовой тахикардии в 2 раза и уменьшение миграции водителя ритма сердца на 9,1%.
К концу раннего неонатального периода у детей 1-й и 2-й группы до нагрузки отмечалось некоторое снижение симпатической активности (АМо, ИН) по сравнению с 1-ми сутками жизни, но при нагрузке более значительное повышение симпатических влияний (почти в 2 раза) имелось у пациентов 1-й группы (см. табл. 2, табл. 3). Наряду с этим отмечено, что у детей 2-й группы к 5-м суткам жизни наблюдалась положительная динамика в виде адекватного ответа на нагрузку.
На 5-е сутки жизни в исходном вегетативном тонусе детей основных групп сохранялось преобладание симпатикотикотонии (по 89%), но активность симпатического отдела снизилась за счет уменьшения частоты регистрации гиперсимпатикотонии (см. рис. 1, а). Анализ вегетативной реактивности показал, что нормальная реактивность у детей 1-й и 2-й группы выявлялась реже, чем у детей 3-й группы, но у детей 1-й группы частота ее регистрации увеличилась на 11,6%, в то время как у детей 2-й группы уменьшилась на 5%. Частота асимпатикотонической реактивности детей 1-й и 2-й групп уменьшилась и соответственно составила 19,2% (5 детей) и 20% (11 пациентов). Гиперсимпатикотоническая реактивность в 1-й группе была выявлена в 30,7% случаев (8 детей), во 2-й группе — в 45% (25 детей) (см. рис. 1, б).
Таким образом, анализ вегетативной реактивности детей 3-й группы показал более частую регистрацию нормальной реактивности как в1-е, так и на 5-е сутки жизни. В1-е сутки жизни детей 1-й и2-й группы существенных различий не обнаружено, что позволило сделать вывод о влиянии на вегетативную реактивность внутриутробной гипоксии, обусловленной анемией, независимо от путей родоразрешения.
Анализ адаптации к 5-м суткам жизни детей 2-й группы показал, что частота нарушений адаптации значительно снизилась (с 70,9 до48%), тогда как у детей 1-й группы сохранялась на том же уровне. Следует отметить, что при родах путем кесарева сечения (1-я группа) к 5-м суткам жизни в 2 раза возросла частота срыва адаптации, но в значительно меньшем проценте случаев срыв адаптации выявлялся в 1-е сутки жизни детей 1-й группы по сравнению с таковым у детей 2-й группы. В то же время к 5-м суткам жизни детей 2-й группы срыв адаптации регистрировался в 3 раза реже, чем в 1-й группе, и увеличился процент удовлетворительной адаптации, что свидетельствует о более адекватной адаптации детей от матерей с анемиями, рожденных естественным путем (см.рис. 2).
Результаты исследования подтверждают данные о том, что организм ребенка реагирует на воздействующие факторы в соответствии со своими возможностями, определяемыми особенностями внутриутробного развития. Анализ влияния путей родоразрешения беременных как стрессового фактора на адаптацию, функциональное состояние вегетативной нервной системы детей позволил сделать заключение, что путь родоразрешения беременных, выбранный акушером-гинекологом, существенно не влияет на изучаемые параметры. В большей степени изменения связаны с внутриутробной гипоксией, обусловленной анемией, что закладывает основу для соматических нарушений при отсутствии соответствующих корригирующих мероприятий. Более адекватным для детей от матерей с анемиями, по данным исследования, оказался естественный путь родоразрешения. Однако установленный факт обосновывает необходимость дальнейшего динамического наблюдения с оценкой состояния здоровья и использования дополнительных методов обследования (ЭКГ, КИГ и др.) в критические возрастные периоды развития таких детей до наступления компенсации выявленных нарушений. При прогрессировании выявленных изменений необходимо использовать немедикаментозные (режим, рациональное вскармливание, массаж, лечебная гимнастика, фитованночки с учетом вегетативного статуса, тренажер «Кенгуру») и медикаментозные методы лечения.
