Рак шейки матки и дисплазия различной степени тяжести являются одними из ведущих заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Установленные фертильно-сохраняющие подходы к ведению рака шейки матки на ранних стадиях у женщин, планирующих беременность, связаны со снижением фертильности и повышенным риском осложнений беременности [1]. Современные методы сохранения фертильности, основанные на балансе онкологических особенностей пациенток и их стремления к репродукции, позволяют получить приемлемые репродуктивные и акушерские результаты у женщин, лечившихся по поводу рака шейки матки и дисплазий. Тем не менее рекомендуется тщательный мониторинг беременностей, полученных после процедур, сохраняющих фертильность, поскольку эту группу пациенток следует рассматривать как группу повышенного риска по сравнению со здоровой популяцией [2, 3].
Для лечения предраковых поражений шейки матки применяют классические эксцизионные методы: конизацию, эксцизию LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure), эксцизию LLETZ (Large Loop Excision of Transformation Zone), иссечение зоны трансформации иглой NETZ (Needle versus loop diathermy Excision of the Transformation Zone) [4]. Все перечисленные вмешательства проводятся с использованием различных энергий. В последние годы высокочастотная радиоволновая эксцизия большой петлей или конусовидным электродом производства ООО «Фотек» (Екатеринбург, Россия) становится методом выбора при лечении заболеваний шейки матки. Известно, что радиоволновой метод онкобезопасен; он позволяет провести адекватное удаление зоны поражения с минимальным термическим повреждением окружающих тканей, что улучшает репарацию и сохраняет репродуктивную функцию женщин [5, 6].
В последние годы при выявлении у беременной цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) II, III агрессивная диагностическая и лечебная тактика сменяются консервативной. Вместе с тем Европейское общество медицинской онкологии (ESMO, 2009) считает безопасным методом исследования даже эксцизионную биопсию [7]. Сообщается о благоприятных исходах беременности и снижении риска преждевременных родов после цервикальной конизации. По мнению ряда исследователей, эксцизия может приводить к повышению риска преждевременных родов, по мнению других, никакого существенного негативного влияния нет. Американская ассоциация кольпоскопии и цервикальной патологии разработала в 2011 г. следующие согласительные рекомендации: у молодых беременных женщин при CIN II–III оптимальным является тщательное наблюдение, и только при подозрении на рак шейки матки показана эксцизия. Отечественные авторы рекомендуют выполнять прицельную биопсию (в ряде случаев конизацию) при наличии в мазках CIN II–III [8].
Как следует из вышеизложенного, в настоящее время при предраке шейки матки у беременных женщин просматривается существенная разница между диагностическими и лечебными подходами отечественных и зарубежных клиницистов [9, 10]. Женщины с CIN имеют более высокий исходный риск недоношенности. Эксцизионное и абляционное лечение еще больше увеличивают этот риск. Частота и тяжесть неблагоприятных последствий повышаются с увеличением глубины конуса и выше при иссечении, чем при абляции [1, 9].
Все вышеизложенное определяет актуальность исследования и постановку цели. Цель исследования – оценить влияние электроконизации шейки матки до зачатия на течение беременности и родов.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели мы провели поиск и разбор актуальных исследований на тему влияния конизации шейки матки на репродуктивную способность женщин фертильного возраста. Использованные источники: PubMed, eLibrary, KiberLeninka. Поиск осуществлялся по ключевым словам среди научных публикаций 2018–2023 гг. Затем был проведен ретроспективный анализ течения беременности и исходов родов пациенток двух акушерских стационаров г. Екатеринбурга: Екатеринбургский клинический перинатальный центр и Городская клиническая больница №40 в период с 2018 г. по 2022 г. (5 лет).
Методом сплошной выборки сформировали группу 1 (n=50) – пациентки, имевшие до наступления беременности операцию на шейке матки в объеме электроконизации по поводу CIN II–III – 44/50 (88 %,), CIN I – 1/50 (2%) или cancer in situ – 5/50 (10%). Каждой пациентке с электроконизацией противопоставлена пациентка без перенесенной операции, родившая в тот же день; возрастные различия в сравниваемых группах не превышают 3 лет. В двух случаях авторами не найдено пациенток, сопоставимых по возрасту, родоразрешившихся в одном стационаре в один день. Таким образом, группа 2 (n=48) – пациентки указанных выше стационаров, сопоставимые по возрасту, не имевшие заболеваний шейки матки и операций на ней в прошлом. После проведения электроконизации шейки матки беременность у женщин группы 1 в среднем наступила через 2 года 7 месяцев. В обеих группах выбрали пациенток, чья беременность завершилась родами.
Электроконизация шейки матки выполняется электродом парус на универсальных электрохирургических ЭХВЧ-аппаратах ООО «Фотек» (Екатеринбург, Россия), которые генерируют широкополосный радиоволновой электрохирургический ток специальной формы, в монополярном режиме «Смесь» (тонкий слой коагуляции) или «Смесь 1» (толстый слой коагуляции) на мощности 90–120 Вт (в зависимости от размера электрода и блока аппарата). Электроды парус – малый, средний и большой – имеют одинаковую длину эндоцервикального компонента, отличаются по размеру удаляемого экзоцервикального компонента.
Авторы оценивали влияние следующих критериев электроконизации шейки матки на течение беременности и родов: наличие укорочения шейки матки в результате операции (риск возникновения истмико-цервикальной недостаточности), образование рубцовой ткани в зоне электроконизации (риск дистоции шейки матки). Первичные и вторичные изучаемые исходы: риск преждевременных родов, наличие осложнений в родах, доминирующий способ родоразрешения при наличии электроконизации шейки матки в анамнезе, наличие связи между конизацией шейки матки в анамнезе и патологией плода. К первичным исходам исследователи отнесли особенности течения беременности (в первую очередь истмико-цервикальную недостаточность) и родов (процент преждевременных родов, операции кесарева сечения, аномалии родовой деятельности). К вторичным исходам были отнесены особенности акушерско-гинекологического анамнеза и исходы родов для плода. Все исходы оценивались только медицинскими работниками и являлись долгосрочными (определялись спустя несколько лет после вмешательства).
Статистический анализ
Статистическая обработка проводилась с применением описательных методов статистики в программе Excel. Нормальность распределения определялась в программе Statistica 6.0, распределение признаков было нормальным. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), представленное в форме M (SD). Значимость различий проверялась с применением критерия Фишера, при р<0,05 данные считались статистически значимыми.
Для оценки влияния электроконизации шейки матки на течение беременности и родов авторы применяли корреляционный анализ, осуществляемый в программе Statistica 6.0. Наличие и характер связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона; если значение по модулю находится ближе к 1, то это означает наличие сильной связи, а если ближе к 0 – связь слабая или вообще отсутствует. При коэффициенте корреляции, равном по модулю единице, можно говорить о функциональной связи, то есть изменения двух величин можно описать математической функцией.
Результаты
Средний возраст пациенток группы 1 составил 32,84 (4,2) года, пациенток группы 2 – 32,48 (4,2) года (р>0,05). В полученных выборках не было ни одной женщины моложе 18 и старше 40 лет. В возрасте от 18 до 29 лет в группе 1 было 11/50 (22%) пациенток, в группе 2 – 12/48 (25%); в возрасте от 30 до 39 лет в группе 1 было 38/50 (76%), в группе 2 – 36/48 (75%) пациенток (р>0,05).
Среднее число родов у женщин группы 1 – 2,4 (1,76), группы 2 – 2,29 (1,38) (р=0,09). Среднее число абортов у женщин группы 1 – 0,84 (1,48), группы 2 – 0,73 (1,32) (р=0,43).
Сравнительная оценка структуры гинекологических заболеваний у женщин исследуемых групп представлена в таблице 1. Мы не выявили статистически значимых различий в частоте обнаружения лейкоплакии шейки матки, носительства вируса папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного типа, рубца на матке, эндометриоза. У пациенток с электроконизацией шейки матки в анамнезе также выявлялась миома матки с частотой 7/50 (14%), тогда как у женщин без электроконизации шейки матки – в 2/48 (4,17%) случаев (р<0,001). Бесплодие в группе 1 встречалось у 5/50 (10%) пациенток, в группе 2 – у 1/48 (2,1%) (р<0,05). Врожденные пороки развития матки у пациенток группы 1 обнаруживались в 2/50 (4%), группы 2 – в 1/48 (2,1%) случае (р=0,03). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в обеих группах встречался довольно часто: в группе 1 – у 25/50 (50%), в группе 2 – у 18/48 (37,5%) женщин, однако статистически значимых различий получено не было (р=0,78). Цервицит у женщин группы 1 встречался в 5/50 (10%), у женщин группы 2 – в 1/48 (2,1%) случаев (р<0,05).
Структура акушерской патологии пациенток группы 1: истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – 5/50 (10%), преэклампсия – 0/50 (0%), рубец на матке – 4/50 (8%), HELLP-синдром – 0/50 (0%), предлежание плаценты и многоплодная беременность – 0/50 (0%). В группе 2 ИЦН наблюдалась реже – у 2/48 (4,2%) женщин (р=0,034), преэклампсия – у 5/48 (10,4%) (р<0,05), рубец на матке – у 5/48 (10,4%) (р>0,05), HELLP-синдром, предлежание плаценты и многоплодная беременность – у 1/48 (2,1%) по каждой нозологической форме (р>0,05).
У пациенток обеих групп встречалась соматическая патология. У женщин, перенесших электроконизацию шейки матки до беременности, значимо чаще диагностировали заболевания кожи и подкожной клетчатки (код МКБ-10 L00-L99) – у 2/50 (4%), острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06) при беременности – у 4/50 (8%), болезни органов пищеварения (K00-K93) – у 16/50 (32%), болезни нервной системы (G00-G99) – у 7/50 (14%), болезни системы кровообращения (I00–I99) и болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15), – у 17/50 (34%), вирусный гепатит (B15–B19) – у 4/50 (8%) (р<0,05). У пациенток группы 1 резус-отрицательная кровь без титра антител встречалась с частотой 3/50 (6%), а у пациенток группы 2 – 1/48 (2,1%) (р<0,001) (табл. 2).
В целом следует отметить, что в группе 1 экстрагенитальные заболевания у женщин встречались чаще и касались разных систем и органов (табл. 1). В группе 2 чаще встречались только болезни глаза и его придаточного аппарата (H00–H59 – код по МКБ-10) – у 19/48 (39,5%) и венозные осложнения и геморрой во время беременности (O22) – у 9/48 (18,8%) пациенток (р>0,05).
Статистически значимых различий в частоте естественных родов (46 и 46,7% соответственно), частоты кесарева сечения (32 и 33,3% соответственно), срочных родов (96 и 97,9% соответственно) между двумя группами выявлено не было (р>0,05). Частота преждевременных родов была выше в группе женщин с электроконизацией шейки матки в анамнезе – у 2/50 (4%) по сравнению с пациентками группы 2 – у 1/48 (2,1%) (р=0,03).
Преждевременное излитие околоплодных вод встречалось только у женщин группы 1 – в 2/50 (2%) случаев. У этих пациенток разрыв промежности в родах имел место в 17/50 (34%) случаев, разрыв влагалища – в 1/50 (2%); разрыва шейки матки не было ни у одной из женщин; амниотомия применялась в 10/50 (20%) случаях, катетер Фолея с целью родовозбуждения – в 1/50 (2%); в целом частота родовозбуждения составила 11/50 (22%), снятие шва с шейки матки проводилось только у 1/50 (2%) женщины, лигирование сосудов с целью остановки кровотечения в родах – у 2/50 (4 %).
У женщин группы 2 разрыв промежности встречался в 16/48 (33,3%) случаев, разрыв влагалища – в 3/48 (6,25%), разрыв шейки матки – в 2/48 (4,2%), амниотомия – в 5/48 (10,4%), лигирование сосудов с кровоостанавливающей целью – в 3/48(6,25 %).
Таким образом, авторы выявили статистически значимые различия в частоте разрыва влагалища в родах (2 и 6,25% соответственно, р<0,001) и частоте родовозбуждения в родах (22 и 10,4% соответственно, р=0,04). При этом авторы не обнаружили статистически значимых различий в частоте родоусиления окситоцином в исследуемых группах – 11/50 (22%) и 14/48 (29,2%) соответственно (р=0,80) и в частоте применения эпидуральной анестезии – 11/50 (22%) и 11/48 (23%) соответственно (р=0,40).
Объем кровопотери в родах у пациенток группы 1 – 429,06 (352,6) мл, группы 2 – 386,56 (229,9) мл (р=0,004). Вес плода при рождении в группе 1 составил 3263 (486) г, в группе 2 – 3122 (629) г (р=0,08), рост при рождении в группе 1 – 51 (2,9) см, в группе 2 – 51 (3,9) см (р=0,04), оценка по шкале Апгар на 1/5 минутах в группе 1 – 7,5/8,6 балла, в группе 2 – 7,4/8,6 балла (р>0,05).
Корреляционный анализ показал наличие слабой положительной корреляционной связи между наличием электроконизации шейки матки до родов и исследуемыми исходами. В частности, коэффициент корреляции Пирсона между наличием конизации и преждевременными родами составил 0,06 [95% ДИ: 0,9–-0,9], электроконизацией и ИЦН – 0,14, электроконизацией и аномалиями родовой деятельности – 0,16, электроконизацией и преждевременным излитием околоплодных вод – 0,09, электроконизацией и весом плода – 0,13, электроконизацией и объемом кровопотери – 0,07. Между электроконизацией и операцией кесарева сечения выявлена слабая отрицательная корреляционная связь – коэффициент корреляции Пирсона 0,01.
Обсуждение
Традиционно появление предраковых заболеваний шейки матки связывают с ВПЧ и факторами, способствующими его появлению [11–14]. Однако наше исследование показывает, что у таких пациенток имеются и другие особенности, на которые стоит обратить внимание. В частности, женщины, перенесшие электроконизацию по поводу CIN II–III и более, страдают миомой матки и бесплодием, а также имеют пороки развития матки чаще, чем женщины без патологии шейки матки в анамнезе. В работах отечественных авторов последних лет показано, что у женщин с миомой матки имеются значительные нарушения функции прогестерона: он способен повышать частоту соматических мутаций в клетках миометрия и способствовать развитию фибромиомы матки, а также участвовать в гормон-опосредованной стимуляции роста миоматозных узлов. Помимо этого, в узлах лейомиомы также отмечена повышенная экспрессия ингибиторов апоптоза: протоонкогена bcl-2 и регулятора клеточной пролиферации Ki-67 [15]. Как мы знаем, уровень экспрессии Ki-67 максимально высокий у пациентов с высокой скоростью прогрессирования местнораспространенных форм рака шейки матки, поэтому наличие миомы матки в молодом возрасте тоже может рассматриваться в качестве фактора риска предраковых заболеваний шейки матки у женщин с ВПЧ [16].
Работы международного фонда исследования рака отмечают, что вес тела, питание и физическая активность могут стать основой профилактики онкологических заболеваний разных локализаций [17]. В нашем исследовании отмечен высокий процент заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности гепатита вирусной этиологии, у женщин, перенесших электроконизацию шейки матки, что может подтверждать данные о влиянии характера питания на развитие неоплазии.
Болезни, связанные с системой кровообращения, встречаются у пациенток после электроконизации шейки матки в 3 раза чаще по сравнению с женщинами со здоровой шейкой матки. Авторы также могут предполагать, что изменение характера кровоснабжения матки и шейки матки, в частности, является дополнительным критерием диагностики предраковых заболеваний; это описано в работах под руководством Лапочкиной Н.П. [18]. Пока остается неясным, что первично – нарушение микроциркуляции или неоплазия; требуются дальнейшие исследования в этом направлении [19]. Вероятно, именно из-за наличия артериальной гипертензии до беременности пациентки группы 1 получали во время гестации антигипертензивные препараты с ранних сроков беременности и ацетилсалициловую кислоту с профилактической целью (т.к. входили в высокую группу риска по развитию преэклампсии). Исследование авторов показало, что такая профилактика оказалась эффективной: преэклампсия у пациенток группы 1 встречалась с частотой 0%, у пациенток группы 2 – с частотой 10,4%.
Интересным представляется факт высокой частоты заболеваний нервной системы у женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки и то, что электроконизация часто выполнялась у пациенток с отрицательным резус-фактором крови. Пока в литературе имеются лишь данные о наличии психологической дезадаптации у пациенток с патологией шейки матки по сравнению со здоровыми женщинами, но практически нет данных о частоте заболеваний нервной системы [20].
Исследование не выявило увеличения числа кесаревых сечений у пациенток с электроконизацией шейки матки в анамнезе. Результаты показали статистически значимое высокое число преждевременных родов и ИЦН. При этом коррекция ИЦН проводилась преимущественно введением препаратов прогестерона интравагинально; акушерский пессарий и наложение шва на шейку матки практически не использовались (только у 1 пациентки).
Пациентки с электроконизацией шейки матки в анамнезе имеют потребность в применении родовозбуждения. Вероятно, это может быть обусловлено сочетанием факторов: нарушениями в нервно-эндокринной регуляции (гинекологическая патология, высокий процент заболеваний нервной системы) и механическим фактором (удалена часть ткани, а значит, и рецепторов, которые принимают участие в инициации родовой деятельности). При этом потребность в применении родоусиления окситоцином у них такая же, как у здоровых женщин. В этой связи авторы могут говорить о том, что при наличии вторичной слабости родовой деятельности у женщин с электроконизацией шейки матки в анамнезе консервативная терапия может быть оправданной и эффективной.
Наличие электроконизации шейки матки в анамнезе никак не увеличивает процент разрыва промежности, дистоции шейки матки в родах; у таких женщин ни разу не было разрыва шейки матки. Зато несколько выше процент разрыва влагалища по сравнению со здоровыми женщинам; объяснения этому факту авторы не находят в настоящее время. Большинство исследований показывают, что аномалии родовой деятельности – зачастую мультифакториальная проблема; изолированное влияние электроконизации шейки матки в этом вопросе ничтожно и незначительно [21].
Объем кровопотери у женщин с электроконизацией шейки матки значимо больше по сравнению с пациентками группы 2, это может быть связано как с высоким процентом заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и с другими факторами. Анализ литературных данных показывает, что диагностика и профилактика массивных кровотечений в родах и послеродовом периоде – чрезвычайно сложная и пока трудновыполнимая задача [22, 23].
Заключение
Беременные с электроконизацией шейки матки в анамнезе имеют высокий процент заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем. Гинекологическая патология таких пациенток представлена миомой матки, бесплодием и врожденными пороками развития половых органов. Во время беременности у женщин после электроконизации шейки матки чаще встречается ИЦН, которая поддается коррекции назначением препаратов прогестерона; потребность в наложении шва или пессария минимальна. Процент преждевременных родов у женщин после электроконизации шейки матки выше, чем у женщин без этой операции. В родах пациенткам с электроконизацией шейки матки в анамнезе чаще требуется проведение родовозбуждения и можно ожидать увеличения объема кровопотери. Наличие электроконизации шейки матки в анамнезе не увеличивает частоту операции кесарева сечения и родоусиления окситоцином; негативного влияния на плод также не выявлено.
