Пищевой статус во время беременности может оказать существенное влияние на здоровье матери и новорожденного. В этот период жизни женщин происходит возрастание потребности в энергии и белке, микро- и макроэлементах. Формирование правильного пищевого поведения беременной, основными целями которого являются нормализация индекса массы тела (ИМТ) и улучшение пищевых паттернов, должно начинаться с периода предгравидарной подготовки [1].
Работа врача акушера-гинеколога включает в себя, в том числе, и информирование женщин по вопросам правильного питания и принципах выбора витаминно-минеральных комплексов (ВМК) (саплементация) [2]. Так, например, модулирование потребления углеводов с помощью выбора продуктов с пониженным гликемическим индексом может предотвратить гестационный диабет [3]. Известными в питании являются критические микронутриенты, которые необходимы для улучшения исходов беременности и рождения здорового потомства, в том числе фолиевая кислота для предотвращения дефектов нервной трубки и йод для предотвращения кретинизма [4]. Недавно опубликованные исследования подтверждают эффективность дополнительного приема кальция в дозах на уровне пищевой суточной потребности для профилактики гипертонических расстройств во время беременности, особенно у женщин с высоким риском гипертензии или с низким потреблением кальция с пищей [1].
В данном обзоре приведены современные фактические данные, касающиеся потребностей в макро- и микроэлементах во время беременности, рисков и последствий их недостатка и влияния дополнительного экзогенного поступления на исходы беременности.
Среди беременных в РФ достаточно много пациенток с ожирением, которые потребляют избыточное количество энергоемких продуктов с низким содержанием микроэлементов, таких как рафинированные углеводы, некачественные масла и трансжиры, наряду с недостаточным количеством фруктов и овощей. Высокоуглеводная диета повышает потребность в витаминах группы B, которые необходимы для энергетического обмена [2]. Известным является факт, что несбалансированные, энергетически плотные диеты с низким содержанием эссенциальных микронутриентов способствуют ухудшению здоровья за счет эпигенетического влияния на организм беременной женщины и плод [4].
Продолжаются споры относительно текущей рекомендации ВОЗ назначать беременным только железо и фолиевую кислоту, а не комплексные ВМК, содержащие и другие важные компоненты во время стандартного ведения беременности [5]. За последние два десятилетия более чем в 20 рандомизированных сравнительных исследованиях проведено изучение влияния многокомпонентных комплексов в сравнении с комбинацией железа с фолиевой кислотой на здоровье как матери, так и ребенка [2]. В Кокрановском обзоре и метаанализе 2017 г. показано, что ежедневный пероральный прием ВМК снижает риск рождения плода с низкой массой тела (<2500 г) и частоту родов на малом сроке гестации, но не оказывает общего влияния на перинатальную и неонатальную смертность [6]. В информационном бюллетене ВОЗ обсуждаются дополнительные преимущества комплексов более широкого состава, содержащих и другие полезные нутриенты, а не только железо и фолиевую кислоту [5].
Принципиально можно выделить 2 категории ВМК, разработанных для беременных. Первая группа – содержащие микронутриенты в дозах, превышающих пищевую суточную потребность (терапевтические дозы), имеющие регистрационный статус лекарственного средства и медицинские показания к применению. Например, в литературе опубликованы данные о клинической эффективности Витрум Пренатал Форте (13 витаминов и 10 макро- и микроэлементов) в составе комплексной терапии фето-плацентарной недостаточности, тромбофилий и синдрома задержки роста плода (ЗРП) [7]. В данном комплексе содержание фолиевой кислоты и других витаминов группы В превышает рекомендуемые физиологические уровни. По данному ВМК проводилось исследование ПРОГНОСТИК, которое показало, что назначение ВМК снижало частоту анемии у беременных женщин [8].
Вторая группа ВМК содержит микронутриенты в количествах на уровне пищевой суточной потребности и используется исключительно с профилактической целью. Например, новый комплекс Витрум Пренатал Плюс (13 витаминов и 8 минералов) создан на базе предыдущего препарата Витрум Пренатал Форте, но с дозировкой фолиевой кислоты 400 мкг в сутки и витаминов группы В на уровне суточной потребности, из состава выведен молибден, снижено содержание железа до 30 мг. С целью предотвращения нежелательных взаимодействий между компонентами, приводящих к утрате или снижению биологических свойств, в данном ВМК применяется технология микрокапсулирования. Свойства комплекса обусловлены эффектами компонентов, входящих в его состав.
Витамины
Обеспеченность беременной женщины витаминами группы В является определяющей для физиологического развития плода. Центральное место занимают фолаты (витамин В9). Основным пищевым источником фолатов являются зеленые листовые овощи и цитрусовые, например апельсины. Некоторые виды хлеба и хлопьев для завтрака обогащены синтетической фолиевой кислотой, наиболее стабильной формой фолатов. Фолаты, благодаря коферментной роли в переносе одноуглеродных фрагментов, являются неотъемлемой частью синтеза ДНК и нейротрансмиттеров. Фолаты участвуют в метаболизме аминокислот, синтезе белка и клеточном делении. Это делает их роль особенно важной на эмбриональных и эмбриофетальных стадиях беременности, когда происходит быстрое увеличение числа клеток и интенсивный рост тканей [9]. Дефицит фолатов приводит к накоплению гомоцистеина, что повышает риск осложнений и неблагоприятных исходов беременности, включая преэклампсию (ПЭ) и аномалии развития плода. Как правило, концентрации фолатов снижаются во время беременности, что, вероятно, обусловлено их повышенным расходом, связанным с интенсивным делением клеток плода и обеспечением функционирования маточно-плацентарного кровообращения [10, 11].
В ряде проведенных исследований выявлена прямая связь между материнским фолатным статусом и весом ребенка при рождении, что доказывает важность адекватной обеспеченности для развития плода [12]. До настоящего времени не установлен точный механизм действия фолатов по снижению риска формирования дефектов нервной трубки (ДНТ) [13]. В настоящее время обсуждается участие фолатов в формировании и транспорте формиатов и образовании митохондриями формилтетрагидрофолатных групп, которые необходимы для развития нервной трубки [14]. Дополнительный прием фолиевой кислоты в период преконцепции и на ранних сроках беременности имеет решающее значение и может предотвратить 40–80% дефектов нервной трубки, таких как spina bifida [11]. В дополнение к потреблению пищи, богатой фолатами, для всех женщин репродуктивного возраста рекомендуется прием 400 мкг в день фолиевой кислоты по крайней мере за месяц до зачатия и минимально до 12 недель беременности [15].
Помимо фолатов, с повышенным риском дефектов нервной трубки, включая spina bifida, ассоциирован дефицит витамина B12. Пролиферация эмбриональных клеток требует продукции большого количества ДНК и липидов мембран, а также усиленного биосинтеза белка. Все эти процессы зависят от фолат-опосредованного метаболизма в метиониновом цикле, который отвечает за синтез липидов и метаболизм нуклеотидов. Метиониновый цикл поддерживается внутриклеточным пулом S-аденозил-метионина, который является донором метильных групп в более чем ста основных метаболических реакциях. Физиологическая работа метионинового цикла зависит не только от достаточного количества фолатов, но и от обеспеченности организма другими витаминами группы В [16], которые задействованы в функционировании цикла фолиевой кислоты/метионина. Например, витамин B6 является кофактором для серингидроксиметилтрансферазы (SHMT), витамин B2 (рибофлавин) – предшественником моноциклогенида флавина и флавин-адениндинуклеотида, которые функционируют как кофакторы для метионин-синтазы-редуктазы и метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) соответственно. Витамин B12 действует вместе с фолатом, превращая гомоцистеин в метионин, это процесс, который необходим для метилирования ДНК, РНК, белков, нейротрансмиттеров и фосфолипидов.
Таким образом, витамины B6, B12 и B2 являются микронутриентами, которые синергично взаимосвязаны с метаболизмом фолатов и могут влиять как на уровень гомоцистеина в плазме, так и на риск формирования ДНТ у плода [17].
Установлена связь между генетическими полиморфизмами, определяющими метаболизм фолата, и уровнем гомоцистеина в плазме крови. Самым известным генетическим фактором, влияющим на фолатный статус, является полиморфизм C677T в гене, кодирующем фермент MTHFR. В необратимой реакции MTHFR катализирует превращение 5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат [18]. Носители аллеля Т имеют более низкую активность фермента, что приводит к повышению концентрации гомоцистеина. Таким образом, индивидуумы с генотипом ТТ имеют значительно более высокие уровни гомоцистеина и более низкие уровни фолата в сыворотке, чем лица с генотипами СТ. Проведенные исследования подтвердили, что дополнительное экзогенное поступление фолиевой кислоты в профилактической дозе 400 мкг является вполне достаточным для устранения этих различий [19].
Витамины B-комплекса, включая витамины B1 (тиамин), B2 (рибофлавин), B3 (ниацин), B6 (пиридоксин) и B12 (цианокобаламин), являются водорастворимыми витаминами, необходимыми для производства и высвобождения энергии в клетках и для метаболизма белков, жиров и углеводов. Например, тиаминпирофосфокиназа требуется в качестве кофермента для работы четырех многокомпонентных ферментных комплексов, связанных с метаболизмом углеводов и аминокислот. Эти витамины действуют как коферменты в нескольких промежуточных метаболических путях для выработки энергии и образования клеток крови [20]. Более 400 ферментов требуют работы ниациновых коферментов никотинамидадениндинуклеоти́да (НАД) и никотинамидадениндинуклеоти́д фосфата (НАДФ) для передачи электронов в окислительно-восстановительных реакциях. Никотинамид оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действия путем взаимодействия с различными белками передачи внутриклеточных сигналов, что приводит к активации транскрипционных факторов (FOXо) и ингибированию ядерных факторов-kB (NF-kB) [2]. Дефицит витаминов группы В может влиять на рост клеток, а также на развитие нервной ткани в связи с высокой энергоемкостью данных процессов. Предполагается, что одним из патогенетических звеньев развития ПЭ является снижение внутриклеточного уровня флавокоэнзимов, которое может привести к митохондриальной дисфункции, увеличению окислительного стресса, нарушению высвобождения оксида азота [2].
Витамины группы В поступают в организм из животных источников, включая мясо, птицу, рыбу и молочные продукты, также достаточное их количество содержится в обогащенных злаках, бобовых и листовых зеленых овощах. Потребность в этих витаминах повышается в связи с увеличением расхода энергии и белка, особенно в III триместре, несмотря на адаптивные реакции, которые во время беременности снижают экскрецию с мочой некоторых витаминов группы В [21]. Согласно данным литературы, недостаточность витамина В12 встречается в 25% беременностей во всем мире, в то время как глобальные оценки дефицита других витаминов группы В не изучены [22].
Результаты ряда исследований позволяют предположить, что дефицит тиамина может нарушать развитие мозга плода, что связано с субклиническими метаболическими нарушениями в тиамин-зависимых ферментных системах, участвующих в синтезе липидов и нуклеотидов в мозге [23].
Дефицит рибофлавина и ниацина коррелирует с увеличением частоты возникновения ПЭ, врожденных пороков сердца и низким весом детей при рождении [24]. Увеличение в периоде преконцепции потребления тиамина, ниацина и пиридоксина коррелировало с уменьшением токсикоза и снижением риска возникновения расщелины ротовой полости [25].
Снижение уровня витамина B12 в плазме крови ниже физиологического может привести к повышению концентрации гомоцистеина с проявлением неблагоприятных последствий, включая отслойку плаценты, мертворождение, рождение маловесного ребенка и преждевременные роды. Метаанализ 18 продольных исследований, включая данные отдельных пациентов (11 216 наблюдений), показал, что низкая концентрация B12 (<148 пмоль/л) связана с повышенным риском рождения маловесных детей и преждевременных родов [26].
В связи в вышеизложенным, можно сделать вывод о том, что в состав ВМК, предназначенных к применению во время беременности, целесообразно включать весь комплекс витаминов группы В в дозах на уровне пищевой суточной потребности.
Антиоксидантные компоненты в составе комплексных витаминно-минеральных комплексов
Витамин С (аскорбиновая кислота) является эссенциальным водорастворимым витамином. Витамин Е представляет собой восемь жирорастворимых соединений: четыре токоферола и четыре токотриенола (альфа, бета, гамма, дельта). Многие фрукты и овощи, включая гуаву, цитрусовые, помидоры и брокколи, богаты витамином С, в то время как витамин Е содержится в орехах, растительных маслах и некоторых листовых зеленых овощах [27]. Оба витамина, С и Е, действуют синергично, что приводит к усилению антиоксидантной защиты и угнетению образования свободных радикалов, способствует предотвращению окислительного стресса. Витамин С также участвует в синтезе коллагена, основного компонента соединительной ткани. Аскорбиновая кислота играет важную роль в мобилизации железа из запасов и в повышении усвоения пищевого железа, в связи с чем ее роль является значимой в предотвращении мегалобластной и железодефицитной анемии [28].
Витамин А – жирорастворимый витамин из группы ретиноидов. Ретиноиды, такие как ретинальная и ретиноевая кислоты, поступают в организм из животных источников, включая яйца, молочные продукты, печень и рыбий жир. Источником каротиноидов (бета-каротин) являются продукты растительного происхождения: темные или желтые овощи, включая капусту, сладкий картофель и морковь. Каротиноиды могут трансформироваться и запасаться в форме витамина А в печени [2]. Физиологические функции витамина А включают зрение, рост, метаболизм кости, иммунную функцию и транскрипцию генов, а также антиоксидантную активность. Во время беременности возрастает потребность в витамине А, в связи с необходимостью обеспечения процессов роста и развития тканей плода и обмена веществ у матери [29]. Беременным женщинам рекомендуется ежедневное потребление 770 мкг витамина А [30].
Следует отметить, что витамин А, содержащийся в пище, обладает различной биодоступностью, например, бета-каротин из растительных источников усваивается в меньшей степени, чем ретинол из животных источников. Международным стандартом измерения активности для витамина А (ретинола) является эквивалент активности ретинола (ЭАР). 1 ЭАР соответствует 1 мкг ретинола, 2 мкг растворенного в жире β-каротина, 12 мкг «пищевого» β-каротина [2].
При дополнительном приеме 2 мкг бета-каротина в масле в организме происходит его преобразование в 1 мкг ретинола, т.е. соотношение по ЭАР 2:1. Однако 12 мкг бета-каротина из пищи обеспечивают организм 1 мкг ретинола, то есть соотношение по ЭАР 12:1.
Гемералопией страдают до 7,8% беременных женщин во всем мире (9,8 млн), тогда как 15,3% (19,1 млн), согласно исследованиям с определением концентрации ретинола в сыворотке, находятся в субклиническом дефиците [31]. Кокрановский метаанализ 19 исследований у более 310 000 женщин выявил, что прием витамина А во время беременности не оказывал влияния на материнскую или неонатальную смерть, мертворождение, преждевременные роды или анемию у новорожденных, но снижал риск анемического синдрома у матери, инфекции и гемералопии, особенно у женщин с дефицитом витамина А [29].
Высокие дозировки витамина А могут представлять опасность, поскольку связаны с тератогенными эффектами. В связи с чем установлен верхний предел в 10 000 МЕ в день (3000 мкг ретинола). Предшественник ретинола бета-каротин является безопасным соединением, из которого в организме в случае необходимости может синтезироваться витамин А [32]. Комбинация в ВМК витамина А с бета-каротином позволяет обеспечить организм необходимым количеством данного витамина при снижении риска нежелательных эффектов. Из представленных на рынке ВМК для беременных комбинацию бета-каротина с витамином А содержит только Витрум Пренатал Плюс. При этом бета-каротин, поступающий в организм в составе ВМК, обладает большей биодоступностью по сравнению с пищевыми источниками, стабильно и безопасно насыщает организм ретинолом.
Витамин D является жирорастворимым витамином, который синтезируется в организме главным образом при воздействии солнечного света и встречается в природе лишь в нескольких продуктах, таких как рыбий жир, жирная рыба, грибы, яичные желтки и печень. Существует две физиологически активные формы витамина D, которые вместе называются кальциферолом: D2 и D3. Витамин D2 (эргокальциферол) синтезируется растениями, в то время как витамин D3 (холекальциферол) вырабатывается подкожно у человека из 7-дегидрохолекальциферола при воздействии ультрафиолетового излучения B (UVB) [33]. Основные места реализации биологического действия витамина D включают кожу, кишечник, кости, паращитовидную железу, иммунную систему и поджелудочную железу, а также тонкую и толстую кишку у плода человека [34]. Кроме того, витамин D способствует поддержанию нормального уровня глюкозы в крови, связываясь с инсулиновыми рецепторами в бета-клетках поджелудочной железы [35]. На уровень витамина D влияют факторы, которые регулируют его выработку в коже (например, пигментация кожи, широта, одежда, время года, использование солнцезащитного крема и загрязнение воздуха), а также факторы, влияющие на его усвоение или метаболизм. Россия относится к регионам с низкой инсоляцией, особенно в осенне-зимнем периоде, поэтому беременным необходим дополнительный прием профилактических доз витамина D [36].
В исследованиях продемонстрировано, что недостаточная обеспеченность матери витамином D во время беременности ассоциируется с повышенными рисками ПЭ и гестационного сахарного диабета (ГСД). Возможно, ПЭ и дефицит витамина D косвенно связаны с биологическими механизмами, включая иммунную дисфункцию, аномальный ангиогенез, чрезмерное воспаление и гипертонию [2]. Некоторые обсервационные исследования показывают, что уровни витамина D во время беременности влияют на развитие костей плода и рост детей [36]. В РФ, в связи с географической широтой, распространены недостаточность и дефицит витамина D, поэтому всем группам населения, в том числе беременным, необходима саплементация [2].
Минералы
Кальций является основным компонентом минерализации костей и ключевым внутриклеточным компонентом для поддержания структуры клеточных мембран. Играет определяющую роль в основных биологических процессах, включая передачу сигнала, сокращение мышц, гомеостаз ферментов и гормонов, а также высвобождение нейротрансмиттеров и функцию нервных клеток. Основными источниками поступления кальция в организм являются молоко и молочные продукты, а также листовые зеленые овощи, орехи. Во время беременности кальций активно транспортируется через плаценту, потребности матери в кальции возрастают, особенно в III триместре. Более эффективное усвоение и использование кальция происходят естественным путем во время беременности с помощью физиологических адаптаций, включая повышенное усвоение кальция, стимулируемое гормонами (витамином D, эстрогеном, лактогеном и пролактином), и уменьшение его выведения с мочой [37]. Несмотря на то что повышенная потребность женщины в кальции может быть удовлетворена за счет диеты (рекомендуется 1,2 г/день), рекомендуется добавление 0,3–2,0 г/день для сохранения баланса кальция и плотности костей у матери, а также для поддержки развития плода, особенно у женщин с потреблением кальция менее 1 г/день [38]. Низкое материнское потребление кальция способствует остеопении, парестезии, мышечным спазмам, тремору у матери, а также замедленному росту, низкой массе тела ребенка при рождении. Данные исследований свидетельствуют о том, что женщины с низким потреблением кальция имеют более высокий риск развития гипертонических расстройств во время беременности. Доклад Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2013 г. [39] объединил данные двух Кокрановских обзоров [40, 41], в общей сложности 21 исследование и более 90 000 женщин. Результаты показали, что добавление кальция снижало риск ПЭ более чем на 50% у всех женщин, независимо от их исходного уровня потребления кальция или профилей риска для гипертонии. Протекторные эффекты были более выраженными у женщин с низким исходным потреблением кальция (<900 мг/день) и у женщин с высоким риском ПЭ. ВОЗ рекомендует прием 1,5–2,0 г/день кальция во время беременности для женщин с высоким риском гипертензивных расстройств и/или женщин с низким потреблением кальция с пищей [39].
Йод является важным компонентом нормального обмена веществ посредством биосинтеза гормонов щитовидной железы, включая тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). В организм человека йод поступает из обогащенной соли, морепродуктов и ламинарии [2]. Во время беременности растущие метаболические потребности и гормональные изменения приводят к значительному увеличению потребности в йоде. На ранних сроках беременности выработка гормонов щитовидной железы (ЩЖ) возрастает на 50%, а экскреция йода почками увеличивается на 30–50%. В более позднем сроке беременности йод проходит через плаценту и участвует в выработке гормонов ЩЖ у плода [42]. Гормоны ЩЖ регулируют ключевые процессы в развитии мозга и нервной системы плода, в том числе рост нервных клеток, образование синапсов и миелинизацию [43]. Для предотвращения дефицита требуется 150–250 мкг йода в день. При этом йододефицитные состояния остаются наиболее распространенной в мире причиной предотвратимых нарушений функций мозга и когнитивных способностей [2]. Недостаточное поступление йода во время беременности и непосредственно перед ней приводит к относительной гипотироксинемии (снижению L–Т4 в крови), гипотиреозу, хронической стимуляции ЩЖ и формированию зоба, снижению адаптационных возможностей беременной. Нарушения функции ЩЖ во время беременности при дефиците йода повышают риск развития токсикоза, гестоза – в 54,5% случаев, хронической внутриутробной гипоксии плода – в 22,7%, угрозы прерывания беременности – в 18,2%, перинатальной энцефалопатии плода – в 68,2%, аномалий развития плода (гидроцефалии, микроцефалии, врожденного гипотиреоза, тиреотоксикоза – в 18–25%) [44]. Недостаточный уровень обеспеченности йодом коррелирует с нарушением неврологического и нейропсихологического развития, может быть причиной ментальных нарушений, отсталости и повреждения головного мозга новорожденного. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью также связывают с нарушением развития мозга и миелинизации центральной нервной системы плода в утробе матери [45].
Поскольку на сегодняшний день в РФ отсутствует программа обязательного йодирования соли, необходимо обеспечивать дополнительное экзогенное поступление йода, начиная с этапа преконцепции в дозе 150–250 мкг/день в составе биологически активных добавок [36].
Селен – синергист йода. Активность селенопротеинов глутатионпероксидазы и йодтирониндейодиназы играет ключевую роль в физиологической продукции гормонов ЩЖ [32]. Организм беременной нуждается в повышенном потреблении селена для того, чтобы максимально повысить активность антиоксидантной глутатионпероксидазы в плазме, а также насытить селенопротеинами ткани плода.
Установлено, что дефицит селена у женщин может приводить к бесплодию, невынашиванию беременности, синдрому внутриутробной ЗРП и ПЭ. Согласно данным литературы, достаточная обеспеченность селеном способствует профилактике ГСД [2].
Железо является жизненно важным питательным веществом и кофактором для синтеза гемоглобина и миоглобина, а также для некоторых клеточных функций, включая транспорт кислорода, дыхание, рост, регуляцию генов и функционирование железозависимых ферментов [46]. Дефицит железа затрагивает более 30% беременных в развитых странах. Низкое содержание гемового железа в рационе и плохое его всасывание приводят к тому, что потребности в железе превышают средние усвояемые дозы железа, что, в свою очередь, увеличивает риск развития железодефицитной анемии [47–49].
Дефицит железа и/или анемия повышают риск преждевременных родов, рождения маловесного ребенка. Помимо этого, железодефицитное состояние ассоциировано с повышенной частотой инфекционных заболеваний, а также с аномальным психомоторным развитием и снижением когнитивной функции в младенческом возрасте [50]. Для предотвращения анемии женщинам во время беременности рекомендуется дополнительный прием от 30 до 60 мг/день элементарного железа, причем 60 мг – в качестве предпочтительной дозы в регионах, где материнская анемия превышает 40% беременностей [51]. Необходимо отметить, что в настоящее время ВМК, содержащие железо в форме фумарата на уровне пищевой суточной потребности в комбинации с витаминами, рекомендованы ВОЗ для профилактики железодефицитных состояний у беременных и кормящих матерей [52].
Дефицит витамина А может усугубить течение железодефицитной анемии. В исследованиях установлено, что сочетанный прием витамина А и железа обладает большим эффектом для лечения анемии, чем прием или железа, или витамина А в качестве монотерапии [14]. Кроме того, экспериментальные исследования на животных показали, что дефицит железа изменяет плазменный и печеночный уровни витамина А. Эти исследования (клинические и экспериментальные), демонстрирующие синергизм действия микронутриентов, являются аргументом в пользу применения не монопрепаратов отдельных микронутриентов, а ВМК.
Для усвоения железа необходимы марганец и медь.
Марганец является кофактором марганец-супероксиддисмутазы (MnSOD), которая защищает плаценту от оксидативного стресса [53].
У экспериментальных животных дефицит марганца приводил к ЗРП, развитию скелетных аномалий, снижению репродуктивной функции, нарушению метаболизма глюкозы, изменениям липидного и углеводного обменов [54]. Ряд исследований выявил взаимосвязь между низким содержанием марганца в материнской крови, низкой массой тела ребенка при рождении, повышенным риском синдрома ЗРП [55]. Биодоступность пищевого марганца низкая. Основными пищевыми источниками поступления данного микроэлемента в организм являются цельное зерно, орехи, семена и чай [2]. Установленные физиологические уровни потребности составляют 2–5 мг/сут [56].
Медь – необходимый элемент для фундаментальных биологических функций, таких как акцепция и донорство электронов в окислительно-восстановительных реакциях, окислительное фосфорилирование, детоксикация свободных радикалов, синтез нейротрансмиттеров и метаболизм железа [2]. Увеличение концентрации меди с прогрессированием беременности может быть частично объяснено повышенным синтезом церулоплазмина, основного медь-связывающего белка. Cu/Zn-супероксиддисмутаза является важным антиоксидантом, который, как известно, экспрессируется как в тканях матери, так и в тканях плода [57]. Адекватный пищевой статус по меди необходим для нормального обмена железа и образования красных кровяных клеток. Анемия может проявляться в том числе клиническим признаком дефицита меди. Экспериментальные исследования показали, что железо накапливается в печени животных с дефицитом меди, что указывает на необходимость меди для транспортировки железа в костный мозг для образования эритроцитов [58].
Хром. Биологическая роль хрома связана с его участием в регуляции углеводного и липидного обменов, и прежде всего с поддержанием нормальной толерантности к глюкозе. Существует предположение, что трехвалентный хром является кофактором биологически активной молекулы, которая способна усилить воздействие инсулина на ткани-мишени. Периферическая инсулинорезистентность обычно увеличивается во II или III триместре беременности. Женщины с ГСД, чей рацион питания был дополнен приемом 4 мкг хрома (пиколината хрома) на килограмм массы тела в день, в течение 8 недель, имели более низкие уровни глюкозы в крови натощак по сравнению с теми, кто принимал плацебо [2].
Цинк – каталитический центр более 200 ферментов, а также структурный компонент нуклеотидов, белков и гормонов. Играет ключевую роль в биохимических функциях, включая синтез белка и метаболизм нуклеиновых кислот, а также клеточное деление, экспрессию генов, антиоксидантную защиту. Экспериментально установлена роль цинка в репаративных процессах, функции зрения, формировании иммунитета, неврологических реакциях организма [59].
Цинк требуется для работы фермента, превращающего ретинол в ретиналь в сетчатке [2]. Дефицит цинка приводит к снижению синтеза ретинол-связывающего белка (РСБ), который транспортирует ретинол к тканям (например, к сетчатке). Цинк защищает организм от потенциальной токсичности ретинола.
Несмотря на то что цинк присутствует во многих продуктах питания (мясо, морепродукты, молоко, орехи) [2], по данным Chaffee B. и соавт. [60], среднее потребление цинка беременными и кормящими женщинами составило ~9,6 мг/день, что значительно ниже рекомендуемой дозы в 15 мг/день во II и III триместрах.
Дефицит цинка при беременности ассоциирован с нарушением иммунитета, длительными родами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития, низкой массой при рождении, гестационной гипертонией [2], поведенческими проблемами и нарушением когнитивного развития ребенка [61, 62]. Согласно данным метаанализа Ota E. (2015), дополнительный прием цинка на уровне пищевой суточной потребности во время беременности снижает частоту преждевременных родов на 14%, но не влияет на вес ребенка при рождении и гипертонические расстройства [59, 60].
Заключение
Беременность – время быстрых и глубоких физиологических изменений от момента зачатия до рождения. Потребность в микронутриентах возрастает в связи с необходимостью одновременно обеспечивать материнский организм и поддерживать рост и развитие плода. В данной ситуации дефицит макро- и микроэлементов оказывает значимое влияние на исходы беременности и здоровье новорожденных. Появляется все больше свидетельств того, что гиповитаминоз в период беременности может оказывать воздействие не только на внутриутробные процессы, но и на фенотипические проявления в дальнейшем. Обеспечить поступление в организм беременной женщины всех эссенциальных микронутриентов на уровне физиологической суточной потребности только за счет разнообразного рациона питания не представляется возможным. Для профилактики микронутриентной недостаточности целесообразно использовать биологически активные добавки, содержащие на уровне физиологической суточной потребности, наряду с фолиевой кислотой и витаминами фолатного цикла, кальцием, железом, йодом, и редкие элементы: хром, селен, цинк, марганец. Использование в составе ВМК комбинации витамина А с бета-каротином позволяет обеспечить организм данным витамином при сохранении высокого уровня безопасности.
