В XXI в. известно 16 групп и несколько тысяч различных веществ, используемых в качестве антибиотиков [1]. К настоящему моменту доказано, что нецелесообразное применение данных лекарственных препаратов ведет к увеличению резистентности микроорганизмов, распространению ранее малоизвестных возбудителей, к числу которых относится Clostridium difficile [2].
Первый доклад об энтероколите с летальным исходом был сделан немецким хирургом Theodor Billroth в 1867 г. [3]. На аутопсии были обнаружены «дифтеритические мембраны». Позже такое поражение кишечника получило название псевдомембранозный колит (ПМК), возбудителем которого считался Staphylococcus aureus, однако противостафилококковая терапия не давала результатов. И только в 70-е гг. прошлого столетия группе ученых удалось впервые описать бактерию – возбудителя псевдомембранозного колита – Clostridium difficile [4].
Clostridium difficile (C. difficile) – грамположительная спорообразующая облигатно-анаэробная бактерия [5]. Она входит в состав нормальной микрофлоры ЖКТ человека, женских половых путей, кожи. Количество C. difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника здорового взрослого человека не превышает 0,01–0,001%. Однако при приеме антибиотиков эта цифра может возрастать до 15–40%. Попадая в кишечник, споры C. difficile прорастают в вегетативную форму, которая вырабатывает токсины А, В и С. Токсины C. difficile способны нарушать синтез белка, вызывать апоптоз клеток эпителия толстой кишки с развитием определенной клинической картины – от диареи до псевдомембранозного колита [6].
Клиническое наблюдение и обсуждение
Пациентка Х., 39 лет, поступила в клинику 19 октября 2020 г. с жалобами на многократный (более 10 эпизодов в сутки) жидкий стул, желто-коричневого цвета, с примесью слизи и непереваренных частиц, ночные эпизоды дефекации, тенезмы, метеоризм, боли в области левого фланка. По характеру боли ноющие, перед дефекацией приобретают спастический характер. Больная отмечала выраженную общую слабость, а также эпизоды повышения температуры тела до 38,5°С.
Из анамнеза заболевания выяснено, что пациентка считала себя больной с июня 2020 г. (24–25-я неделя беременности), когда при посеве с миндалин был выделен Staphylococcus aureus. Лечилась препаратом «Супракс». В последний день курса появилась диарея, которая купировалась приемом энтеросгеля, бифидум- и лактобактерий. Данная беременность вторая, протекала на фоне ЖДА 1 ст., в сроке 39–40 недель произошли самостоятельные роды живым доношенным плодом. На 2-е сутки после родов появился многократный жидкий стул, повышение температуры тела до 37,0°C. В связи с этим, из роддома была направлена на госпитализацию в многопрофильный стационар. В приемном отделении после обследования дежурными гинекологом и колопроктологом предварительно выставлены диагнозы: болезнь Крона, язвенный колит. Пациентка была госпитализирована для дальнейшего дообследования и лечения в гастроэнтерологическое отделение.
При объективном исследовании: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений 20 в мин., SpO2 – 98%. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 100 в мин., АД 100/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом, живот увеличен, при пальпации болезненный в левом фланке, левой подвздошной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см, селезенка не пальпируется.
На основании анамнеза и объективного исследования поставлен предварительный диагноз: Послеродовый период. Язвенный колит.
В соответствии с планом ведения проведены исследования гематологических и биохимических показателей в динамике (таблица).
Ректороманоскопия: тубус ректоскопа введен на 17 см, на осмотренном участке слизистая оболочка отечна, сосудистый рисунок стерт, на стенках имеется налет фибрина, крови нет.
УЗИ: стенки толстой кишки в нисходящем отделе и сигмовидной кишки утолщены до 3–6 мм, гаустры сглажены, стенки кишки отечны за счет слизистого и подслизистого слоя, слизистый слой гиперэхогенный. Эффект реверберации от слизистого слоя.
На обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечается небольшое количество газов и каловых масс с тенденцией к формированию единичной тонкокишечной чаши Клойбера в проекции среднего этажа брюшной полости, асцит.
В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией пациентке было выполнено ПЦР-исследование на COVID-19, 21.10.2020 г.: РНК SARS CoV-2 в назофарингеальном мазке – результат положительный.
После выявления коронавирусной инфекции больной в этот же день была выполнена СКТ грудной клетки: двусторонняя интерстициальная пневмония на фоне COVID-19, КТ-1, ранняя стадия, правосторонний плевральный выпот, выпот в брюшной полости.
При оценке бактериологического анализа кала роста тифо-паратифо-дизентерийных бактерий не выявлено, кальпротектин 550 мкг/кг, анализ кала на скрытую кровь положительный, обнаружен токсин B C. difficile.
По результатам обследования и анализа полученных лабораторно-инструментальных данных пациентке был выставлен окончательный диагноз:
Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофаренгеального мазка от 21.10.2020 г.). Двусторонняя, COVID-19-ассоциированная пневмония, КТ-1 (5%). Послеродовый период. Роды 15.10.2020 г. в сроке 39–40 недель. Псевдомембранозный колит, ассоциированный с С. difficile, рецидивирующее течение, обострение. Постгеморрагическая ЖДА 1 ст.
За время пребывания в стационаре больная получила этиотропное (Метронидазол 0,25 внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней, Ванкомицин 1,0 внутрь 2 раза в сутки, Месалазин 0,5 внутрь 2 таблетки 2 раза в сутки) и патогенетическое (дезинтоксикационная терапия, пробиотики, ферменты) лечение. По поводу коронавирусной инфекции пациентке назначились: Преднизолон 3% 2,0 мл внутривенно в течение 4 дней, Эноксапарин натрия 0,4 мл подкожно 2 раза в день.
В процессе лечения купированы общевоспалительный, диарейный и абдоминальный болевой синдромы, значительно уменьшилась выраженность астенического синдрома. Пациентка выписана в стабильном состоянии 30.10.2020 г. под наблюдение участкового терапевта.
Предрасполагающими факторами развития C. difficile-ассоциированной диареи являются лечение антибиотиками, антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы и Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов, иммунодефицитные состояния, peripartum (месяц до родов и первые месяцы после родов) [7]. C. difficile в настоящее время является наиболее распространенной из всех инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [5]. Женщины в раннем послеродовом периоде наиболее подвержены риску инфицирования, поскольку беременность всегда сопровождается иммунодепрессией [8]. Современные клинические рекомендации по ведению пациентов, инфицированных C. difficile, содержат жесткие противоэпидемические мероприятия с учетом имеющейся у данного микроорганизма способности к спорообразованию: размещение больных в отдельных палатах, оснащенных туалетом, использование перчаток, обработка рук медицинского персонала до и после контакта с пациентом, использование одноразового инструментария [6].
Рецидивирующее течение ПМК наблюдается в 20% случаев у пациентов с первично установленным диагнозом. Так, в рассматриваемом клиническом случае, у пациентки спустя 5 месяцев случился рецидив псевдомембранозного колита. Точный этиологический фактор в данном случае назвать нельзя, но можно предположить, что из-за снижения колонизационной резистентности слизистой оболочки кишечника споры C. difficile проросли в вегетативную форму, которая синтезировала токсин В. Также не исключается влияние ингибиторов протонной помпы, которые используются для купирования изжоги в период беременности. В литературе имеются данные, что ИПП являются факторами развития ПМК, однако связь между тяжелыми формами течения и терапией ИПП не доказана [9].
С учетом выявленной у пациентки новой коронавирусной инфекции COVID-19, необходимо рассматривать возможность фекально-оральной передачи данного вируса и, соответственно, кишечной формы коронавирусной инфекции. По литературным данным РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных. Основными гастроинтестинальными симптомами проявления кишечной формы новой коронавирусной инфекции являются потеря вкуса и обоняния, анорексия, диарея, тошнота и рвота, боль в животе. По данным большинства зарубежных исследователей, значительная часть таких пациентов госпитализируется с гастроинтестинальными симптомами (26,0–50,5%) [10].
Проведенная с целью эрадикации C. difficile антибактериальная терапия и патогенетическое лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19 в представленном наблюдении способствовали достаточно быстрому купированию клинической симптоматики: нормализация температуры наступила в течение 48 часов, а частота и характер стула восстановились на 9 день лечения.
Заключение
Данный клинический случай демонстрирует необходимость строгого соблюдения показаний для назначения антибактериальной терапии у беременных с оценкой ее возможных побочных эффектов и минимизацией риска их возникновения (использование минимально достаточных доз, сочетаний препаратов, четкое определение длительности курса лечения). Санацию очагов хронической инфекции (в том числе при выявлении стафилококконосительства в ЛОР-органах) нужно проводить на этапе прегравидарной подготовки.
Появление диарейного синдрома в раннем послеродовом периоде требует тщательной дифференциальной диагностики, в том числе между кишечной формой COVID-19 и псевдомембранозным колитом, ассоциированным с C. difficile, так как оба заболевания дают ряд схожих симптомов и клинических проявлений. В связи с продолжающимся характером пандемии новой коронавирусной инфекции существует необходимость в более полном изучении ее кишечной формы, поскольку количество пациентов, экстренно госпитализированных в многопрофильные стационары с гастроинтестинальными симптомами и при дальнейшем обследовании дающих положительный результат ПЦР на COVID-19, сохраняется на высоком уровне [10]. Работа гастроэнтерологического и других отделений должна соответствовать конкретной эпидемиологической ситуации в динамично меняющихся условиях [11]. Особое внимание при этом следует уделять пациенткам в раннем послеродовом периоде [12], характеризующимся высоким риском дестабилизации соматического состояния [13].
При выявлении симптоматики кишечной дисфункции необходим тщательный анализ анамнестических данных на предмет предшествующей антибиотикотерапии и ее возможного побочного действия в виде антибиотикоассоциированной диареи. В случае появления показаний к назначению антибактериальной терапии у пациенток с диарейным синдромом назначать ее только после проведения теста на клостридиальную инфекцию и с учетом его результатов. Положительный результат скрининга на C. difficile у пациенток, оказавшихся в акушерском или терапевтическом стационаре, помимо обязательного учета при определении схемы антибактериальной терапии требует специального эпидемиологического подхода, аналогичного таковому при выявлении острых кишечных инфекций.
