Проблема невынашивания беременности является одной из актуальных в современном акушерстве, поскольку отрицательно влияет на уровень рождаемости, и поэтому имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Причины невынашивания разнообразны и многофакторны. Одной из управляемых причин самопроизвольного прерывания беременности является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). ИЦН наблюдается у 0,2–2% беременных в общей популяции и у 15,5–42,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности [1]. Причины возникновения ИЦН весьма разнообразны. К ним относят воспалительные процессы женских половых органов, гормональные нарушения, сердечно-сосудистую патологию. Важное значение имеют структурные и морфологические изменения самой шейки матки, которые могут возникнуть в результате эрозии шейки матки, рубцовых изменений от предыдущих абортов или родов и ряда других причин [2].
Сроки прерывания беременности у пациенток с ИЦН, по данным литературы, варьируют от 10 до 28 недель, но наиболее часто прерывание происходит в 16–20 недель [3]. В структуре причин преждевременных родов ИЦН стойко сохраняет пятую позицию наряду с репродуктивно-значимыми инфекциями, преэклампсией, хронической плацентарной недостаточностью, кровотечением и встречается в 20–40% наблюдений [4].
Лечение ИЦН регламентировано клиническими рекомендациями Минздрава России (2021) и включает комбинированное применение гестагенов в комплексе с использованием акушерских пессариев или хирургической коррекцией [5]. Трансвагинальный серкляж впервые был выполнен Широдкаром в 1955 г. [6], а затем модифицирован МакДональдом в 1957 г. [7]. С тех пор трансвагинальный серкляж остается наиболее часто выполняемой операцией для коррекции ИЦН [8]. Однако существует ряд обстоятельств, при которых проведение трансвагинального серкляжа невозможно или неэффективно; например, безуспешный трансвагинальный серкляж в анамнезе, операции по резекции шейки матки (трахелэктомия), ультракороткая шейка матки (менее 25 мм), кониальная биопсия шейки матки, инвазивный рак шейки матки, петлевая электрорезекция шейки матки [5, 10]. При таких показаниях возможно применение трансабдоминального серкляжа (ТАС). ТАС представляет собой трансабдоминальное наложение постоянного шва в области истмической части шейки матки лапароскопическим или лапаротомным способом с последующим родоразрешением операцией кесарева сечения [9]. Лапаротомный абдоминальный серкляж применяется во многих странах, и в литературе представлены случаи успешного завершения беременности после применения данного метода лечения [11]. Результаты первого выполненного ТАС описаны Бенсоном и Дюфри (Benson & Dufree) в 1965 г. [12]. В целом операция обеспечивает успешный результат в 81–89% случаев [13]. Со временем в хирургию активно стали внедряться минимально-инвазивные операции, что привело к замене оригинальной открытой техники на лапароскопический серкляж [14]. Впервые Sciabetta J.J. et al. выполнили ТАС лапароскопическим доступом у пациентки вне беременности в 1998 г., и в том же году Lesser K. et al. провели лапароскопический серкляж во время беременности [14, 15]. Лапаротомный доступ обычно применяется в конце I триместра беременности, а лапароскопический серкляж выполняется на этапе прегравидарной подготовки из-за возможной потери плода и технических трудностей при выполнении операции во время беременности [16]. Лапароскопическая методика обладает значительными преимуществами по сравнению с открытым лапаротомным доступом – меньшей продолжительностью госпитализации, более быстрым восстановлением, лучшим косметическим результатом [17].
Литературные данные свидетельствуют о том, что лапароскопический серкляж является эффективной процедурой [18–20], которая повышает неонатальную выживаемость [21] и срок гестации при родоразрешении [22]. Лапароскопический серкляж до беременности больше повышает шансы на вынашивание беременности по сравнению с наложением влагалищных швов во время беременности [23, 24].
Вместе с тем до настоящего времени ТАС остается редкой операцией как «крайняя» мера у женщин с выраженными анатомическими дефектами шейки матки.
Собственные данные
В ГБУЗ РК «Республиканский перинатальный центр» МЗ РК (ГБУЗ «РПЦ») ТАС применяется с 2021 г. В соответствии с трехуровневой системой оказания медицинской помощи ГБУЗ «РПЦ» относится к 3а уровню. Частота преждевременных родов в Республиканском перинатальном центре РК в 2022 г. составила 6,8% (рисунок).
Ежегодно в среднем около 120 пациентов получают лечение в гинекологическом отделении (при сроке беременности до 22 недель) и акушерском отделении патологии беременности ГБУЗ «РПЦ». В акушерском отделении патологии беременности с целью коррекции ИЦН широко используют влагалищный пессарий (62–65%); в гинекологическом отделении основным методом коррекции ИЦН является цервикальный серкляж (72–90%). За период 2021–2022 гг. в ГБУЗ «РПЦ» было выполнено пять операций наложения трансабдоминального шва на шейку матки. Во всех случаях операция выполнялась на прегравидарном этапе. Показаниями для ТАС явились конизация шейки матки (2 случая), два и более самопроизвольных прерываний беременности (2 случая), одни очень ранние преждевременные роды на фоне ИЦН. Послеоперационный период протекал без осложнений. Во всех пяти случаях у пациенток наступила беременность, закончившаяся в четырех случаях срочными родами (плановое и срочное кесарево сечение), в одном случае – преждевременными родами при сроке 36 недель на фоне преждевременного излития околоплодных вод.
Клиническое наблюдение
Пациентка И., 37 лет. Семейное положение – замужем. Сексуальный дебют в 18 лет. Менструальная функция не нарушена.
Соматические заболевания: Герпетическая инфекция неуточненная, ремиссия (B00.9); Хронический цистит, ремиссия (N30.2); Врожденная тромбофилия (D68.6).
Гинекологические заболевания: Вторичное бесплодие (N97); Врожденная аномалия полового аппарата в виде полного удвоения шейки матки, неполной перегородки влагалища, полной перегородки матки (O34). В анамнезе – две неразвивающиеся беременности раннего срока; в дальнейшем, после прохождения протокола экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), два самопроизвольных выкидыша (O26.2) при сроке 19–20 недель по причине ИЦН (O34.3).
Гинекологические операции: Лечебно-диагностическое выскабливание в 2010, 2012 гг. В 2013 г. – иссечение перегородки матки и влагалища, затем в 2014 г. – иссечение внутриматочных синехий. Принимая во внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в виде привычного невынашивания беременности и ИЦН, пациентка в плановом порядке направлена в гинекологическое отделение ГБУЗ «РПЦ» для проведения ТАС.
После тщательной подготовки выполнено оперативное лечение. Краткий протокол операции: в асептических условиях под наркозом в брюшную полость введены лапароскоп и манипуляторы. Матка нормальных размеров, плотная. Широко вскрыта пузырно-маточная складка, мочевой пузырь отделен от лобково-шеечной фасции. Латеральнее и выше места прикрепления крестцово-маточных связок, на уровне внутреннего зева, через сформированные каналы между шейкой матки и маточными артериями билатерально проведена лента «Cervix-Set». Выполнен гистероскопический контроль для того, чтобы убедиться, что лента находится в нужном слое тканей. Узел завязан спереди от матки (двойно-двойной – одинарно-одинарный) на двух расширителях Гегара №5 в связи с удвоением шейки матки. Концы ленты сшиты между собой с целью укрепления и фиксированы дополнительным швом к шейке матки. Выполнена перитонизация непрерывным швом. Малый таз промыт, осушен. Гемостаз. Газ удален. Перед операцией проводилась антибиотикопрофилактика цефазолином. Течение послеоперационного периода гладкое.
Впоследствии, спустя 2,5 года, у пациентки наступила беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – криопереноса, после второй попытки ЭКО. Пациентка состояла на учете по беременности в Консультативно-диагностическом отделении ГБУЗ «РПЦ», наблюдалась и обследовалась в соответствии с приказом №1130н. При сроке 15 недель пациентка консультирована врачом акушером-гинекологом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, диагноз: Беременность 15 недель 1 день. Состояние после лапароскопического серкляжа. Состояние после оперативного лечения: Порок развития половых органов: удвоение шейки матки, неполная перегородка матки 2013 г. Привычный выкидыш. Врожденная тромбофилия: =\-фибриноген, HFI-I +\-ГП =\-, ГП3а=\-,=\-. Латентный дефицит железа. ИЦН, требующая предоставления медицинской помощи матери. С учетом наследственной тромбофилии назначены низкомолекулярные гепарины.
В ранние сроки выявлен гестационный сахарный диабет, компенсирован диетой. Диагностирован вагинит. По результатам бактериологического исследования выделений из влагалища был выявлен Enterococcus faecalis 105. По результатам обследования проведена санация половых путей; в 15 недель: макмирор комплекс – 8 дней, затем далацин – 3 дня, лактожиналь; в 33 недели: клиндацин крем на ночь – 3 дня. При контрольном исследовании – Lactobacillus sp. 104. Во время беременности перенесла острую респираторную вирусную инфекцию и новую коронавирусную инфекцию; течение легкое, в госпитализации не нуждалась. На протяжении беременности трижды была госпитализирована в связи с угрозой прерывания беременности в сроки 21, 23, 31 недели. В условиях акушерского отделения патологии беременности ГБУЗ «РПЦ» при сроке 24 недели проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденного дексаметазоном, курсовая доза – 24 мг.
По рекомендации врача акушера-гинеколога ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ беременная с 23 недель получала токолитическую терапию блокаторами кальциевых каналов – нифедипином, 20 мг/сут с увеличением до 30 мг/сут с 30 недель; терапию гестагенами по 400 мг/сут до 34 недель.
По результатам пренатальной диагностики компенсаторные возможности плода удовлетворительные. Повторно проводилась цервикометрия – длина закрытой части шейки матки варьировала от 44 до 32 мм.
При сроке гестации 36 недель 1 день в срочном порядке беременная родоразрешена операцией кесарева сечения в связи с преждевременным излитием светлых околоплодных вод. Оперативное вмешательство технически без особенностей, шейка матки макроскопически – едина, сформирована швом-лентой, лента не удалена в связи с ее плотным сращением с окружающими тканями. Родился живой недоношенный мальчик весом 3050 г, ростом 50 см с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Течение послеродового периода без осложнений. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. На 8-е сутки родильница с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии домой.
Заключение
ИЦН является одним из главных факторов риска перинатальных потерь и, по данным ГБУЗ «РПЦ», занимает 5-е место среди причин преждевременных родов. Абдоминальный серкляж можно рассматривать как метод выбора коррекции ИЦН в случае технических трудностей при трансвагинальном наложении швов на шейку матки, у пациенток после трахелэктомии. Новый опыт применения современных методов лечения ИЦН в практике ГБУЗ «РПЦ» позволяет в совокупности с прегравидарной подготовкой улучшить репродуктивный потенциал женщин. Представленное клиническое наблюдение наглядно свидетельствует, как пациентка из группы высокого риска репродуктивных потерь с осложненным анамнезом в виде врожденного порока развития полового аппарата, привычного невынашивания беременности и врожденной тромбофилии в результате дифференцированного подхода к прегравидарной подготовке, ВРТ и эффективного лечения акушерских осложнений смогла в полной мере реализовать свои репродуктивные планы. Учитывая небольшой опыт ведения пациенток с ТАС, требуются дальнейшие исследования эффективности и безопасности данной операции.
