Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей

Моисеева Т.С.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Вентилятор-ассоциированая пневмония (ВАП) – тяжелое осложнение, возникающие у пациентов на искусственной вентиляции легких, приводящее к увеличению заболеваемости, удлинению пребывания в блоке интенсивной терапии, а также смертности. Несмотря на современные методы диагностики и лечения частота ВАП остается достаточно высокой и колеблется от 18 до 26%. Факторы риска, патогенез недостаточно изучены у детей, особенно у новорожденных. Кроме этого отсутствуют четкие критерии постановки диагноза, единые протоколы лечения у педиатрической группы пациентов блока интенсивной терапии. В связи с острой актуальностью проблемы необходимы дальнейшие исследования с целью определения факторов риска, возможности профилактики, создания алгоритмов лечения и диагностики. В данном обзоре литературы представлены современные данные о ВАП у детей.

Ключевые слова

вентилятор-ассоциированная пневмония
новорожденные
интенсивная терапия

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) диагностируется у пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с помощью трахеостомической канюли или эндотрахеальной трубки более 48 часов [1]. ВАП является одной из самых частых внутрибольничных инфекций у взрослых и детей. Распространенность ВАП в детских отделениях интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, составляет примерно 1,4–5,8% [2]. Особое влияние на частоту развития ВАП имеет длительность ИВЛ и качество соблюдения персоналом принципов инфекционного контроля. На возникновение и течение ВАП влияют различные факторы: возраст пациента, иммунный статус, сопутствующие заболевания. Частота ВАП составляет от 18 до 26% в структуре всех внутрибольничных инфекций среди новорожденных [3]. Актуальность данной проблемы во всем мире остается достаточно высокой и определяется отсутствием четких протоколов по диагностике и лечению.

Факторы риска, характеристики, исходы ВАП у детей

Количество проведенных проспективных исследований по проблемам внутрибольничных инфекций и ВАП у детей различного возраста ограничено. В большинстве опубликованных исследований при наборе клинических данных для анализа пациентов использовались критерии центров по контролю и профилактики заболеваний [4–8]. В некоторых центрах диагноз ВАП выставлялся группой экспертов на основании клинических, лабораторных, рентгенологических и микробиологических данных [9–11]. После определения группы пациентов анализировались факторы риска, отдельные характеристики ВАП и ее исходы [4, 6–9, 12–15].

Как было показано в проспективном исследовании (M.J. Fayon, M. Tucci, J. Lacroix и соавт., 2002), факторами риска развития ВАП у детей, находящихся на ИВЛ, являлись: иммуносупрессия, иммунодефицитное состояние и применение седации [15]. A.M. Elward, D.K. Warren, V.J. Fraser (2002) на основании критериев NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) идентифицировали, что наличие генетического синдрома, факта транспортировки за пределы блока интенсивной терапии (например, для хирургического вмешательства или лучевой диагностики), реинтубация и необходимость трансфузионной поддержки провоцируют возникновение ВАП [6]. По данным другого проспективного когортного исследования (M. Almuneef и соавт., 2004), факторами риска ВАП оказались: применение антибактериальных препаратов в анамнезе, продолжительное парэнтеральное питание и бронхоскопия [7]. Недавно опубликованное проспективное исследование (J.S. Bradley, 2010), включавшее пациентов неонатальной и педиатрической групп, у которых ВАП диагностировалась в соответствии с критериями NNIS, или врачом интенсивной терапии, показало, что женский пол, необходимость в экстренной повторной операции, использование наркотических анальгетиков и парентеральное питание были независимыми факторами риска ВАП. Трансфузионная терапия оказывала защитный эффект в возникновении ВАП [16].

Интерес представляет еще одно проспективное исследование (A. Apisarnthanarak и соавт., 2003), в котором определили, что при наличии ВАП у новорожденных в большинстве случаев была выявлена бактериемия [4].

Незрелость иммунной системы новорожденных, включая повышенную проницаемость кожных покровов и слизистых, сниженную активность системы комплемента, низкий уровень иммуноглобулинов повышают восприимчивость к госпитальным инфекциям. В исследовании Van der Zwe и соавт. (2005) отмечено, что в группе из 742 новорожденных низкая масса тела и механическая вентиляция повышали риск развития пневмонии, а внутривенное введение антибиотиков оказывало защитный эффект [5]. В другой группе из 228 новорожденных с массой тела менее 2000 г., находящихся на ИВЛ, ВАП развивалась с большей вероятностью у детей с бактериемией, хотя в указанной группе пациентов пролонгированная интубация трахеи достоверно не увеличивала вероятность развития ВАП [4]. Yuan с соавт. (2007) показали связь пролонгированной интубации и ВАП, кроме того, было доказано, что седация с помощью опиатов, частые санации трахеобронхиального дерева и реинтубация повышали риск развития ВАП [17]. В этом же исследовании ВАП развивалась реже у пациентов, получавших респираторную поддержку в режиме СРАР с использованием назальных канюль (NCPAP) в сравнении с пациентами, которые были интубированы (12,5/1000 против 1,9/1000 дней вентиляции NCPAP, р<0,04) [17].

По данным различных исследований установлено, что риск развития ВАП увеличивается при уменьшении гестационного возраста пациентов. Одним из факторов риска развития ВАП оказалась организация работы отделения интенсивной терапии (ОИТ); частота ВАП значительно снижалась при переводе ОИТ в помещение с большей площадью и при увеличении количества медицинского персонала на 50% [18].

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития ВАП у новорожденных являются: иммунодефицит, прием антибактериальных препаратов в анамнезе, длительное нахождение на ИВЛ, инвазивные методы исследования, скученность пациентов в палате интенсивной терапии. Риск развития ВАП увеличивается при уменьшении гестационного возраста. Важны особенности микроорганизмов, чаще всего являющихся госпитальной инфекцией.

Эпидемиология

В настоящее время имеются данные частоты распространения ВАП в блоках интенсивной терапии новорожденных 3-го уровня, опубликованные CDC с использованием критериев Национальной системы безопасности здравоохранения (NHSN) для новорожденных, в зависимости от массы тела на момент рождения: 2,6/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела менее 750 г; 2,1/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 751–1000 г, 1,5/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 1001–1500 г, 1,0/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела 1501–2500 г и 0,9/1000 дней вентиляции среди пациентов с массой тела более 2500 г [6]. Используя определение NNIS для новорожденных, Apisarnthanarak с соавт. (2003) представили данные о частоте развития ВАП в блоке интенсивной терапии новорожденных (ОИТ: 6,5 случая/1000 дней вентиляции среди новорожденных со сроком гестации менее 28 недель, и 4 случая/1000 дней вентиляции у новорожденных со сроком гестации превышавшем 28 недель) [4].

Патогенез

ВАП развивается при проникновении различных микроорганизмов или вирусов в нижние дыхательные пути и паренхиму легких гематогенным и аэрогенным путем в случае ослабления или отсутствия защитных механизмов, поступления больших количеств микроорганизмов или микроорганизмов с повышенной вирулентностью [19].

Колонизация ротоглотки и трахеобронхиального дерева (эндогенная флора) патогенными бактериями начинается с адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам, выстилающим дыхательные пути. Возбудители ВАП часто выявляются на задних отделах глотки [20, 21]. Грам-положительные микроорганизмы из ротовой полости колонизируют трахею и эндотрахеальную трубку в течение 48 ч от момента начала ИВЛ [22]. Грам-отрицательные микроорганизмы начинают колонизировать эндотрахеальную трубку и трахею после 48 часов респираторной поддержки. ВАП, возникающая в ранние сроки после интубации протекает более доброкачественно, чем та, которая развивается в «отдаленном» периоде, когда грам-отрицательные микроорганизмы колонизируют эндотрахеальную трубку [22–24].

Содержимое желудка также играет определенную роль в колонизации микроорганизмов у этого контингента детей [25].

По мнению Feldman и соавт. (1999), существенную роль в возникновении ВАП играет орофарингеальная колонизация микроорганизмами [22]. Дыхательный контур, санационные катетеры, увлажнители и небулайзеры могут приводить к ВАП, будучи контаминированными патогенной микрофлорой [22]. Важнейшим источником экзогенной контаминации являются руки персонала [26]. Грам-отрицательные микроорганизмы, которые колонизируют эндотрахеальную трубку позднее грам-положительной флоры, часто обнаруживаются на руках персонала ОИТ [27].

Самыми частыми возбудителями ВАП у взрослых и детей являются грам-положительные (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) и грам-отрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa, Eschericha coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.). В результате исследования Apisarnthanarak с соавт. (2003) выделили грам-отрицательные микроорганизмы в аспирате из трахеи у 94% новорожденных с ВАП [4].

Ассоциации микроорганизмов были выделены из секретов дыхательных путей в 58% случаев, а монокультура встречалась примерно у 25% пациентов. Другие исследователи также указывают на то, что этиология ВАП у новорожденных в большинстве случаев полимикробная [28]. В ретроспективных наблюдениях, направленных на определение факторов риска ВАП, более 75% из 28 случаев ВАП были вызваны грам-отрицательной флорой (K. Pneumoniae – 39,3%; P. Aeruginosa – 25%; Enterobacter cloacae и Citrobacter sp. – 3,6%). Особенного внимания заслуживают недоношенные дети с увеличенным риском развития ВАП, вызванной Staphylococcus epidermidis, и иммуно-скомпрометированные пациенты, нуждающиеся в назначении эмпирической противогрибковой терапии [17].

Трудности в исследовании ВАП у детей

Для интубированных детей с ВАП исследование нижних отделов дыхательных путей не представляет трудностей. В связи высокой степенью инвазивности применение в педиатрической практике бронхоскопии для микробиологической верификации диагноза или с научной целью может быть этически спорным. Проведение бронхоскопии у глубоко недоношенных детей невозможно из-за малых размеров дыхательных путей. Эндотрахеальные образцы, которые забираются рутинно во время выполнения процедур ухода за пациентом с минимальным риском, продемонстирировали высокую чувствительность, но недостаточную специфичность в диагностике ВАП [10, 11].

Еще большие трудности представляет собой исследование секретов дыхательных путей у не интубированных новорожденных с ВАП, как из этических, так и из-за технических сложностей [16].

Диагностика ВАП

Диагностика ВАП представляет большие трудности [29]. Клинические критерии диагностики ВАП у взрослых, разработанные CDC и NHSN, включают: ИВЛ более 48 часов до момента диагностики или подозрения на ВАП, ухудшение показателей газообмена, требующие увеличения доли кислорода в дыхательной смеси, 2 или более рентгенограмм органов грудной клетки с наличием инфильтрата(ов), уплотнения ткани легкого, образования полости в легком и еще минимум 3 клинических признака. Клинические признаки включают: нестабильность температуры тела, хрипящее дыхание, тахипноэ, кашель, нарушения сердечного ритма, нарушения секреции, аномальное количество лейкоцитов. Проблема клинических критериев состоит в отсутствии «золотого стандарта» – микробиологической верификации патогена, выделенного из нижних дыхательных путей и потому диагностическая ценность данных критериев (рекомендованных CDC) остается неясной [29]. Кроме того, данные критерии могут встречаться при других заболеваниях и трудно применимы в неонатологии. Проявлениями ВАП у новорожденных с низкой массой тела редко бывают кашель, хрипы, лихорадка или хрипящее дыхание. Несмотря на все трудности, критерии CDC и NHSN по-прежнему используются для мониторирования ВАП в отделениях реанимации и интенсивной терапии у детей.

Культуральное исследование и окраска по Граму аспиратов из трахеи часто включают в программу обследования новорожденных с подозрением на пневмонию, несмотря на его низкую чувствительность, специфичность, хотя метод имеет положительную прогностическую ценность [17]. При ретроспективном исследовании у новорожденных, получавших лечение ВАП (диагностирована на основании клинических данных и лучевых методов исследования, а также результатов посева аспирата трахеи), 92% пациентов имели гнойное содержимое в трахее (более 25 лейкоцитов в поле зрения), но только в 53% случаев посевы аспиратов из трахеи оказались положительными [30]. В группе новорожденных с экстремально низкой массой тела с ВАП только у 10% пациентов было получено гнойное отделяемое в аспиратах трахеи [31]. У 11% детей с гнойным отделяемым и у 58% детей с положительными результатами культурального исследования аспиратов трахеи не определялись бактерии при окраске по Граму. Ко времени первого выявления гнойного отделяемого в аспирате трахеи, 66% новорожденных имели симптомы ВАП.

Лечение ВАП

На данный момент в России не существует единых протоколов, практических руководств и рекомендаций по оптимальному лечению новорожденного пациента с ВАП.

Основным лечением является респираторная терапия. Чаще всего достаточно ингаляции подогретой, увлажненной воздушно-кислородной смеси. В тяжелых случаях актуальным является перевод на традиционную ИВЛ, при необходимости – на высокочастотную осцилляторную ИВЛ. Использование метода CPAP не показано [31].

Остается дискутабельным вопрос о назначении эмпирической антибактериальной терапии при подозрении на ВАП. Несмотря на совершенствование диагностических методик определения возбудителя, до 33% детей получают необоснованную антибактериальную терапию при подозрении на ВАП [32]. Избыточное применение антибиотиков привело к поливалентной резистентности госпитальной флоры, что создает трудности при проведении антибактериальной терапии у детей с ВАП [19].

Отсутствие единых руководств по антибактериальной терапии ВАП привело к тому, что эмпирическая терапия строится на основании знаний о нозокомиальной флоре и резистентности к антибиотикам в каждом отдельном лечебном учреждении. В подавляющем большинстве случаев уже «на старте» используется комбинация из нескольких препаратов. Большинство новорожденных с ВАП получает эмпирическую антибиотикотерапию чаще всего антибиотиками широкого спектра действия из двух препаратов [33]. Один из возможных путей решения проблемы – применение аэрозольных антибактериальных препаратов (полимиксины группы В), что уменьшает системную токсичность. N. Nakwan, J. Wannaro и соавт. (2011) представили данные об успешном местном лечении ВАП, вызванной Acinetobacter baumanii, у недоношенных и доношенных новорожденных. В результате не было отмечено побочных эффектов у данных пациентов, кроме этого смертность была ниже, чем в группе детей, у которых применялся внутривенный антибиотик [33]. В связи с тем, что отсутствуют протоколы отмены антибактериальной терапии у пациентов с ВАП, в настоящее время кроме нормализации клинической картины используются основные биомаркеры системной воспалительной реакции (С-реактивный белок, прокальцитониновый тест). Эмпирическая терапия должна проводиться не более 72 часов, а после получения бактериологических посевов – целенаправленно. Тем не менее в практическом здравоохранении при получении отрицательных бактериологических посевов детям часто продолжают антибактериальную терапию из-за страха инфекционных осложнений, что как следствие приводит к увеличению резистентности микроорганизмов в стационаре [33].

Профилактика ВАП

СDC и Американское торакальное общество опубликовали клинические рекомендации по профилактике нозокомиальной пневмонии у детей. После введения клинических рекомендаций в практику отмечено снижение частоты ВАП у детей [34–36]. Использование неинвазивных способов вентиляции через назальные канюли должно также снижать частоту ВАП. После экстубации повторная интубация крайне нежелательна из-за повышенного риска развития ВАП [24].

Для профилактики ВАП CDC рекомендует перед интубацией или при смене и удалении интубационной трубки проводить аспирацию содержимого ротоглотки [34]. Развитие современных технологий и введение в практику закрытых санационных катетеров многоразового использования позволило производить отсасывание секретов без отключения пациента от аппарата, что снижает риск контаминации органов дыхания у детей [34].

Селективная деконтаминация кишечника (СДК), теоретически должна уменьшать частоту развития инфекций дыхательных путей вследствие микроаспирации желудочно-кишечного содержимого. Исследования СДК для профилактики ВАП у детей на ИВЛ имеют противоречивые результаты [19]. В исследовании 226 детей, находящихся на ИВЛ, были рандомизированы на 2 группы по СДК; первая группа получала СДК (колистин, тобрамицин и нистатин перорально) и показала более низкую частоту развития ВАП (2,6% против 7,2%) [37]. Летальность в обеих группах не различалась.

По данным CDC оборудование для аспирации содержимого из полости рта может колонизироваться в течение 24 часов, санация ротовой полости и трахеи должна производиться двумя разными системами [36].

Инфекционный контроль в стационаре способствует снижению ВАП. Имеются данные литературы, что возбудители ВАП у новорожденных были выделены с рук медицинского персонала, осуществляющего уход за новорожденными [20]. В исследовании, проведенном S. Won и соавт. (2004), при увеличении эпизодов обработки рук с исходных 43 до 80% во время медицинских манипуляций привело к снижению ВАП с 3,35 до 1,06 на 1000 пациентов (р<0,002) [38].

Проведенный анализ литературы позволил установить, что ВАП занимает второе место среди госпитальных инфекций у пациентов блока интенсивной терапии и играет огромную роль в выживаемости, длительности пребывания в стационаре, а также возникновении осложнений у новорожденных. Выявление факторов риска возникновения ВАП, рутинная профилактика нозокомиальных инфекций, своевременные, максимально не инвазивные диагностические методы выявления ВАП, а также адекватная своевременная терапия поможет уменьшить частоту ВАП. С этой целью необходимо совершенствовать высокие технологии, в частности, использование в респираторной терапии методов неинвазивной вентиляции легких, особенно у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, разработать единые подходы назначения и продолжительности антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам, а также критерии продолжительности антибактериальной терапии. Это позволит уменьшить уровень инвазивности реанимационно-интенсивной помощи, снизить частоту ятрогении и повысить качество жизни новорожденного пациента.

Список литературы

1. Centers for Disease Control and Prevention. Ventilator-associated pneumonia (VAP) event. Device-associated Events. January 2012; 6:1-6:13. Available at:http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/6pscvapcurrent.pdf. Accessed February 27, 2013.
2. Klompas M. Is a ventilator-associated pneumonia rate of zero really possible? Curr. Opin. Infect. Dis. 2012; 25(2): 176-82.
3. Cooper V.B., Haut C. Preventing ventilator-associated pneumonia in children: an evidence-based protocol. Crit. Care Nurse. 2013; 33: 21-9; quiz 30.
4. Apisarnthanarak A., Holzmann-Pazgal G., Hamvas A., Olsen M.A., Fraser V.J. Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit: characteristics, risk factors, and outcomes. Pediatrics. 2003; 112: 1283-9.
5. van der Zwet W.C., Kaiser A.M., van Elburg R.M., Berkhof J., Fetter W.P., Parlevliet G.A., Vandenbroucke-Grauls C.M. Nosocomial infections in a Dutch neonatal intensive care unit: surveillance study with definitions for infection specifically adapted for neonates. J. Hosp. Infect. 2005; 61(4): 300-11.
6. Elward A.M., Warren D.K., Fraser V.J. Ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit patients: risk factors and outcomes. Pediatrics. 2002; 109: 758-64.
7. Almuneef M., Memish Z.A., Balkhy H.H., Alalem H., Abutaleb A. Ventilator-associated pneumonia in a pediatric intensive care unit in Saudi Arabia: a 30-month prospective surveillance. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2004; 25: 753-8.
8. Bigham M.T., Amato R., Bondurrant P., Fridriksson J., Krawczeski C.D., Raake J. et al. Ventilator-associated pneumonia in the pediatric intensive care unit: characterizing the problem and implementing a sustainable solution. J. Pediatr. 2009; 154(4): 582-7. e2.
9. Srinivasan R., Asselin J., Gildengorin G., Wiener-Kronish J., Flori H.R. A prospective study of ventilator-associated pneumonia in children. Pediatrics. 2009; 123: 1108-15.
10. Labenne M., Poyart C., Rambaud C., Goldfarb B., Pron B., Jouvet P. et al. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children. Crit. Care Med. 1999; 27(11): 2537-43.
11. Gauvin F., Dassa C., Chaibou M., Proulx F., Farrell C.A., Lacroix J. Ventilator-associated pneumonia in intubated children: comparison of different diagnostic methods. Pediatr. Crit. Care Med. 2003; 4: 437-43.
12. Cordero L., Ayers L.W., Miller R.R., Seguin J.H., Coley B.D. Surveillance of ventilator-associated pneumonia in very-low-birth-weight infants. Am. J. Infect. Control. 2002; 30: 32-9.
13. Yuan T.M., Chen L.H., Yu H.M. Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. J. Perinat. Med. 2007; 35: 334-8.
14. Raymond J., Aujard Y. Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multicenter prospective study. European Study Group. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2000; 21: 260-3.
15. Fayon M.J., Tucci M., Lacroix J., Farrell C.A., Gauthier M., Lafleur L., Nadeau D. Nosocomial pneumonia and tracheitis in a pediatric intensive care unit: a prospective study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155(1): 162-9.
16. Bradley J.S. Considerations unique to pediatrics for clinical trial design in hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2010; 5(Suppl. 1): S136-43.
17. Yuan T.M., Chen L.H., Yu H.M. Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. J. Perinat. Med. 2007; 35(4): 334-8.
18. Hentschel J., Brüngger B., Stüdi K., Mühlemann K. Prospective surveillance of nosocomial infections in a Swiss NICU: low risk of pneumonia on nasal continuous positive airway pressure. Infection. 2005; 33(5-6): 350-5.
19. Garland J.S. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in neonates. Clin. Perinatol. 2010; 37(3): 629-43.
20. Sole M.L., Poalillo F.E., Byers J.F., Ludy J.E. Bacterial growth in secretions and on suctioning equipment of orally intubated patients: a pilot study. Am. J. Crit. Care. 2002; 11(2): 141-9.
21. Munro C.L., Grap M.J. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. Am. J. Crit. Care. 2004; 13: 25-34.
22. Feldman C., Kassel M., Cantrell J., Kaka S., Morar R., Goolam Mahomed A., Philips J.I. The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilation. Eur. Respir. J. 1999; 13(3): 546-51.
23. Hilbert G., Gruson D., Vargas F., Valentino R., Gbikpi-Benissan G., Dupon M. et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N. Engl. J. Med. 2001; 344(7): 481-7.
24. Chastre J., Fagon J. Ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 867-903.
25. Craven D.E., Steger K.A., Barber T.W. Preventing nosocomial pneumonia: state of the art and perspectives for the 1990s. Am. J. Med. 1991; 91: 445-535.
26. Alcón A., Fàbregas N., Torres A. Hospital-acquired pneumonia: etiologic considerations. Infect. Dis. Clin. North Am. 2003; 17(4): 679-95.
27. Szabó D., Filetóth Z., Szentandrássy J., Némedi M., Tóth E., Jeney C. et al. Molecular epidemiology of a cluster of cases due to Klebsiella pneumoniae producing SHV-5 extended-spectrum beta-lactamase in the premature intensive care unit of a Hungarian hospital. J. Clin. Microbiol. 1999; 37(12): 4167-9.
28. Webber S., Wilkinson A.R., Lindsell D., Hope P.L., Dobson S.R., Isaacs D. Neonatal pneumonia. Arch. Dis. Child. 1990; 65(2): 207-11.
29. Baltimore R.S. The difficulty of diagnosing ventilator-associated pneumonia. Pediatrics. 2003; 112: 1420-1.
30. Cordero L., Sananes M., Dedhiya P., Ayers L.W. Purulence and gram-negative bacilli in tracheal aspirates of mechanically ventilated very low birth weight infants. J. Perinatol. 2001; 21(6): 376-81.
31. Володин Н.Н., ред. Неонатология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 848 с.
32. Van Houten M.A., Laseur M., Kimpen J.L. Shift in antibiotic prescribing patterns in relation to antibiotic expenditure in paediatrics. Eur. J. Pediatr. 1998; 157(6): 479-81.
33. Nakwan N., Wannaro J., Thongmak T., Pornladnum P., Saksawad R., Nakwan N., Chokephaibulkit K. Safety in treatment of ventilator-associated pneumonia due to extensive drug-resistant Acinetobacter baumannii with aerosolized colistin in neonates: a preliminary report. Pediatr. Pulmonol. 2011; 46(1): 60-6.
34. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines for prevention of healthcare-associated pneumonia. MMWR Recomm. Rep. 2004; 53: 1-36.
35. American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and health care-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171: 388-416.
36. Kollef M.H. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit. Care Med. 2004; 32: 1396-405.
37. Ruza F., Alvarado F., Herruzo R., Delgado M.A., García S., Dorao P., Goded F. Prevention of nosocomial infection in a pediatric intensive care unit (PICU) through the use of selective digestive decontamination. Eur. J. Epidemiol. 1998; 14(7): 719-27.
38. Won S.P., Chou H.C., Hsieh W.S., Chen C.Y., Huang S.M., Tsou K.I., Tsao P.N. Handwashing program for the prevention of nosocomial infections in a neonatal intensive care unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2004; 25(9): 742-6.

Об авторах / Для корреспонденции

Моисеева Татьяна Сергеевна, врач- неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-22-77, 8 (916) 101-57-88. E-mail: tanusenkii@mail.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.