Привычные потери беременности представляют собой актуальную проблему современного акушерства, так как являются полиэтиологичным состоянием, объединяющим различные нарушения, как в репродуктивной системе, так и в организме женщины в целом.
Согласно определению ВОЗ,привычный выкидыш определяется как 3 и более ранние потери беременности до 20 нед гестации с массой плода менее 500 г. Это состояние представляет собой
своеобразный индикатор неблагополучия здоровья женщины и ее репродуктивной системы в частности, так как указывает на наличие в организме матери факторов, неуклонно приводящих к отторжению и гибели плода [1, 10, 12]. Известно, что до 80% всех репродуктивных потерь приходится на I триместр [14].
Для изучения структуры причин привычного выкидыша и проведения предгестационной подготовки мы провели комплексное клинико-лабораторное обследование 230 супружеских пар, обратившихся в научно-поликлиническое отделение Центра.
Был предложен усовершенствованный алгоритм обследования супружеских пар с привычными ранними потерями плода, включающий следующие методы исследования:
· Подробный сбор анамнеза (количество, характер, сроки прерывания предыдущих беременностей; становление менструальной функции; наследственность, наличие профессиональных вредностей, учет соматических, аутоиммунных заболеваний).
· Объективный осмотр (массо-ростовой индекс, тип телосложения, характер оволосения).
· Гинекологическийосмотр(определениесостояния слизистых оболочек наружных половых органов, влагалища, шейки матки, положения, величины матки, состояния придатков матки).
· Кариотипирование супругов.
· Гистеросальпингография.
· Эхография органов малого таза в I и во II фазах менструального цикла.
· Гормональное обследование: определение гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, Т4 св., тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГАС), 17- оксипрогестерона (17-ОП) в I фазе цикла.
· Бактериоскопию влагалищного содержимого.
· Бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала.
· Исследование клеток цервикального канала методом ПЦР.
· Анализ спермограммы мужа.
· Гемостазиологическое обследование с определением маркеров внутрисосудистого свертывания, в частности Д-димера продуктов деградации фибрина (ПДФ).
· Определение аутоантител и коагуляционных тестов (антител к β2-гликопротеину, аннексину, протромбину, фосфатидилсерину, антикардиолипиновых антител).
· HLA типирование (определение антигенов HLA I и II классов).
· Иммунограмма.
В настоящее время исследователи пришли к выводу, что в большинстве случаев не существует одной причины, приводящей к симптомокомплексу привычных ранних потерь плода. Превалируют сочетания различных факторов, при которых происходит срыв компенсаторных механизмов, направленных на защиту плода от отторжения материнским организмом [10, 13, 14]. В связи с этим подобное обследование, направленное на выявление всех возможных причин выкидышей, представляется нам обоснованным.
Согласно проведенному обследованию, средний возраст женщин составил 32,6±0,33 года, варьируясь от 22 до 44 лет. Преобладали женщины следующих возрастных групп: 30–34 года (41,3%), 25–29 лет (23,5%). Женщины старше 40 лет составили 5,6% от всех пациенток с привычным выкидышем.
Из соматических заболеваний превалировали болезни мочевыделительной системы (30,4%) в
основном воспалительного характера (цистит, пиелонефрит) и желудочно-кишечного тракта
(24,8%). Аутоиммунные заболевания отмечены у 13,3% женщин, среди которых аутоиммунный тиреоидит в 9,1% случаев, системная красная волчанка в 2,2%, ревматоидный артрит и рассеянный склероз – в 0,8%, склеродермия – в 0,4% наблюдений. У женщин с привычным выкидышем чаще, чем в популяции встречались тромботические осложнения, что согласуется с результатами, полученными другими авторами [1, 7, 8]. Так, в общей популяции тромботические осложнения наблюдаются с частотой 0,2%, а в группе женщин с привычными ранними потерями беременности они составили 2,2%.
При анализе гинекологической заболеваемости обращала на себя внимание высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза. В частности, при первом обращении жалобы на
обильные выделения воспалительного характера из половых путей предъявляли 30,9% женщин с
привычным выкидышем, на боли внизу живота – 20,0%, на перименструальные кровянистые выделения – 16,5%. Вторичное бесплодие отмечали 10,9% пар с привычным невынашиванием. Лишь у 14,8% женщин не было других жалоб, кроме ранних потерь беременности в анамнезе.
Подобная высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза может быть следствием как первичного инфицирования половым путем, так и результатом неоднократных инструментальных вмешательств, производимых с диагностической и лечебной целями женщинам с ранними потерями беременности. Полученные данные согласуются с результатами исследований других авторов, исследовавших частоту воспалительных заболеваний у женщин с репродуктивными нарушениями. Так, при привычном невынашивании беременности частота воспалительных заболеваний органов малого таза колеблется от 33 до 73% [2, 6]. По данным А.В. Шуршалиной (2011). наличие хронического
эндометрита увеличивает частоту невынашивания беременности в 3,3 раза [5, 6].
Из других гинекологических заболеваний чаще всего диагностирована миома матки – 15,7%, на втором месте патология эндометрия в 15,2% случаев (гиперплазия и полипы эндометрия 7,8 и 7,4% соответственно). Внутриматочные синехии в результате перенесенных внутриматочных вмешательств, отмечены у 9,1% женщин. Патология шейки матки на фоне воспалительных изменений диагностирована у 14,8% женщин с привычным ранним выкидышем.
Врожденные аномалии матки (седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки) верифицированы у 10,0% (23) женщин. Частота врожденных аномалий матки у обследованных женщин согласуется с литературными данными о частоте этой патологии при привычном выкидыше ранних сроков, которая составляет около 13% [11, 14].
Таким образом, отмечено, что у женщин с привычным выкидышем определяется различная гинекологическая патология с превалированием воспалительных заболеваний органов малого таза. Из вышеуказанных наблюдений следует, что нарушение репродуктивной функции у женщин спривычными ранними потерями плода может быть обусловлено как первичным иммунопатологическим процессом, так и, что более вероятно, вторичным нарушением функциональных свойств эндометрия и локального иммунного ответа под действием воспалительных заболеваний и неоднократных оперативных вмешательств. В связи с этим нормализация функциональных свойств эндометрия перед наступлением беременности представляется
исключительно важной задачей.
Анализ менструальной функции выявил, что первичные нарушения менструального цикла, начиная с менархе, встречались довольно редко. Так, установлено, что средний возраст наступления менархе у женщин с привычными ранними потерями беременности составил 13,1±0,2 года, у 90,0% женщин – в возрасте 12–14 лет. Позднее менархе отмечено лишь у 7,4% пациенток. Интересно, что у подавляющего большинства пациенток (83,9%) менструальный цикл был регулярным, длительностью 28,3±0,5 дня. Увеличение продолжительности менструального цикла более 35 дней отмечалось только у 12,2% женщин.
Всего в анамнезе у 230 женщин с привычным выкидышем было 1072 беременности. В среднем на одну пациентку приходилось 4,7±0,9 беременностей. Среди пациенток с привычным выкидышем 70,4% составляли женщины, у которых было от 3 до 5 беременностей. От 6 до 10 беременностей отмечено у 26,0% женщин.
Многие исследователи, занимающиеся проблемами репродуктивных нарушений, полагают, что исход последующих беременностей хуже при первичном привычном выкидыше, то есть когда выкидышем заканчивается первая беременность [1, 4, 13, 14] и в анамнезе не отмечено своевременных родов. В связи с этим мы проанализировалиисход первой беременности у всех обследованных женщин. Установлено, что в 72,2% случаев в исходе первой беременности у женщин с привычным выкидышем имели место самопроизвольные ранние гестационные потери, что значительно превышает показатели
спорадического выкидыша в популяции (в среднем около 15%) [6, 14]. Лишь в 10,9% наблюдений
имел место вторичный привычный выкидыш, когда репродуктивная функция была изначально не нарушена и первая беременность завершилась своевременными родами, а в последующем происходили повторные гестационные потери.
Мы полагаем, что уже после 3 выкидышей формируется устойчивый симптомокомплекс привычной потери плода и необходимо проведение обследования в полном объеме для предотвращения усугубления существующих нарушений и индивидуального подбора методов лечения. Наше мнение подкрепляется тем фактом, что при анализе 230 историй ни в одном наблюдении не было отмечено вынашивания беременности без лечения у женщин после предшествующих трех ранних потерь беременности.
Согласно обследованию, проведенному вне беременности, установлено, что особенности кариотипа родителей, представленные сбалансированными хромосомными перестройками, отмечены у 10,4% супружеских пар, гистосовместимость родителей (наличие 3 и более совпадений по системе главного комплекса гистосовместимости HLA II класса) в 32,2% наблюдений. Инфекционно-воспалительные процессы в мочеполовой системе, потребовавшие проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии, были диагностированы у 64,3% всех супружеских пар с привычным выкидышем. Гормональные нарушения, включающие гиперандрогению, гиперпролактинемию, повышение тропных гормонов гипофиза, гипофункцию щитовидной железы, наблюдались у 33,0% пациенток. Миома матки отмечена в 7,4% случаев, из них с субсерозным расположением узлов – в 6,5%. В 2,6% наблюдений была диагностирована множественная миома матки с размерами узлов
более 5 см, у 0,8% женщин узлы были расположены субмукозно, что потребовало оперативного
лечения. Патология эндометрия: полипы, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии
диагностированы в 5,2%, 4,8 и 7,4% наблюдений соответственно. Неполная внутриматочная
перегородка выявлена у 2,6% женщин. В связи с вышеуказанной патологией также проведено
оперативное лечение. Пороки развития матки были представлены следующими формами: двурогая матка – 2,2%, седловидная матка – 4,3%, в 0,8% наблюдений было полное удвоение матки.
Серологические тесты для выявления антифосфолипидного синдрома: положительные пробы на волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела и антитела к β2-гликопротеину, подтвержденные двукратным определением с 6–8-недельным интервалом, регистрировались
у 40,0% женщин. Тромбофилическое состояние вне беременности, обусловленное различными
причинами, главным образом антифосфолипидным синдромом и его сочетанием со значимой,
генетически обусловленной тромбофилией было выявлено у 27,8% женщин.
Для исследования эффективности различных схем предгестационной подготовки пациенток с привычным выкидышем и хроническим эндометритом в анамнезе мы провели проспективное исследование у 148 женщин.
Критериями включения в группу исследования являлись:
· привычный выкидыш;
· возраст не старше 40 лет;
· овуляторные менструальные циклы;
· нормальное анатомическое строение матки;
· отсутствие системных аутоиммунных и тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых беременность противопоказана;
· хронический эндометрит в анамнезе по данным объективного осмотра и вспомогательных методов исследования.
Первым этапом подготовки к беременности явилась противовоспалительная терапия, включающая курс антибактериального лечения на основании индивидуального подбора с последующим контролем бактериологических показателей и микроскопии вагинальных мазков.
После нормализации микрофлоры половых путей следующим этапом являлось ультразвуковое исследование в первой и второй фазах менс труального цикла с оценкой динамики роста и функционального состояния эндометрия.
В последние годы большой интерес у ученых и практических врачей вызывает использование
для лечения сосудистых заболеваний препаратов, способных уменьшить гипоксию и улучшить
функциональное состояние клеточных структур. Возможность увеличения поступления кислорода в клетки и улучшения энергетического обеспечения их жизнедеятельности предоставляют антигипоксанты, из которых наиболее известным и широко применяемым является препарат
актовегин – депротеинизированный гемодериват, высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. В состав препарата входят органические низкомолекулярные соединения, что исключает развитие прионных заболеваний. Технология получения актовегина исключает наличие белковых компонентов, обладающих антигенными и пирогенными свойствами. Актовегин содержит аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и жирового обменов, антиоксидантные ферменты, электролиты, микроэлементы. Антигипоксантное действие актовегина связано с его способностью увеличивать поглощение тканями кислорода, что увеличивает устойчивость клеток к гипоксемии [3]. В результате поступления кислорода в ткани возрастет образование маркроэргических фосфатов (АТФ,
АДФ) и уменьшается энергетический клеточный дисбаланс. Увеличение поглощения кислорода
сосудистой стенкой при введении актовегина приводит к нормализации эндотелийзависимых реакций и снижению периферического сосудистого сопротивления. Антиоксидантный эффект актовегина обеспечивается наличием в составе препарата супероксиддисмутазы, что подтверждено методом атомно-эмиссионной спектрометрии, а также ионов магния, повышающих активность глутатионсинтетазы, осуществляющей перевод глутатиона в глутамин [3].
Все перечисленные фармакологические эффекты актовегина позволяют включить препарат в
программу подготовки к беременности женщин с привычным выкидышем и компроментированным эндометрием.
Лечение гестагенами (дидрогестероном) у пациенток с привычным выкидышем является патогенетически обоснованным, так как обладает иммуномодулирующим, вазодилатирующим
действием и рекомендуется, начиная с этапа предгестационной подготовки [6, 14].
В связи с этим всем пациенткам в программе предгестационной подготовки назначали терапию дидрогестероном в дозе 20 мг с 16-й по 25-й день менструального цикла и витаминотерапия фолиевой кислотой в дозе 1 мг/сут.
Для определения эффективности дополнительной метаболической терапии препаратом актовегин у женщин с привычным выкидышем, методом случайных чисел пациентки были поделены на 2 группы. В I группе 74 женщины с хроническим эндометритом в анамнезе дополнительно к дидрогестерону и фолиевой кислоте получали препарат актовегин (3 драже/сут в течение менструального цикла в постоянном режиме), 74 женщины II группы принимали стандартную терапию (дидрогестерон 20 мг/сут и фолиевая кислота).
Эффективность терапии оценивалась по наступлению беременности, частоте ранних гестационных осложнений, а также пролонгированию беременности до окончания периода плацентации. За период наблюдения в течение 6 мес беременность наступила у 48 (64,9%) женщин I группы и 32 (43,2%) пациенток II группы (p<0,05).
Как показали результаты исследования, у женщин с привычным выкидышем I группы (получавших актовегин) беременность наступила в более короткие сроки после отмены контрацепции – через 2,1±0,8 месяца, тогда как у женщин II группы через 3,7±1,2 месяца.
Осложнения I триместра беременности у женщин спривычным выкидышем обеих групп были
представленыотслойкойхорионасобразованием гематом (начавшийся выкидыш) – 6,2% в I группе (3 из 48 забеременевших женщин) по сравнению с 25,0% (8 из 32) во II группе, ( p=0,017), болевым синдромом (угрожающий выкидыш) – 18,8% (9 из 48) и 43,8% (14 из 32) (p=0,015), рвотой беременных – 20,8% (10 из 48) и 21,9% (7 из 32) (p=0,91) соответственно. Гипоплазия хориона в I триместре беременности отмечена в 6,3% (3 из 48) и 21,9% (7 из 32) наблюдений соответственно (p=0,04). Неразвивающиеся беременности зарегистрированы в I группе в 4,2% (2 из 48), во второй группе – 15,6% (5 из 32) ( p=0,08). Из приведенных данных следует, что метаболическая терапия препаратом актовегин в программе предгестационной подготовки способствует успешному пролонгированию беременности в I триместре при меньшей частоте осложнений, что создает условия для полноценной плацентации.
Таким образом, детальное обследование, направленное на выявление всех причинных факторов, является исключительно важным для проведения терапии до наступления беременности у женщин, страдающих привычным выкидышем.
