Частота пролапса гениталий
Под пролапсом гениталий (ПГ) понимают патологическое положение матки или стенок влагалища, проявляющееся опущением до входа во влагалище или выпадением за его пределы. За счет близкого расположения мочевыводящей системы и конечного отдела кишечника, а также общего соединительнотканного каркаса, нарушение положения внутренних половых органов может привести к расстройству функции смежных органов и систем [1].
Актуальность обусловлена тем, что долгое время за ПГ сохранялось ошибочное представление, как о болезни исключительно пожилого возраста; однако современные исследования опровергают эти убеждения, выделяя среди множества разнообразных факторов риска ПГ и те, что характерны для женщин репродуктивного возраста. Различные статистические исследования ставят ПГ на третье место среди всей гинекологической патологии. Согласно прогнозу ВОЗ, к 2030 г. во всем мире 63 млн. женщин будут страдать от ПГ. В Российской Федерации опущение и выпадение тазовых органов наблюдается у 15–30% пациенток, а у женщин старше 50 лет – до 40% [2]. Отмечается тенденция к омоложению ПГ, что связано с возможностью раннего обнаружения заболевания и доступностью методов для его коррекции. Важно учитывать, что проблема лечения ПГ обусловлена высоким риском рецидива, достигающего, по данным Norton et al. 33–61% [3]. Именно этот аспект требует совершенствования и стандартизации оперативных методов лечения ПГ. Согласно Maher et al., пролапс тазовых органов встречается при осмотре у 40–60% женщин. Ежегодная совокупная частота соответствующих операций на половых органах в США составляет от 10 до 30 на 10 000 женщин [4]. Американская ассоциация урологов приводит данные, что хирургическое лечение требуется в каждом девятом случае ПГ, а у женщин старше 60 лет – в каждом четвертом случае. Ежегодно в США проводится около 100 000 оперативных вмешательств у пациенток с ПГ. Большинство операций проводится у женщин в возрасте от 60 до 69 лет (42,1 на 10 000 пациенток), однако 58% операций проводится женщинам до 60 лет; из них 13% пациенткам требуется повторное вмешательство в течение последующих 5 лет [5].
Этиология пролапса гениталий
Основу всего фиксирующего аппарата матки и верхней части влагалища составляет тазовая диафрагма, а «подвешивающую» роль играют связки матки и яичников (круглая связка матки, широкая связка матки, воронко-тазовая связка, собственные связки яичников). Согласно современным представлениям, научному прогрессу и развитию технологий исследования на молекулярном уровне, основной патогенез ПГ заключается в генетически детерминированном дефекте связочного аппарата [6]. Ранее считалось, что причина возникновения ПГ основывалась на неспособности мышц и связок тазового дна оказывать сопротивление внутрибрюшному давлению и, соответственно, удерживать внутренние половые органы женщины; разрыв тазовой фасции приводит к их опущению относительно анатомически нормального расположения, а в более тяжелых случаях – к их полному или частичному выходу из малого таза кнаружи от половой щели – выпадению [7].
Этиология опущения тазовых органов сложна и многофакторна. Традиционно ПГ считали отдаленным следствием тяжелого физического труда, что связано с резким повышением давления в брюшной полости, создающим «выталкивающее» воздействие. Учитывая полиэтиологичность пролапса, дополнительными факторами, влияющие на степень и тяжесть ПГ, являются: посттравматические повреждения тазового дна, беременность, роды, в том числе крупным плодом, гистерэктомия, денервация или слабость тазового дна [1]. Исследования выявили прямую зависимость развития ПГ с количеством родов [8]. Определено, что число пациенток, страдающих ПГ, значительно возрастает в период менопаузы. В проведенных исследованиях Friedman et al., США, c 1995 по 2017 гг. оценивалась частота рецидива, составившая около 36% (после реконструктивных вмешательств, с использованием собственных тканей пациентки); тогда как в других исследованиях встречаемость анатомических рецидивов включала в себя 10% случаев, а симптоматические составили менее 5% [5, 9]. Интересно, что при существующем ПГ с не удаленной маткой на поздних стадиях гистерэктомию рассматривают, как вариант радикального лечения тотального пролапса (выпадения), в особенности при его рецидиве [10].
Клинические проявления пролапса гениталий
Симптомы пролапса в начальных стадиях проявляются редко. Обычно возникает симптомокомплекс, включающий в себя не только нарушение функции органов, но и урологические осложнения, которые могут ускорить процесс обращения за квалифицированной помощью. Основные симптомы включают в себя: ощущение инородного тела во влагалище, ощущение дискомфорта в области промежности. Часто встречаются симптомы дисфункции мочевого пузыря, кишечника, боль и дискомфорт во время полового акта. У пациенток часто встречается варикозное расширение вен нижних конечностей, что связано с недостаточностью венозного оттока из-за нарушения архитектоники малого таза и системным проявлением недостаточности соединительной ткани. Эти симптомы могут быть напрямую связаны с выпадением органа; например, затрудненное мочеиспускание при наличии цистоцеле или затрудненная дефекация при ректоцеле [4].
В клинической практике применяют несколько классификаций ПГ. По Малиновскому М.С. и Baden-Walker выделяют 4 стадии ПГ:
- I степень – при натуживании шейка матки не достигает входа во влагалище;
- II степень – при натуживании шейка матки достигает входа во влагалище;
- III степень – при натуживании шейка матки выходит за пределы вульварного кольца;
- IV степень – полное выпадение.
На сегодняшний день наиболее современной и стандартизированной в мировом сообществе классификацией принято считать систему POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), обладающую рядом преимуществ. В POP-Q учитываются множество показателей: расстояние от девственной плевы до шейки мочевого пузыря, наиболее выступающих точек передней и задней стенок влагалища и т.д. Согласно POP-Q также выделяют 4 стадии пролапса (5 с учетом нулевой): стадия 0 – отсутствие пролапса; I – наиболее дистальная часть пролапса >1 см выше гимена; II – наиболее дистальная часть пролапса <1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение > -1, но <+1 см); III – наиболее дистальная часть пролапса >1 см дистальнее гименальной плоскости; IV – полное выпадение.
Передний отдел влагалища наиболее часто подвержен опущению и наиболее трудно поддается восстановлению [5]. Различные типы пролапса включают:
1. опущение верхней части влагалища (т.е. матки, свода влагалища);
2. опущение передней стенки влагалища (т.е. цистоцеле, уретроцеле, паравагинальный дефект (дефект фасции таза));
3. опущение задней стенки влагалища (например, энтероцеле, ректоцеле, опущение промежности).
Принципы лечения пролапса гениталий
Лечение женщины с ПГ зависит от степени пролапса, возраста, репродуктивной функции, клинических симптомов, общего состояния здоровья и предпочтений женщины. Варианты лечения включают консервативные и хирургические вмешательства. Консервативное лечение применяется лишь при начальных неосложненных формах ПГ (опущение матки и стенок влагалища I и II степени); но, поскольку риск хирургического лечения ПГ в течение жизни оценивается в 10–13%, большому количеству пациенток потребуется хирургическая коррекция.
Один из альтернативных консервативных методов лечения ПГ при наличии абсолютных противопоказаний для оперативного лечения (возраст, сопутствующие экстрагенитальные патологии) является установка гинекологического пессария. Ранее применялись кольца Гольджи, однако на сегодняшний день существует несколько вариантов гинекологических пессариев (кольцевой, чашечный, кубический), которые превосходят свои аналоги в возможности использования женщинами всех возрастов при любой степени опущения влагалища и матки. Их основные преимущества заключаются в простоте самостоятельной установки, обработке, уходе, возможности установки на длительные и короткие промежутки времени, а также подбор индивидуальных размеров по показаниям. Исследование Меховской Л.Ю. и соавт. показало, что у женщин пожилого возраста применение гинекологических пессариев при пролапсе II–III степени является эффективной техникой управления заболеванием [11].
Многие специалисты считают хирургический метод единственным эффективным в лечении больных с ПГ; однако большим недостатком метода является высокая частота рецидива, по некоторым данным, 33–40% [12]. Для хирургического лечения пролапса предлагается широкий спектр абдоминальных и вагинальных хирургических методов [4]. Основные методы хирургического лечения ПГ, активно применяющиеся в практике – лапаротомическая, лапароскопическая сакрокольпопексия (промонтофиксация), манчестерская операция, влагалищная экстирпация матки с леваторопластикой [13]. Исследования в области медицины и реконструктивной хирургии женских тазовых органов показали, что количество процедур в стационаре по гинекологическим оперативным вмешательствам сократилось на 29% за десятилетие до 2011 г. [14].
В настоящее время одним из основных методов лечения ПГ является промонтофиксация (сакровагинопексия, кольпопексия), суть которой заключается в создании нового фиксирующего аппарата с помощью сетчатых имплантов [6, 15, 16]. Существуют опасения по поводу использования сетчатых протезов в урогинекологических процедурах, однако данные Baines et al. указывают на самую низкую частоту осложнений при сакрокольпопексии с использованием сетки (0–5%) [17]. При этом применение влагалищных синтетических протезов нежелательно у молодых пациенток репродуктивного возраста [6].
В настоящее время многие научно-исследовательские институты разрабатывают, запатентовывают и активно применяют свои методики хирургического лечения ПГ. Так, Шкарупа Д.Д. и соавт. разработали и внедрили технику лечения ПГ с помощью унилатеральной крестцово-остистой фиксации сетчатым протезом в сочетании с реконструкцией пубоцервикальной фасции. В исследованиях показано, что такой метод демонстрирует высокую эффективность в сравнении с классической сакроспинальной фиксацией при низком риске осложнений [18].
Современная хирургия рассматривает, в основном, применение именно лапароскопической промонтофиксации, как менее травматического и более эстетического хирургического доступа, который потенциально сократит длительность послеоперационного периода и повысит удовлетворенность пациенток качеством лечения. В то время как другие доступы (влагалищный и абдоминальный) являются более травматичными (особенно при наличии в анамнезе операций на органах малого таза) и приводят к длительному послеоперационному периоду.
Выбор метода оперативного лечения ПГ основывается на многих факторах (показаниях, противопоказаниях, сопутствующей соматической патологии); не менее важными являются квалификация, опыт хирурга и владение техникой выполнения, а также наличие соответствующего оснащения в операционной [15].
Большое количество исследований демонстрирует, что применение сетчатых имплантатов для коррекции дефектов тазового дна не только значительно уменьшает риск рецидивов пролапса, но и улучшает качество жизни (с 34,0±6,3 до 7,2±2,1 баллов (по PFIQ-7, ISC 2011)) и уменьшает частоту мочевых и «кишечных» симптомов [15, 16].
Исследования показывают, что лапароскопическая промонтофиксация эффективна, и как самостоятельная операция, и как альтернатива другим оперативным вмешательствам по коррекции ПГ [19]; характеризуется также достоверной эффективностью, низким процентом осложнений и улучшением качества жизни (в том числе и половой) как минимум, на протяжении 3 лет после операции [20]. Лапароскопические операции показали низкую частоту отторжения импланта [17], а также отсутствие, как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений, сопровождающееся значительным улучшением качества жизни пациенток [19]. При сравнении лапароскопической сакрокольпопексии с аналогичной операцией, выполненной абдоминальным доступом, отмечена одинаковая частота рецидивов при апикальном пролапсе. Абдоминальный доступ характеризуется высокой травматичностью и тяжелым реабилитационным периодом [21].
Лечение ПГ оперативным способом неразрывно связано с рисками возникновения, как интраоперационных, так и послеоперационных, а также mesh-ассоциированных осложнений. Среди них выделяют: кровотечение, ранение кишечника, тромбоэмболические осложнения. К mesh-ассоциированым осложнениям относят: смещение, отторжение протеза, диспареунию, нарушение диуреза, хроническую тазовую боль [11, 18].
Собственный опыт авторов
Мы представляем собственный опыт хирургического лечения 78 женщин с ПГ в гинекологическом отделении СП «Перинатальный центр» г. Симферополя с 2019 по 2022 гг. Все пациентки были разделены на 4 группы, в зависимости от метода оперативного лечения. Пациенткам в I группе (n=20) выполнена лапароскопическая промонтофиксация (сакровагинопексия) с применением в качестве фиксирующего материала проленовой сетки из серии Gyne Mesh. Показанием к операции явилось наличие ПГ II и III степени с нарушением функции смежных органов (дизурические расстройства и нарушение дефекации). Во II группе (n=23) выполнена влагалищная экстирпация матки, показания к операции – полное выпадение матки, сочетающееся с миомой матки; в III группе (n=25) – пластика передней и задней стенок влагалища; показание - опущение стенок влагалища, сопровождающееся диспаренурией, дизурическими расстройствами, нарушением дефекации; в IV группе (n=10) – срединная кольпоррафия по Нейгебауэру–Лефору, выполненная пациенткам, не живущим половой жизнью.
Возраст женщин колебался от 32 до 83 лет, средний возраст в I группе – 54±3,6 лет, во II группе – 49±3,1 лет, в III группе – 49±4,6, в IV группе – 61±4,1 лет.
Из обратившихся 78 женщин по системе POP-Q у 42 (54%) диагностировали II стадию, у 31 (40%) – III стадию и у 5 (6%) – I стадию ПГ.
Все 78 пациенток были оперированы в плановом порядке и обследованы в соответствии с клиническими рекомендациями «Выпадение женских половых органов» 2021 г. пересмотра [22].
Основные жалобы, с которыми пациентки обращались в лечебное учреждение: дискомфорт в области наружных половых органов, периодические ноющие боли внизу живота и в пояснице, ощущение инородного тела во влагалище, усиливающееся при минимальной физической нагрузке или натуживании, затрудненное, учащенное мочеиспускание.
Из сопутствующих патологий чаще встречались: варикозное расширение вен нижних конечностей – у 43/78 (56%) пациенток, ишемическая болезнь сердца – у 29/78 (38%), ожирение – у 27/78 (35%), гипертоническая болезнь – у 26/78 (34%), сахарный диабет – у 16/78 (21%), анемия – у 9/78 (12%). Среди гинекологических заболеваний миома матки имелась у 21/78 (27%), эрозия шейки матки в анамнезе – у 16/78 (21%), аденомиоз – у 8/78 (11%), рубцовая деформация шейки матки – у 4/78 (6%).
В приведенных группах нашего исследования мы сравнили длительность операции, интраоперационную кровопотерю, количество дней пребывания в стационаре после лечения, общую удовлетворенность женщин после лечения и оценку качества жизни.
В I группе (лапароскопическая промонтофиксация) длительность операции варьировалась от 1,5 до 2 ч, в зависимости от степени пролапса и имевшимся спаечным процессом у 9 пациенток. Средняя продолжительность операции составила 1,55 ч; кровопотеря – 30 мл. Послеоперационный койко/день составил 6,3.
Во II группе (влагалищная экстирпация матки) средняя продолжительность операции составила 1,55 ч; кровопотеря – 120 мл; Послеоперационный койко/день составил 6,6.
В III группе (передняя и задняя пластика влагалища) – продолжительность операции составила 1,15 ч; кровопотеря – 33 мл; Послеоперационный койко/день составил 4,3.
В IV группе (срединная кольпоррафия по Нейгебауэру–Лефору) средняя длительность операции составила 1,22 ч; кровопотеря – 65 мл; Послеоперационный койко/день составил 6,4.
Таким образом, средняя продолжительность операции, а также кровопотеря и койко-дни были незначительно больше у пациенток в группе влагалищной экстирпации матки. Интраоперационных кровотечений, превышающих 600 мл, отмечено не было.
Применение активной тактики для ведения послеоперационного периода создает условия для правильного заживления ран первичным натяжением. Для выписки пациентки должны были соответствовать нескольким критериям: нормализация показателей анализов крови и мочи, отсутствие патологии и осложнений при влагалищном осмотре, восстановление нормального мочеиспускания и стула. Наименьшая и наибольшая длительность пребывания в стационаре составила, соответственно, 3 и 10 дней.
Оценка качества жизни пациенток после хирургической коррекции ПГ проводилась путем стандартизированного анкетирования специализированными вопросниками у всех женщин через 1 год после операции. В нашем исследовании мы применяли Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ7), специфически предназначенный для оценки качества жизни. Показатели PFIQ-7: в I группе до операции – 67±14,2, спустя год после операции – 19,8±3,1 (p<0,001); во II группе до операции – 71±16,4, через год – 23,1±4,1 (p<0,001); в III группе до операции – 73±15,4, через год – 20,8±5,6 (p<0,001); в IV группе до операции – 66±11,7, через год – 23,5±5,1 (p<0,001). Продемонстрированные показатели свидетельствуют о высокой эффективности лечения ПГ во всех четырех группах. Однако пациентки, перенесшие лапароскопическую промонтофиксацию с использованием сетчатых имплантов, показывают наилучшие результаты.
Заключение
Проблема ПГ остается актуальным вопросом гинекологии среди женщин различного возраста, особенно при наличии экстрагенитальных заболеваний.
В настоящий момент существует множество доступов и методов коррекции ПГ, в каждом из которых имеются свои преимущества и недостатки. Выбор метода оперативного лечения ПГ основывается на многих факторах: возрасте, показаниях, противопоказаниях, сопутствующей соматической патологии, репродуктивных планах. Однако важны квалификация, опыт хирурга, владение техникой выполнения, наличие соответствующего оснащения в операционной и ожидание самой пациентки определенных результатов оперативного вмешательства.
Наш анализ практической работы гинекологического стационара убедительно показал примерно одинаковое количество операций, выполненных различными методами. Это позволяет судить о том, что все методы коррекции ПГ в настоящее время не потеряли актуальности и продолжают применяться в практическом здравоохранении. Несомненно, это обусловлено немаловажным аспектом пациенто-ориентированности и сохраняющегося индивидуального подхода к каждой пациентке.
Оценить частоту рецидива на данный момент не предоставляется возможным в связи с небольшим промежутком времени, прошедшим после операции. Однако в дальнейшем авторы исследования нацелены на долгосрочные наблюдения за качеством жизни пациенток и наличием рецидивов ПГ после пятилетнего послеоперационного периода.
