Понятие «симультанная операция» было введено М. Reiffersceid в 1971 г. и впервые упоминается в его статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости: хирургические аспекты» [1]; в русскоязычной литературе этот термин был использован Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер в 1976 г. [2]. Первое сообщение об одномоментном выполнении двух операций относится к 1735 г., когда Claudius, оперируя 11-летнего ребенка, провел аппендэктомию и грыжесечение. В 1922 г. А.В. Вишневский впервые в отечественной литературе описал одномоментное выполнение нефропексии с аппендэктомией. В СССР широкое признание симультанные операции получили благодаря работам В.Д. Федорова, разработавшего классификацию, методологию таких вмешательств, показания и противопоказания к их выполнению [3]. Термин «симультанная» происходит от латинского слова simul – «одновременно, в одно и то же время, совместно с», от французского слова simultane – «одновременный, одномоментный», англ. simultaneously – «одновременно».
В настоящее время под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний [4].
Очередность выполнения симультанного вмешательства определяется индивидуально в зависимости от объема, технических особенностей предстоящих операций, топографо-анатомических особенностей и характера патоморфологических изменений в очагах поражения [4, 5]. Выбор очередности выполнения операции применим для хирургии и гинекологии. В акушерской практике первоочередное – это извлечение ребенка, а в последующем – участие других специалистов, в зависимости от очага поражения.
В статье описывается обоснованность и необходимость досрочного родоразрешения пациентки с гигантской спленомегалией и явлениями гиперспленизма.
Экстрагенитальная патология входит в основные причины материнской смертности вместе с кровотечениями и преэклампсией. По данным Росстата она в последнее время занимает лидирующее место среди всех причин материнской смертности в Российской Федерации [6]. Своевременность выявления заболевания, прерывания беременности в ранние сроки при наличии противопоказаний или преждевременное родоразрешение при угрозе развития декомпенсации состояния служат резервом в снижении материнской смертности от соматической патологии.
Однако инвалидность детей, рожденных преждевременно, имеет немалый удельный вес, и она связана с различными воздействиями на плод в процессе родов. Более оптимальным способом родоразрешения в сроке преждевременных родов, безусловно, является кесарево сечение. Однако, несмотря на то что кесарево сечение само по себе уменьшает степень интранатальной травматизации, воздействие на головку плода во время извлечения может иметь серьезные последствия. В данном случае сохранение целостности амниотических оболочек и извлечение плода в целом плодном пузыре позволяет создать дополнительную механическую защиту во время рождения ребенка [7, 8].
Описание клинического случая
Пациентка К., 26 лет, первобеременная первородящая женщина, жительница областного центра. Соматически страдает симптоматической фокальной эпилепсией с вторичными генерализованными приступами, по поводу чего получала антиконвульсанты. На учете состояла с ранних сроков, когда по данным ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов впервые выявлена выраженная гепатоспленомегалия, диффузные изменения в печени. До 28 недель пациентка дважды получала стационарное лечение. Диагноз уточнен не был.
В ФГБУ Уральский НИИ ОММ женщина госпитализирована в сроке беременности 29 недель. Проведено полное клинико-лабораторное обследование. Выполнена стернальная пункция. Заключение: данных за лимфому нет. Кроветворение по всем росткам сохранено. Магнитно-резонансная томография (МРТ): выраженная спленомегалия (356×220×90), умеренная гепатомегалия. МР-признаки портальной гипертензии (рис. 1).
Рентгенография грудной полости: гипертензия в малом круге кровообращения. УЗИ внутренних органов: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, выраженные признаки портальной гипертензии. УЗИ плода: без патологии, ребенок 1550 г, кровотоки в норме. Общий анализ крови: трехростковая цитопения (рис. 2).
Выставлен диагноз: Беременность 29 недель. Головное предлежание. Гепатомегалия. Гиперспленизм неясного генеза. Панцитопения. Портальная гипертензия. Симптоматическая фокальная эпилепсия с вторичными генерализованными приступами. Гестационный сахарный диабет, диета. Не исключается миелопролиферативное заболевание.
Пациентка обсуждена коллегиально. Учитывая характер экстрагенитальной патологии, показано родоразрешение в данном сроке беременности в плановом порядке с участием полостных хирургов. Учитывая высокий риск массивного кровотечения при возможном спонтанном разрыве селезенки, для родоразрешения пациентка переводится в гинекологическое отделение ОКБ № 1. До родоразрешения пациентка находилась в стационаре 12 дней. Получены результаты трепанобиопсии – без патологии. Наиболее вероятен диагноз – индолентная лимфома. Лимфома маргинальной зоны селезенки – это поражение лимфоидной ткани, находящейся в данном органе. Относится к классу индолентных опухолей (то есть вялотекущих). Часто протекает без выраженной симптоматики на ранней стадии своего развития. Биопсия тканей селезенки (обычно проводится после удаления органа – спленэктомии): гистологическое и иммунологическое исследования позволяют выявить онкологическое заболевание со 100% вероятностью – чаще всего это единственный метод подтвердить лимфому [9].
Сформулировано решение консилиума о проведении симультантной операции: лапаротомия, кесарево сечение с максимально бережным извлечением в целом плодном пузыре с последующей спленэктомией.
Так как спленомегалия известных размеров, изолированная или ассоциированная, создает неудобство и порождает гиперспленизм, спленэктомия кажется наиболее целесообразным терапевтическим методом. Однако вопрос о спленэктомии следует ставить лишь после уточнения природы спленомегалии и в зависимости от ее появления в рамках изолированного патологического процесса или более сложного общего процесса. Главное показание к спленэктомии возникает в случае преобладающих или изолированных спленомегалий при злокачественных лимфопролиферациях. Однако за последние годы показания к спленэктомии расширились, и особенно она показана, когда существуют признаки гемоцитопении на фоне гиперспленизма, а также при синдромах гиперспленизма на фоне конгестивной спленомегалии, независимо от ее механизма [10].
Кроме того, при значительно увеличенной селезенке уменьшается рабочее пространство в брюшной полости, меняются анатомотопографические соотношения между органами и структурами. Возникают состояния, угрожающие жизни. К таким состояниям относится портальная гипертензия. Причины возникновения портальной гипертензии множественные и одна из них – это увеличение портального кровотока за счет сформировавшейся гигантской спленомегалии. В таких случаях единственное верное решение – это спленэктомия [11].
Таким образом, в данном случае существует несколько позиций, регламентирующих проведение симультанной операции: родоразрешение с целью снижения риска спонтанного разрыва гигантской селезенки и спленэктомия для купирования гиперспленизма, уменьшение портальной гипертензии и уточнение диагноза. Все действия направлены на предотвращение риска материнской смертности.
На предоперационном этапе выполнена трансфузия концентрата тромбоцитов объемом 280 мл (2 дозы) и 2 дозы свежезамороженной плазмы (450 мл), введен транексам 1 г.
Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка. Ребенок родился в 30–31 неделю в головном предлежании в целом плодном пузыре, весом 1660 г, длиной 42 см, 3/6 баллов по шкале Апгар. Продолжительность операции 12 минут (рис. 3).
Далее нижнесрединный лапаротомный разрез продлен вверх до мечевидного отростка. Селезенка увеличена в размере, нижний полюс ее на уровне левой подвздошной ямки, темного цвета. Расширенные до 3 см вены большого сальника и желудочно-ободочной связки. Селезенка мобилизована, выполнено легирование селезеночной артерии. Поэтапно перевязаны сосуды ворот селезенки. Спленэктомия (рис. 4).
Тяжесть и характер послеоперационного периода в основном зависят от объема основного этапа симультанной операции, а длительность стационарного лечения соответствует сроку реабилитации больной после одного, большего по объему вмешательства. Число послеоперационных осложнений после симультанных операций у женщин с заболеваниями внутренних половых органов, по данным сборной статистики, составляет 2–6,9%, летальность – 0–0,5%, выполнение симультанного этапа в большинстве случаев не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами [4, 12].
Селезенка отправлена на патоморфологическое исследование для исключения злокачественного процесса. Вес органа 3800 г (рис. 5).
Пациентка выписана из стационара через 10 дней в удовлетворительном состоянии. Нормализовались лабораторные показатели, уменьшились признаки портальной гипертензии, что в свою очередь оправдывает выбранную тактику. Гистологическое заключение (селезенка): полнокровие, клеточное опустошение, паретическое полнокровие сосудов, очаги склероза, склероз капсулы, трабекул и стенок сосудов. Морфологических признаков лимфо-пролиферативного заболевания не выявлено.
Ребенок находился на искусственной вентиляции легких 1 сутки, затем биназальный сипап (BNC) 1 сутки и далее – на спонтанном дыхании. Продолжительность лечения новорожденного в областной детской клинической больнице (ОДКБ) составило 29 суток. Выписан массой 2085 г с диагнозом «Перинатальное повреждение центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза средней степени тяжести. Респираторный дистресс-синдром новорожденного».
Заключение
Одна из задач Всемирной организации здравоохранения – защита материнства и детства. Снижение материнской смертности и неблагоприятных исходов для новорожденных требует колоссальных усилий и правильных своевременных действий. В связи с чем к каждой беременной необходим индивидуальный подход с учетом всех возможных рисков как для матери, так и для плода. Поэтому при наличии тяжелой соматической патологии и глубоконедоношенной беременности возможно и необходимо применение передовых технологий для предотвращения материнских потерь и улучшения перинатальных исходов.
