Большинство пациентов с распространенным раком яичников (РРЯ) диагностируются с запущенными стадиями процесса с наличием регионарных и отдаленных метастазов [1]. Как правило, у таких пациентов наблюдается перитонеальный карциноматоз, который возникает на фоне прямого отсева опухоли внутри брюшной полости с током перитонеальной жидкости [2]. Пятилетняя выживаемость составляет 92% для локализованного процесса и только 29% среди пациентов с наличием отдаленных метастазов. Локализация и распространенность вторичных изменений являются наиболее важными прогностическими факторами, которые определяют возможность выполнения успешной циторедуктивной операции, т.е. удаления всех видимых вторичных очагов. При выполнении полной циторедукции прогноз заболевания более благоприятен, чем в случаях оптимальной и неоптимальной циторедукции (размер остаточной опухоли <1 см и >1 см соответственно) [3]. При невозможности проведения первичной циторедукции ввиду распространенности патологического процесса выполняется неоадъювантная химиотерапия (НАХТ), после которой следует интервальное циторедуктивное вмешательство [4].
Стадия РРЯ определяется по классификации FIGO, которая является приоритетной при определении тактики лечения [5]. Хирургическое стадирование является референсным методом. Для определения нерезектабельных процессов определяют общесоматический статус (по шкале ECOG или индексу Карновского), уровень онкомаркеров и как стандарт предоперационного обследования выполняют мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Необходимо отметить, что чувствительность и специфичность МСКТ зависят не только от размеров, но и от расположения перитонеальных имплантов, которые могут иметь схожую плотность с неизмененными тканями [6]. При отсутствии асцита эта проблема особенно актуальна.
В настоящее время все чаще обсуждается потенциал мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (мп-МРТ), которая позволяет более точно охарактеризовать степень распространения процесса и ответа на проведенное лечение [7]. мп-МРТ превосходит МСКТ в оценке индекса перитонеального канцероматоза с чувствительностью 95%, специфичностью 70% и точностью 88%, соответствующие показатели для МСКТ составляют 55%, 86% и 63% [8, 9].
Согласно рекомендациям Европейского общества онкогинекологов (ESMO/ESGO), выполнение полной циторедукции сомнительно при диффузном поражении брыжейки тонкого кишечника и собственно тонкой кишки, вовлечении в патологический процесс желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы, чревного ствола, множественных метастазов печени или легких, а также вторичных изменений головного мозга [7].
Целью данного исследования является сравнительная оценка МРТ и МСКТ в определении вторичных изменений при РРЯ в наиболее значимых с точки зрения хирургического вмешательства зонах.
Материалы и методы
Проспективное исследование основано на анализе результатов визуальной диагностики и хирургического лечения 38 женщин с РРЯ III–IV стадий (FIGO), наблюдавшихся в отделении инновационной онкологии и гинекологии Института онкогинекологии и маммологии ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова.
Критерии включения в исследование: подозрение на рак яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ); стадия заболевания Т3a/b (FIGO); отсутствие циторедуктивного вмешательства в анамнезе.
Критерии исключения из исследования: аллергические реакции на контрастное вещество; почечная недостаточность (клиренс креатинина <40 мл/мин); стандартные противопоказания к проведению МРТ.
Перед проведением первичной циторедукции всем пациентам было проведено мп-МРТ (20) с диффузионно-взвешенными изображениями (ДВИ), динамическим контрастным усилением (ДКУ) и МСКТ (20) с пероральным и внутривенным введением контрастного вещества не более чем за 15 дней до оперативного вмешательства. Все пациенты были прооперированы одной бригадой хирургов. Полученные результаты верифицировали при гистопатологическом исследовании операционного материала.
По данным визуальной диагностики учитывали наличие вторичных изменений на уровне правого и левого боковых каналов, правого и левого поддиафрагмального пространства, околопеченочного пространства (серповидная связка и пузырная ямка), наличие субкапсулярных и интрапаренхиматозных депозитов печени и селезенки, сальниковой сумки, ворот печени, большого сальника, верхней брыжеечной артерии (и/или чревный ствол), брыжейки тонкого кишечника, забрюшинных лимфоузлов выше уровня отхождения почечных артерий, вторичные изменения передней брюшной стенки, пресакрального экстраперитонеального распространения, диффузное поражение тонкого кишечника, вовлечение желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы. Полученные результаты сравнивали с интраоперационными данными. Конечные точки – показатели чувствительности и специфичности выявления вторичных изменений соответствующих локализаций по данным МСКТ и МРТ.
Статистический анализ
Сведения о пациентах вносили в базу данных, выполненную по стандартной схеме программного приложения Excel (Microsoft office Excel 2010). Статистическую обработку данных производили с помощью пакета программ STATISTICA 12, StatSoft, Inc. (США), IBM SPSS Statistics 23 (США).
Для проведения анализа были использованы следующие статистические методы: критерий Колмогорова–Смирнова – тест на нормальность распределения величин в изучаемых выборках. Далее использовались тесты непараметрической статистики (Манна–Уитни). Различия считались значимыми при уровне р<0,05. Параметры чувствительности, специфичности и точности были исследованы с помощью таблицы 2×2. Под специфичностью понимали число случаев, правильно классифицированных по результатам исследования, как отрицательные, деленное на число всех случаев, являющихся отрицательными. Под чувствительностью понимали число случаев, правильно классифицированных по результатам исследования, как положительные, деленное на число всех случаев, являющихся положительными.
Результаты
Медиана возраста пациенток составила 53,0 (45,0;60,0), уровень СА-125 – 388,0 (189,0;936,5). В 18,4% (7) случаев была установлена IIIa/b стадия заболевания, в 47,4% (18) – IIIc и в 34,2% (13) – IV стадия заболевания (FIGO). В 94,7% (36) случаев наблюдалась серозная карцинома высокой степени злокачественности, в 5,3% (2) – низкой степени злокачественности.
Показатели информативности МРТ и МСКТ, рассчитанные для каждой из учтенных областей, приведены в таблице.
Также был проведен анализ показателей измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) в структуре первичной опухоли и перитонеальных депозитах: медиана ИКД на уровне первичной опухоли составила 1,015×10-3 мм2/с (0,891×10-3;1,122×10-3), что было статистически значимо выше показателей ИКД депозитов на уровне большого сальника и перитонеальных депозитов – 0,780×10-3 мм2/с (0,709;0,814×10-3) и 0,743×10-3 мм2/с (0,673; 0,783×10-3) соответственно (p<0,001).
Полная циторедукция была выполнена в 26 (68,4%) случаях, оптимальная – в 7 (18,4%), неоптимальная – в 5 (13,2%) случаях (при этом в 2 случаях оперативное вмешательство выполнено по витальным показаниям, что соответствует частоте неоптимальной циторедукции 7,8%). В 3 случаях выполнения неоптимальной циторедукции предварительно было выполнено МСКТ, в 2 случаях – МРТ. Медиана возраста пациенток, которым было выполнено неоптимальное хирургическое лечение, составила 60,0 (57,0;68,5), уровень СА-125 – 748,0 (439,0;973,5), соответствующие показатели у пациентов с полной и оптимальной циторедукцией cоставили 50,0 (43,0;60,0) и 354,0 (180,0;947,0). Отношение шансов (ОШ) выполнения неполной циторедукции (любая остаточная ткань опухоли) при диффузном поражении тонкого кишечника (милиарная диссеминация) и его брыжейки составило 5,13 (95% ДИ 1,19–22,10) и 5,92 (95% ДИ 1,09–31,94) соответственно.
Обсуждение
В настоящее время МСКТ используют в качестве основного метода визуализации структур брюшной полости. Прежде всего это связано с высоким пространственным разрешением и быстротой выполнения процедуры. При этом необходимо отметить, что контрастное разрешение МСКТ относительно невысокое, что затрудняет визуализацию мелких утолщений по брюшине и стенкам полых органов (рисунок).
Средние показатели чувствительности выявления вторичных изменений для МРТ и КТ составляют 84% и 54% соответственно [10, 11]. Точная идентификация локализации и размеров вторичных изменений по данным МСКТ составляет 60%, а самая низкая чувствительность наблюдается при наличии вторичных изменений тонкого кишечника – 8–17% [12].
Полученные нами данные согласуются с результатами других работ. Средние показатели чувствительности, специфичности и точности выявления вторичных изменений на уровне каждой из вышеописанных локализаций для МСКТ составили 0,67, 0,94 и 0,83, для МРТ – 0,84, 0,89 и 0,87 соответственно. При сравнении данных показателей для локализаций, вторичные изменения на уровне которых, согласно рекомендациям ESMO/ESGO, относят процесс к нерезектабельному (диффузное поражение брыжейки тонкой кишки и собственно тонкого кишечника), найдены значительные отличия: чувствительность выявления вторичных изменений стенки тонкого кишечника по данным МСКТ в 2 раза уступает МРТ – 0,33 и 0,67 соответственно. Различия информативности МРТ и МСКТ в определении вторичных изменений на уровне верхней брыжеечной артерии, чревного ствола, а также интрапаренхиматозных органов менее значительны. Наиболее низкие показатели информативности по данным МСКТ наблюдались на уровне брюшины полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка), а также малого таза.
Выполнение первичной циторедукции позволяет значительно увеличить продолжительность жизни пациентов с РРЯ. Корректная селекция пациентов по данным предоперационной визуальной диагностики позволяет избежать неоптимального циторедуктивного вмешательства в случаях обширного распространения опухоли. В ходе проведенного исследования мы определили изолированно один из наиболее важных факторов риска выполнения неполной циторедукции (т.е. наличие любых размеров остаточной ткани опухоли) – диффузное поражение тонкого кишечника и его брыжейки. При наличии поражения данной локализации отношение шансов выполнения неполной циторедукции составило 5,13 (95% ДИ 1,19–22,10) и 5,92 (95% ДИ 1,09–31,94) соответственно.
Значения ИКД основаны на диффузии молекул воды, которые фактически отражают микроструктуру тканей. По мере прогрессирования опухоли изменения ее микроокружения приводят к усилению пролиферации опухолевых клеток, снижению их дифференцировки и повышению метастатического потенциала [13, 14]. Этот феномен сопровождается увеличением клеточной плотности, что, в свою очередь, приводит к более выраженному ограничению диффузии молекул воды в диссеминатах относительно первичной опухоли. При этом трансформация вторичных очагов опухоли может являться причиной развития резистентности к химиотерапии.
Заключение
МП-МРТ превосходит МСКТ в диагностической информативности определения вторичных изменений органов брюшной полости и малого таза, что позволяет с высокой точностью определить стадию РРЯ. МП-МРТ имеет более высокие показатели чувствительности определения опухолевого поражения на уровне наиболее значимых с точки зрения циторедуктивного вмешательства локализаций по данным ESMO/ESGO, что позволяет избежать выполнения субоптимальных и оптимальных циторедукций – одних из основных факторов, влияющих на прогноз заболевания.
