Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ)
Известно, что наиболее частой причиной ВЗОМТ являются два абсолютных патогена – Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. В последние годы все больший интерес в плане развития ВЗОМТ вызывает еще один патогенный микроорганизм – Mycoplasma genitalium. Но есть и другие представители микрофлоры, которые также часто ассоциированы с ВЗОМТ. Прежде всего это относится к анаэробам, которые способны проникать в цервикальный канал из влагалища. Есть и целый ряд других бактерий, которые также способны попадать из влагалища в цервикальный канал, а оттуда в более высокие отделы половых путей женщины, вызывая воспаление. Это могут быть стрептококки, стафилококки и другие условно-патогенные микроорганизмы. Между тем, согласно Европейским рекомендациям, при диагностике ВЗОМТ прежде всего рекомендуется обследовать пациентку на гонококки и хламидии, взяв материал их нижних отделов половых путей, поскольку положительный результат такого обследования подтверждает наличие ВЗОМТ. А вот для подтверждения роли влагалищной флоры в развитии ВЗОМТ эти микроорганизмы должны быть обнаружены в эндоцервиксе. Отсутствие инфекционных агентов в эндоцервиксе не исключает возможности ВЗОМТ [1].
Итак, при лабораторной и инструментальной диагностике ВЗОМТ следует оценить следующие показатели:
Наличие или отсутствие хламидий и гонококков. Обследование с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот позволяет брать материал из нижних отделов половых путей. Положительный результат подтверждает возможность ВЗОМТ.
Для того чтобы судить о возможной роли влагалищной флоры в развитии ВЗОМТ, эту флору надо обнаружить в цервикальном канале.
Отсутствие лейкоцитов в эндоцервикальных мазках, скорее всего, исключает наличие ВЗОМТ, но их наличие там неспецифично и может быть и без ВЗОМТ.
Повышенный уровень С-реактивного белка подтверждает диагноз ВЗОМТ, но этот показатель неспецифичен и может иметь нормальные значения при легких или средне-тяжелых проявлениях ВЗОМТ.
Лапароскопия надежно подтверждает диагноз ВЗОМТ, но проводить ее рутинно всем нецелесообразно. Кроме того, с ее помощью трудно поставить диагноз при незначительном воспалении маточных труб или эндометрите.
В трудных для диагностики случаях можно проводить биопсию эндометрия или ультразвуковое сканирование.
Для исключения внематочной беременности следует провести тесты на беременность
Лечение
Для эффективной терапии инфекций, вызванных N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаэробами, требуется назначение антибиотиков с широким спектром действия [2].
Кроме того, было бы желательно воздействовать на другие возможные инфекционные агенты, способные приводить к развитию ВЗОМТ: Mycoplasma genitalium, стрептококки, стафилококки, E. coli, H. influenzae [3]. Не так уж много антибиотиков активны в отношении Mycoplasma genitalium. В рекомендациях указаны только 2 таких антибиотика с доказанной эффективностью азитромицин и моксифлоксацин [4].
На выбор антибиотика для лечения ВЗОМТ влияют следующие факторы:
- достоверные данные по антибиотикорезистентности в регионе;
- достоверные региональные данные по эпидемиологии специфических инфекций;
- цена;
- предпочтения самого пациента и его приверженность терапии;
- тяжесть заболевания.
Общие принципы, которыми следует руководствоваться перед назначением лечения:
- режим, обеспечивающий покой;
- если существует возможность беременности, проверить на нее;
- обезболить, если нужно;
- при тяжелых проявлениях болезни предпочтение отдается внутривенной терапии.
Выбор внутривенного введения антибиотиков, постоянного наблюдения и возможности хирургического вмешательства рассматривается при следующих обстоятельствах:
- неуверенность в диагнозе;
- отсутствие эффекта от пероральной терапии;
- тяжелая симптоматика болезни;
- наличие тубоовариального абсцесса;
- непереносимость пероральной терапии;
- беременность.
Ответ на лечение можно отслеживать по изменениям уровня С-реактивного белка и лейкоцитоза.
В тяжелых случаях, а также при неэффективности назначенной терапии следует исключить наличие тубоовариального абсцесса с помощью ультразвукового исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Всем пациенткам с ВЗОМТ рекомендуется предложить обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и ВИЧ.
Рекомендуемые схемы лечения
Выбор лечебной тактики зависит от следующих обстоятельств:
Тяжести заболевания, поскольку при легком и средне-тяжелом течении предпочтительно назначать амбулаторное лечение с использованием пероральной терапии. Такая тактика соответствует очень высокой степени доказательности (Ib, A) [3].
Если назначается внутривенное лечение, то его следует продолжать не более 24 часов, после чего нужно переходить на пероральную терапию.
Рекомендации по конкретным дозировкам можно корректировать в соответствии с местными правилами и доступности соответствующих лекарственных форм.
Для амбулаторного лечения рекомендованы следующие схемы:
Схема 1. Цефтриаксон 500 мг в/м однократно (или цефокситин 2 г в/м однократно в сочетании с 1 г пробеницида внутрь. В России такая тактика вряд ли применима из-за отсутствия пробеницида). После этого в течение 14 дней внутрь назначают доксициклин по 100 мг 2 раза в день и метронидазол по 400 мг 2 раза в день [5]. Такая тактика получила наивысший уровень доказательности (Ia, A).
Схема 2. Офлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в день вместе с метронидазолом внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней [6]. (Вместо офлоксацина можно назначить левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день) [7]. Эта схема также имеет достаточно высокий доказательный уровень (Ib, A).
Для стационарного лечения рекомендованы следующие схемы:
Схема 1. Цефокситин 2 г внутривенно 4 раза в день (или цефотетан в/в по 2 г 2 раза в день, или цефтриаксон в/в или в/м по 1 г раз в день) в комбинации с доксициклином в/в по 100 мг 2 раза в день (при хорошей переносимости доксициклин может быть назначен внутрь). После этого продолжают лечение доксициклином внутрь по 100 мг 2 раза в день в сочетании с метронидазолом внутрь по 400 мг 2 раза в день до общей продолжительности лечения в 14 дней [8]. Такая схема заслужила высшую оценку по доказательности (Ia, A).
Схема 2. Клиндамицин в/в по 900 мг 3 раза в день в комбинации с гентамицином в дозе 2 мг/кг при первом введении, с последующем в/в введением по 1,5 мг/кг 3 раза в течение суток. После этого назначают клиндамицин внутрь по 450 мг 3 раза в день (или доксициклин по 100 мг 2 раза в день) в комбинации с метронидазолом по 400 мг 2 раза в день до суммарной продолжительности лечения в 14 дней [9]. Такая схема также отмечена как имеющая наивысшую степень доказательности (Ia, A).
Как ясно из вышеизложенного, все перечисленные схемы разработаны достаточно давно и выдержали проверку временем. Именно поэтому они имеют такой высокий доказательный уровень. В этой связи особый интерес представляют самые новые разработки в части терапии ВЗОМТ, учитывающие современные реалии как в плане эффективности и безопасности, так и в плане комплаенса. Очевидно, что чем сложнее рекомендованная схема, тем выше вероятность, что она не будет полноценно использована. Это особенно справедливо в отношении амбулаторного лечения.
В Руководстве 2012 года представлены и более современные схемы, отнесенные пока в категорию альтернативных.
Альтернативные схемы лечения ВЗОМТ
К альтернативным схемам отнесены те, где доказательная база не является максимальной ввиду ряда причин. В основном это либо более короткое время их использования в сравнении с уже давно зарекомендовавшими себя схемами, либо профиль безопасности этих схем вызывает сомнения.
Схема 1. Офлоксацин в/в по 400 мг 2 раза в день в комбинации с метронидазолом в/в по 500 мг 3 раза в день в течение 14 дней [10]. Такую схему трудно назвать новой, поскольку в ней используются давно известные препараты по хорошо отработанным схемам. Уровень доказательности (Ib, B) относительно высокий, но, учитывая накопленный опыт, мог бы быть выше, кроме того, такая схема, естественно, требует только стационарного лечения.
Схема 2. Ципрофлоксацин в/в по 200 мг 2 раза в сутки в комбинации с в/в (или пероральным) применением доксициклина по 100 мг 2 раза в сутки и метронидазолом в/в по 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней [11]. Доказательность этой схемы такая же, как у предыдущей (Ia, B).
Схема 3. Цефтриаксон в/м 500 мг однократно в комбинации с азитромицином внутрь по 1 г дважды с интервалом в 1 неделю [12]. Такая схема явно отличается новизной. Прежде всего, обращает на себя внимание высокий комплаенс при ее выборе и однократное, причем внутримышечное, а не внутривенное введение противогонококкового препарата цефтриаксона, а также 2-кратное с интервалом в неделю применение внутрь противохламидийного препарата азитромицина. При этом обеспечивается необходимый для лечения ВЗОМТ 14-дневный курс терапии, поскольку фармакокинетика азитромицина обеспечивает максимальное накопление антибиотика в инфицированной ткани и эффективное противохламидийное действие в течение 7 дней. Интересно, что уровень доказательности такой схемы, несмотря на ее относительную новизну, оказался наивысший (Ia, A).
Схема 4. Моксифлоксацин по 400 мг внутрь 1 раз в день в течение 14 дней [13, 14]. Такая схема выглядит привлекательной прежде всего потому что используется всего один антибиотик, а не комбинация. Уровень доказательности очень высокий (Ia, A). Но кроме того что этот антибиотик достаточно дорогой, у моксифлоксацина есть определенные проблемы с профилем безопасности. Были зарегистрированы его серьезные побочные эффекты в плане гепато- и кардиотоксичности, включая случаи гибели пациентов. Кроме того, при риске гонореи все фторхинолоны, включая офлоксацин и моксифлоксацин, в связи с ростом устойчивости гонококка к фторхинолонам рекомендуют сочетать с внутримышечным введением 500 мг цефтриаксона.
Учитывая глобальность задачи, стоявшей перед разработчиками Европейских рекомендаций и включавшей необходимость предусмотреть региональные особенности в различных странах Европы, авторы внесли важное замечание относительно выбора лечебной тактики при терапии ВЗОМТ: какая бы лечебная схема ни была выбрана врачом, она должна обеспечить 14-дневный курс терапии, эффективной в отношении:
- Neisseria gonorrhoeae (для этого следует назначать цефалоспорины);
- Chlamydia trachomatis (самые эффективные препараты из группы тетрациклинов или макролидов);
- анаэробной флоры (оптимально назначение метронидазола) [15].
Информацию по документам IUSTI, активности этой международной организации и, что очень важно, Рекомендациям IUSTI по ведению пациентов с инфекциями, передающимися половым путем, в переводе на русский язык можно найти на сайте Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем, «ЮСТИ РУ» www.iusti.ru.
