Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является известным фактором риска преждевременных родов (ПР), вызывая около 15% прерываний беременности в сроках 16–28 недель. Бессимптомное начало заболевания приводит к поздней диагностике и несвоевременному лечению. Трудности диагностики связаны с отсутствием патогномоничных симптомов ИЦН до наступления беременности [1, 2]. В настоящее время рекомендуются три метода коррекции ИЦН – введение вагинального прогестерона, серкляжи, акушерский пессарий [3]. Несомненно, что раннее выявление ИЦН снижает риск ПР и способствует рождению доношенных детей [4].
Однако до сих пор вопрос о предпочтительном использовании метода или комбинации обоих методов остается спорным и приводит к большому количеству исследований [5].
Например, было проведено сравнение исходов родов при использовании цервикального серкляжа и комбинированного использования серкляжа и акушерского пессария. Авторы не показали различий как в общем количестве ПР, так и в отдельных категориях ПР в сроках менее 28, 32 и 37 недель беременности. Тем не менее в группе комбинированного использования серкляжа и пессария были отмечены меньшее время пребывания новорожденных в отделении интенсивной терапии и тенденция к увеличению веса при рождении [6].
Остается сомнительной эффективность использования акушерского пессария при профилактике спонтанных ПР у женщин с укорочением шейки матки во II триместре беременности и одноплодной беременностью. Метаанализ 1420 историй родов, проведенный в 2017 г., показал, что при одноплодной беременности пессарий, использованный у пациенток с короткой шейкой матки (≤25 мм) в сроках 20–24+6 недель гестации, не снижает частоту спонтанных ПР и не улучшает перинатальный исход; в то же время связан с высоким риском вагинальных выделений [7]. В исследовании, проведенном D. Herkiloglu et al. (2021), также отмечается отсутствие эффекта от пессария в случаях, когда помимо укорочения шейки матки имелась ее трансформация в виде воронки или была необходимость токолиза [8]. V. Seravalli et al. (2021) также указывают на снижение эффективности применения акушерского пессария в случае присоединения клинической картины угрожающих ПР, по сравнению с бессимптомными пациентками [9].
Исследование эффективности акушерского пессария при беременности двойней при профилактике спонтанных ПР оценено в исследовании T.K. Lau, R. Conturso (2016). Авторы исследовали частоту спонтанных ПР до 34 недель гестации, перинатальную смертность и сочетание неблагоприятных перинатальных исходов (внутрижелудочковых кровоизлияний, респираторного дистресс-синдрома, ретинопатии недоношенных, некротизирующего энтероколита), а также необходимость в терапии новорожденных (искусственной вентиляции легких, фототерапии, переливании крови и т.д.). Авторы не заметили существенных различий в уровне спонтанных родов до 34 недель беременности, а также по остальным показателям [10]. Аналогичные результаты были получены в исследованиях J.E. Normal et al. (2021) [11, 12], F. Monari et al. (2021) [13].
В исследовании, проведенном A. Zimerman et al. (2018), в группе женщин с ИЦН и двойней при комбинированном использовании акушерского пессария и микронизированного прогестерона было отмечено снижение частоты ПР до 28 недель [14].
Кроме того, было проведено сравнительное исследование использования акушерского пессария и пессария в сочетании с вагинальным прогестероном у пациенток группы риска и женщин, у которых во II триместре беременности диагностировано укорочение шейки матки по данным ультразвукового исследования. Авторы не получили различий в частоте ПР до 28, 32, 34 и 37 недель гестации между группой с пессарием и группой комбинированного использования пессария и прогестерона. У пациенток, которые также получали вагинальный прогестерон, был отмечен более короткий период интенсивной терапии [15].
R.A. Rahman et al. (2021) свидетельствуют о хорошем влиянии акушерского пессария на профилактику спонтанных ПР у женщин с отягощенным анамнезом [2]. Также имеются данные, что в большинстве случаев (75,3%) использование акушерского пессария превзошло ожидаемый результат лечения, пациентки сообщили о положительном опыте и мотивации продолжить лечение под наблюдением опытных врачей [16].
В работах С.В. Баринова и соавт. было показано, что использование акушерского пессария в сочетании с прогестероном снижает количество инфекционных осложнений и кровотечений во время беременности по сравнению с цервикальным серкляжем в комбинации с прогестероном [17]. Авторы показали предпочтительное использование цервикального серкляжа у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, длиной шейки матки менее 15 мм и большими миомами тела матки [18].
В работах N. Mouzakiti et al. (2021) приходят к выводу, что использование и акушерского пессария, и серкляжа имеет одинаковую эффективность с точки зрения профилактики ПР и тем эффективнее, чем раньше проводится диагностика ИЦН, а именно до появления воронкообразной трансформации шейки матки. В то же время отмечено, что при коррекции ИЦН пессарием заметны более низкие показатели неонатальной госпитализации и более короткие сроки их лечения по сравнению с группой, получившей цервикальный серкляж [19]. Противоречивые данные, полученные различными авторами, возможно, частично связаны с применением различных пессариев и методик серкляжа.
Цель исследования: провести сравнительную оценку эффективности куполообразного пессария и цервикального серкляжа по методике А.И. Любимовой в комбинации с прогестероном у женщин группы высокого риска в профилактике ПР.
Материалы и методы
Дизайн исследования: ретроспективное «случай–контроль». Исследование поводилось на базе Кемеровской областной клинической больницы в 2014–2021 гг., одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 225 от 25.11.2019 г.). В исследование включены 200 женщин: I группу (n=100) составили женщины с ИЦН, которым была проведена коррекция акушерским пессарием; II группу (n=100) – женщины с ИЦН, которым была проведена коррекция серкляжем. Наблюдение продолжалось с момента диагностики ИЦН (18–21 неделя) до родоразрешения.
Объем выборки определялся с использованием формулы для расчета при проведении сравнения двух несвязанных групп; а именно нами предполагалось сравнение частоты ПР женщин с короткой шейкой матки в сроки 18–21 неделя беременности с частотой ПР у женщин с нормальной длиной шейки матки при проведении второго скринингового исследования. Согласно статистическим данным, частота ПР в Кемеровской области составляет 6,8% [20]. Для получения результатов сравнения качественных показателей с уровнем значимости 0,05 объем выборки основной группы должен составить 84 женщины:
где t2 – критическое значение критерия Стьюдента при соответствующем уровне значимости 0,05–1,96;
P – доля случаев, в которых встречается изучаемый признак;
Q – доля случаев, в которых не встречается изучаемый признак (100-P) [21].
Таким образом,
Нами были округлены цифры и для проведения исследования случай–контроль взяты одинаковые количества женщин в группах.
ИЦН диагностировалась на основании ультразвуковых критериев: длина замкнутой части цервикального канала ≤25 мм и/или расширение цервикального канала на всем протяжении более 10 мм [3, 22]. В качестве пессария использовался акушерский куполообразный пессарий Арабин, который подбирался в зависимости от состояния шейки матки и анамнеза пациентки: внешний диаметр 65 или 70 мм, высота искривления 17, 21, 25 и 30 мм, внутренний диаметр 32 и 35 мм. Пессарий устанавливался врачом однажды в течение беременности и выполнял свои функции до срока доношенной беременности, удалялся в 37 недель беременности или при дородовом излитии околоплодных вод, начале родовой деятельности. Срок установки пессария в среднем составил 18,3±0,5 недели.
Серкляж выполнялся по методике А.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой (1981) [22, 23]. Шов накладывали на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища в экзоцервикс. Отступив на 0,5 см вправо от средней линии, шейку матки прокалывали иглой с синтетической нитью через всю толщу, проводя выкол в задней части свода влагалища. Вторым стежком прокалывали слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см левее средней линии. Вторую синтетическую нить размещали симметрично: в правую латеральную часть шейки матки через всю толщу, затем в передней части свода влагалища на 0,5 см левее средней линии. Швы с шейки матки снимали в 37 недель беременности или при дородовом излитии околоплодных вод, начале первого периода родов. Средний срок наложения серкляжа составил 17,5±1,5 недель. Все пациентки обеих групп с момента постановки диагноза ИЦН до 34 недель получали интравагинально прогестерон 200 мг/сут. Пессарий и серкляж всем пациенткам были удалены в 37 недель беременности или с началом родовой деятельности или излитием околоплодных вод.
Проводили оценку первичных и вторичных исходов. Первичными исходами были частоты ПР до 37, 34 и 28 недель беременности. Вторичными исходами были антропометрические показатели новорожденного (вес, окружности груди и живота), оценка по шкале Апгар, доля новорожденных с низким весом и доля новорожденных, потребовавших перевода на второй этап выхаживания, а также частота гипоксического поражения головного мозга новорожденных.
Критерии включения в I группу: наличие в анамнезе ПР или позднего выкидыша, ультразвуковые критерии ИЦН, срок беременности (15+0–21+6 недель), репродуктивный возраст (18–45 лет), наличие информированного добровольного согласия на участие в исследовании, коррекция ИЦН с применением куполообразного акушерского пессария Арабин.
Критерии включения во II группу: наличие в анамнезе ПР или позднего выкидыша, ультразвуковые критерии ИЦН, срок беременности (15+0–21+6 недель), репродуктивный возраст (18–45 лет), наличие информированного добровольного согласия на участие в исследовании, коррекция ИЦН с применением серкляжа по методике А.И. Любимовой.
Критерии невключения в исследование: клинические симптомы угрожающего выкидыша, пороки развития плода, тяжелые экстрагенитальные заболевания, тяжелая преэклампсия, наличие рубца на матке, многоплодие, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, отказ от участия в исследовании.
Статистический анализ
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 for Windows (StatSoft, США), MedCalcVersion 11.0 (Softwa, Бельгия). Нормальность распределения признаков оценивали с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Ме) с указанием квартильного размаха (Q1; Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Проверка ϲтатиϲтичеϲкой гипотезы о равенстве средних в двух независимых группах по количеϲтвенным признакам в ϲлучае раϲпределения, отличного от нормального, проводилась ϲ помощью непараметрического критерия Манна–Уитни (Mann–Whitney U-test) при уровне значимости p<0,05. Для οценки ϲтатиϲтичеϲкой значимости качественных признаков в двух группах использовали анализ таблиц ϲопряженноϲти (четырехпольная таблица) – критерий χ2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10). В ϲлучае, когда одно из ожидаемых значений ϲоϲтавляет от 5 до 9, критерий χ2 рассчитывалϲя ϲ поправкой Йейтϲа. При частотах меньше 5 применялся точный метод Фишера. При критичеϲком уровне значимости p<0,05 различия ϲчиталиϲь ϲтатиϲтичеϲки значимыми. При использовании точного метода Фишера значение, полученное в ходе расчета критерия, соответствует точному значению уровня значимости р. Для сравнения двух групп по бинарному признаку использовалось вычисление отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).
Результаты
Пациентки I и II групп не имели статистически значимых различий по основным социально-биологическим факторам.
Характеристика экстрагенитальных заболеваний у пациенток в исследуемых группах представлена в таблице 1.
Частота и структура экстрагенитальных заболеваний статистически значимо не различались между группами. У пациенток обеих групп в структуре экстрагенитальных заболеваний преобладали заболевания крови (хроническая железодефицитная анемия), которые регистрировались у 40/100 (40%) пациенток I группы и у 36/100 (36%) – II группы, р=0,56.
Особенности менструальной и репродуктивной функций у пациенток I и II групп представлены в таблице 2.
Почти половина женщин в обеих группах были первородящими – 45/100 (45%) и 48/100 (48%), р=0,97. Имели в анамнезе ПР 68/100 (68%) и 67/100 (67%) женщин, р=1,0; поздний выкидыш – соответственно 79/100 (79%) и 83/100 (83%) женщин, р=0,47. Пациентки I группы имели большее количество беременностей в анамнезе – 4 (3; 5) vs 3 (3; 5), р=0,01, и частоту абортов – 51/100 (51%) vs 28/100 (28%) соответственно, p<0,001.
Первичные исходы (распределение пациенток по срокам ПР) представлены в таблице 3.
Доли беременностей, завершившихся ПР, статистически значимо между группами не различались и составили 43/100 (43%) и 41/100 (41%), р=0,78. Не выявлено различий в частоте ПР в группах исследования до 28, 34 и 37 недель гестации.
Вторичные исходы представлены в таблице 4.
Новорожденные I группы статистически значимо не отличались от новорожденных II группы по основным антропометрическим показателям (массе тела, окружностям головы и груди), оценке по шкале Апгар, потребности в респираторной поддержке, частоте поражения центральной нервной системы. Однако следует отметить у новорожденных I группы в 2 раза меньшую частоту внутрижелудочковых кровоизлияний – 7/100 (7%) vs 15/100 (15%), OШ 0,427 (ДИ 0,166–1,096), р=0,07, и статистически значимо меньшую частоту перевода на второй этап выхаживания – 46/100 (46%) vs 60/100 (60%), OШ 0,568 (ДИ 0,324–0,995), р=0,05.
Обсуждение
В настоящее время доказано, что при ИЦН в профилактике ПР имеют эффективность вагинальный прогестерон, пессарий и серкляж [24]. В систематическом обзоре и метаанализе, включившем 61 исследование (17 273 беременных женщины), проведенном А. Care et al. (2022), было показано, что только лечение прогестероном снижает перинатальную смертность, что связано с уменьшением частоты респираторного дистресс-синдрома новорожденных, неонатального сепсиса, некротического энтероколита и госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии [24]. В мире наиболее распространенными методиками серкляжа являются методика McDonald и Shirodkar. Исследования показали их сопоставимую эффективность, но из-за относительной простоты наложения и удаления серкляжа по McDonald этот метод, как правило, используется чаще [25].
В России наиболее распространенной техникой серкляжа вместе с методикой McDonald является шов по Любимовой А.И. в модификации Мамедалиевой Н.М. [22, 23]. При этом сравнительных исследований эффективности этих двух методик до настоящего времени не проводилось. Результаты исследования сравнительной эффективности комбинированного действия вагинального прогестерона и куполообразного пессария или серкляжа по методике А.И. Любимовой у женщин с эхографическими критериями ИЦН, полученными во II триместре беременности, и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом совпадают с результатами некоторых предыдущих исследований [8–10]. Нами не выявлено преимуществ между использованием акушерского пессария или цервикального серкляжа в комбинации с вагинальным прогестероном по частоте вынашивания беременности до 28, 34 и 37 недель беременности. Ранее аналогичные данные были получены B.G. Wolnicki et al. (2020) в отношении пессария Арабина и серкляжа по методике McDonald [6]. Кроме того, ретроспективное когортное исследование при одноплодной беременности, проведенное S. Shor et al. (2021), показало, что комбинированная терапия, включающая вагинальный прогестерон, цервикальный серкляж или акушерский пессарий Arabin, является перспективной стратегией ведения беременных женщин с укорочением шейки матки и высоким анамнестическим риском ПР [26].
В ретроспективном когортном исследовании, проведенном Y. Melcer et al. (2019), было показано, что у женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой матки лечение при сочетании пессария Арабина и вагинального прогестерона более эффективно в снижении частоты ПР<34 недель и пролонгировании беременности, чем только лечение прогестероном [27].
Наши наблюдения совпадают с результатами исследования V. Seravalli et al. [16] в том, что большинство женщин сообщают о положительном опыте использования пессария и их большой мотивации продолжать лечение под наблюдением квалифицированных специалистов, несмотря на то, что до 13,8% пациенток заметили неудобства при его использовании.
Кроме того, необходимо учитывать тот факт, что среди новорожденных группы комбинированного использования вагинального прогестерона и пессария Арабина отмечается меньшая частота внутрижелудочковых кровоизлияний и необходимости перевода на второй этап лечения, по сравнению с новорожденными группы комбинированного использования вагинального прогестерона и цервикального серкляжа. Аналогичные данные были получены и N. Mouzakiti et al. (2021) [19]. В этом исследовании у пациентов с трансформацией шейки матки в виде воронки была показана значительно более низкая частота госпитализаций новорожденных в группе пессария – 27 (27,6%) по сравнению с группой серкляжа – 88 (88,6%), p<0,001, а время госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных было менее длительным в группах пациенток с пессарием, по сравнению с женщинами, которым был проведен серкляж.
Заключение
Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что применение куполообразного акушерского пессария и серкляжа по методике А.И. Любимовой в комбинации с вагинальным прогестероном у пациенток высокого риска ПР позволяет продлить беременность до доношенного срока почти половине женщин. При этом применение пессария имеет определенные преимущества для новорожденных в отношении меньшей частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и их перевода в отделение патологии новорожденных.
