Охрана материнства и детства является одним из приоритетных направлений государственной и социальной политики Российской Федерации на протяжении нескольких десятилетий [1], так как именно женщины-матери и их потомство обеспечивают стабильный рост народонаселения и потенциальных возможностей развития общества [2].
Анализ структуры заболеваемости и смертности новорожденных, беременных и рожениц, определение уровня материнской смертности и перинатальных потерь, полученных на основе данных федерального статистического наблюдения (далее – ФСН) по форме № 32 и вкладышу № 232, необходим для оценки результативности проводимых медико-социальных программ, направленных на увеличение рождаемости, снижение смертности, повышения качества жизни населения [3]. Форма № 32 предоставляется медицинскими организациями, оказывающими акушерско-гинекологическую помощь во время беременности, родов и в послеродовом периоде (родильные дома, перинатальные центры, медицинские организации, имеющие в своем составе женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты, родильные отделения, палаты, койки в стационаре).
Цель работы – изучить изменения структуры формы № 32 за период от ее введения в 1984 г. до настоящего времени, оценить полноту, правильность и единообразие составления и сдачи сводных годовых статистических отчетов по данной форме субъектами РФ, выявить проблемы и систематизировать недочеты по структуре формы № 32 (с вкладышем № 232), их заполнению территориями и формированию внутри- и межформенных контролей, а также разработать предложения по оптимизации сбора отчетных данных по теме оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и их потомству.
Материал и методы исследования
Исторический анализ развития форм федерального статистического наблюдения (форма № 32 и вкладыш № 232) проведен путем анализа нормативных (приказы, распоряжения органов исполнительной власти) и ненормативных (письма, пояснительные записки) документов. Представлен структурный анализ сводных годовых статистических отчетов за 2000–2015 годы, сдаваемых территориями и ведомствами по формам №№ 32, 232. Проведена систематизация недочетов и расхождений при составлении сдаче форм № 32 и № 232 за 2014 и 2015 годы. Проведен структурированный прямой опрос представителей медицинских информационно-аналитических центров и бюро медицинской статистики субъектов РФ, сдававших годовые отчеты по территории для формирования федерального свода. Представлены основные медико-демографические и социальные показатели, рассчитываемые на основе форм № 32 и № 232 (вкладыш).
Результаты исследования
Начало статистического учета по родовспоможению относится к 1984 году, когда приказом Минздрава СССР № 942 была введена форма временной отчетности № 14/84/4, заполнение которой организациями началось с 1985 года [4]. В форме учитывались дети (плоды), с распределением по массе тела от 500 г и более, родившиеся живыми, мертвыми (в том числе умершие антенатально), умершие в течение первых суток и от первых до шестых суток включительно.
В 1986 г. приказом Минздрава СССР № 848 была утверждена инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации в отношении недоношенных детей и преждевременных родов. Первичные медицинские документы на роды и родившихся детей заполнялись начиная с 22 недель беременности (соответственно масса тела ребенка/плода 500 г и более) [5].
С 1992 г. с целью сбора и анализа показателей рождаемости и младенческой смертности приступили к регистрации рождающегося потомства в весовых категориях 500 г и более независимо от наличия признаков живорождения, а также к градации родов по сроку гестации (22–27, 28–33, 34–37 недель), согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановлению Госкомстата РФ № 190. С этого времени беременных, начиная с 22 недель, стали госпитализировать не в гинекологические, а в акушерские отделения [6].
Форма № 32, используемая и в настоящее время, разработана в 1993 году и первоначально введена постановлением Госкомстата России от 10.06.1993 № 83. Форма содержит три раздела, дающих информацию о беременных, о родовспоможении в стационаре, о новорожденных. Первый раздел «Контингенты беременных, проживающих в районе обслуживания учреждения» состоит из 3 таблиц. Таблица № 2110 включала число женщин, поступивших под наблюдение консультации, в том числе со сроком беременности до 12 недель, поступивших из числа наблюдавшихся другими учреждениями, а также число беременных, закончивших беременность в отчетном году из числа состоявших под наблюдением на начало года и поступивших под наблюдение в отчетном году, родами в срок или преждевременными родами или абортами. В таблицу не вносятся сведения о женщинах, обратившихся в учреждение за направлением на аборт. Таблица № 2120 содержала информацию об отдельных обследованиях беременных женщин (осмотр терапевта, обследование на туберкулез и пр.). Таблица № 2130 содержит сведения о заболеваниях, предшествовавших или возникших во время беременности (болезни мочеполовой системой, системы кровообращения, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, анемия, дородовое кровотечение, связанное с нарушением свертываемости крови, венозные осложнения при беременности, поздний токсикоз, в том числе преэклампсия и эклампсия).
Второй раздел формы № 32 «Родовспоможение в стационаре» состоял из двух таблиц. Таблица № 2210 содержала сведения о числе родов в стационаре и вне родильного отделения, с разделением на одно- и многоплодные. Таблица № 2211 включала в себя сведения о заболеваниях, осложнивших роды и послеродовой период, дополнительно к списку заболеваний, учитываемых при беременности (таблица № 2130), представлены: кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты, затрудненные роды, аномалии родовой деятельности, разрыв промежности III–IV степени, разрыв матки, кровотечение в последовом и послеродовом периоде (в том числе вне стационара), родовой сепсис и разлитая послеродовая инфекция, в том числе перитонит после кесарева сечения.
Третий раздел формы № 32 «Сведения о новорожденных» состоял из 3 таблиц (№№ 2245, 2250, 2260) и 2 подтаблиц (№№ 2246, 2247). Предусмотрено распределение родившихся и умерших по массе тела при рождении, с включением сведений о родившихся при поздних абортах. В таблицу № 2245 включены сведения обо всех родившихся живыми, мертвыми, умерших, в том числе в первые 6 суток жизни, массой тела от 500 г и более, что регламентировано переходом на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения, утверждено приказом Минздрава России от 04.12.1992 № 318 и постановлением Государственного комитета Российской Федерации по статистике от 04.12.1992 № 190. В таблице № 2246 указывалось число умерших антенатально, в таблице № 2247 содержались сведения о переводах новорожденных (плодов) в другие стационары (отделения для недоношенных и грудных детей), число противотуберкулезных прививок. Таблица № 2250 «Заболевания и причины смерти новорожденных (плодов), родившихся с массой тела 500–999 г» содержит данные о числе плодов, родившихся больными или заболевшими, умерших всего и в первые 6 суток жизни; об основных заболеваниях и состояниях, выявленных после рождения (острые респираторные инфекции, пневмония, инфекции кожи и подкожной клетчатки, врожденные аномалии и др.); а также отдельных состояниях, возникающие в перинатальном периоде (внутричерепная родовая травма, другая родовая травма, внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, синдром респираторного расстройства, респираторные состояния, врожденные пневмонии, инфекции, специфичные для перинатального периода, сепсис новорожденного, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния, гемолитическая болезнь, обусловленная изоиммунизацией), прочие заболевания. Таблица № 2260 «Заболевания новорожденных и причины смерти родившихся с массой тела 1000 г и более» по структуре сходна с таблицей № 2250, но перечень заболеваний новорожденных расширен за счет замедления роста и недостаточности питания, гематологических нарушений. В ней дополнительно даны сведения о заболеваниях недоношенных и мертворожденных.
По умершим и мертворожденным детям стало необходимо учитывать не только основное заболевание, но и сопутствующие патологии, что не позволяло выделить основную причину смерти ребенка. В настоящее же время указывается только основное заболевание, приведшее к смерти, в отношении умерших новорожденных и мертворожденных.
В 1997 году началась активная подготовка по переходу в международную статистическую систему МКБ-10 [7]. В 1999 году постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 № 49 был утвержден новый вариант формы № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». Добавлены сведения о количестве абортов в срок 22–27 недель в таблицу № 2110, сведения о проведении ультразвукового исследования плода женщинам, закончившим беременность, в таблице № 2120, добавлена строка «всего женщин с заболеваниями по время беременности» (таблица № 2130). Во втором разделе введен учет женщин, не находившихся под наблюдением женской консультации (таблица № 2210), общее число женщин, имеющих заболевания, осложнившие роды и послеродовый период, отдельно учитываются кровотечения в связи с предлежанием плаценты и с преждевременной отслойкой (таблица № 2211). В третьем разделе начат учет недоношенных мертворожденных детей, умерших антенатально (таблица № 2246).
Приказом Росстата от 29 июля 2009 г. № 154 внесены дополнения по учету контингентов ВИЧ среди беременных, рожениц и родильниц, а также рожденных детей (таблица №№ 2120, 2210, 2248), расширен перечень учитываемых диагностических мероприятий в период ведения беременности (ультразвуковые и биохимические исследования и скрининги, диагностика ВИЧ, гепатитов В и С), у новорожденных (аудиологический скрининг, вакцинация против туберкулеза и гепатита В, неонатальный скрининг на наследственные заболевания) [8].
В таблицах №№ 2130, 2211 детализирован и расширен список заболеваний беременных (внесены угроза прерывания беременности по срокам гестации, патологические состояния плода, преждевременный разрыв плодных оболочек), рожениц и родильниц (детализированы нарушения родовой деятельности, инфекции послеродового периода, добавлена «акушерская эмболия»). Введена таблица № 2212 «Акушерская помощь в сроки беременности 22–27 недель включительно», где учитывались роды с разбивкой по возрасту закончивших беременность, число родившихся, умерших, мертворожденных. В таблице № 2250 сокращен список фиксируемых заболеваний новорожденных до 1000 г, в результате «замедление роста и недостаточность питания», «инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки», «перинатальные гематологические нарушения», «гемолитическая болезнь плода и новорожденного», «неонатальная желтуха» не учитываются в структуре заболеваемости, смертности, мертворождаемости и при сравнении между весовыми категориями новорожденных, родившихся с весом до 1000 г и более.
В 2010 году по приказу Росстата от 31.12.2010 № 483 в форму № 32 внесены технические правки. Группы патологий: преждевременный разрыв плодных оболочек и дородовое кровотечение в связи с нарушением свертываемости крови – перенесены из таблицы № 2130 в таблицу № 2211 [9].
Приказом Минздрава России от 27.12.2011 №1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (с изменениями и дополнениями приказами от 16.01.2013 №7, 02.09.2013 № 609н) утвержден новый порядок регистрации рождения детей до 1000 г с учетом медицинских критериев рождения, живорождения.
В 2011 году приказом Росстата от 29.12.11 № 520 внесены дополнительные правки в форму № 32 [10]. В таблице 2130 уточнен список диагностических исследований беременных (скрининговые ультразвуковые исследования по триместрам беременности). В таблице № 2210 введен учет родов с 22 недель гестации, а также роды в перинатальных центрах, в связи с чем отдельный учет родов и родившихся в 22–27 недель гестации (таблица № 2212) отменен. Добавлена таблица № 2249 «Число новорожденных, от которых отказались матери в учреждениях родовспоможения». С целью получения дополнительной информации о работе учреждений родовспоможения в рамках трехуровневой системы введен вкладыш № 232, содержащий сведения о числе учреждений, коек для беременных и рожениц, родов по срокам беременности, и контингентам новорожденных по массе тела, оперативных вмешательствах, критических состояниях беременных и рожениц, материнских смертях с распределением по уровням учреждений родовспоможения.
В 2015 году приказом Росстата от 27.11.2015 № 591 в форму № 32 внесены структурные изменения [11]. В таблице № 2130 число женщин с патологией беременности вынесено в таблицу № 2150. Отдельный учет у беременных «болезней щитовидной железы» заменен на «заболевания эндокринной системы». «Угроза прерывания беременности» регистрируется в сроки до 22 недель, а в 22–27 недель – «угроза преждевременных родов» Патологические состояния (отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства) перестали учитываться, регистрируются только «существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность роды и послеродовый период», преэклампсии средней и тяжелой степени, эклампсия. Из таблицы № 2211 число женщин с зарегистрированными заболеваниями и патологическими состояниями в родах и послеродовом периоде вынесено в таблицу № 2215.
На основании опыта приема форм государственного статистического наблюдения в 2014—2015 гг. нами составлен перечень основных проблем, возникающих при работе с формами №№ 32 и 232 (вкладыш). В ходе проведенного структурированного интервью представителей 84 субъекта Российской Федерации 74 человека указали на необходимость детализации и внесения уточнений в инструкцию по заполнению форм №№ 32, 232, а половина из них – на желание участвовать в семинарах и обучении по вопросам формирования данных для заполнения этих форм статистического наблюдения. Одной из причин наличия дефектов называется издание приказов Росстата о внесении изменений в формы (2010, 2013, 2015 годы) в конце периода сбора статистической отчетности, что повлекло снижение качества представляемых данных, в связи с отсутствием возможности у медицинских организаций провести перерасчеты показателей с начала года.
С переходом на регистрацию новорожденных от 500 г и более возникла проблема учете недоношенных детей массой тела менее 500 г при сроке гестации 22 недели и более. По данным пояснительных записок от регионов в 2014 году зарегистрировано 24 ребенка, которые родились мертвыми при сроке гестации более 22 недель с массой тела при рождении менее 500 г (Республика Удмуртия – 1, г. Севастополь – 1, Санкт-Петербург – 20, Смоленская область – 2), из них 19 детей умерли антенатально. Родилось живыми – 1 (Санкт-Петербург). В отчете 2015 года большее число субъектов (31 субъект) представило информацию о недоношенных массой тела менее 500 г при сроке гестации 22 недели и более: родилось живыми 143 детей, из них умерло 86; родилось мертвыми 344, их них антенатально погиб 261 новорожденный. Данный контингент недоношенных подлежит учету в связи с регистрацией родов с 22 недель гестации. Также отсутствует возможность подачи информации о заболеваниях родившихся и умерших детей с массой тела до 500 г, так как в таблице № 2250 формы № 32 представлены данные о детях от 500 г (минимальная градация 500–999 г.). В 2015 году данные по детям с массой тела при рождении менее 500 г представлялись регионами в виде отдельных пояснений.
До настоящего времени в таблице № 2250 не внесена графа «Родилось мертвыми», что не позволяет проанализировать структуру мертворождаемости в группе детей 500–999 г. Также исключение из таблицы № 2250 нозологий: «замедление роста и недостаточность питания», «перинатальные гематологические нарушения», «неонатальная желтуха» привело к потере части данных о заболеваемости недоношенных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). По данным 2006 года заболеваемость недоношенных с ЭНМТ неонатальной желтухой составила 81,3‰, гематологическими нарушениями – 60,2‰, а замедлением роста и недостаточностью питания – 69,7‰, что сопоставимо по уровню показателя с врожденными пневмониями (82,2‰), и превосходит врожденные аномалии (48,0‰), родовые травмы (10,0‰).
Отдельные регионы в таблице № 2260 регистрируют меньшее число недоношенных массой тела более 1000 г, родившихся больными или заболевшими, чем число всех недоношенных данной весовой категории за счет «здоровых недоношенных новорожденных». Официальных определений данного понятия, критериев отнесения новорожденного к «здоровым недоношенным» нет. Однако, по данным отдельных исследователей [12], «здоровый недоношенный» в отсутствии явных признаков заболеваний требует тщательного наблюдения (контроль водно-электролитного обмена, уровня глюкозы, гемоглобина, билирубина) и выписывается из родильного дома с диагнозом «Недоношенность 34–36 недель (P07.3, P07.2, P07.1, P07.0)». Данный контингент детей должен учитываться в таблице № 2260 стр. 1 и стр. 4 с кодом P00-P96).
Информация о заболеваемости, смертности новорожденных в годовом статистическом отчете представлена в формах № 32 и № 232 (вкладыш), № 14. В ходе сдачи годового отчета выявлены неточности в предоставлении информации по форме № 14 в таблице № 3000, где собрана информация о детях массой тела 500 г и более, переведенных в детские стационары для дальнейшего лечения и выхаживания. Перинатальные центры относятся к учреждениям родовспоможения, поэтому подают информацию о родившихся и умерших новорожденных, их заболеваемости в формах №№ 32, 232 (вкладыш). Регистрация данных о детях, родившихся и получавших лечение в перинатальном центре, в таблице № 3000 форме № 14 приводит к ошибкам при расчете заболеваемости, ранней неонатальной смертности, анализу их структуры по нозологиям. Заполнение данной таблицы для перинатальных центров возможно в случае поступления ребенка на второй этап выхаживания, минуя родильное отделение.
По определению ВОЗ [13], недоношенными считаются дети, рожденные при сроке 22–37 полных недель гестации, что составляет интервал от 154 до 258 полных дней включительно. С 259-го дня новорожденный ребенок является доношенным. Поэтому границы недоношенности часто обозначают как «154 и более дней, но менее 259». С целью сохранения единообразного подхода рекомендуется учитывать беременность/срок гестации «до 22 недель» как «менее 154 полных дней»; «22–27 недель» – от 154 дней, но менее 196 полных дней; «28–37 недель» – как 196–258 полных дней (менее 259 дней). Существующие различия в указании сроков гестации в таблицах №№ 2210, 2245 формы № 32, а также таблице № 100 (строка 2.2) вкладыша № 232 приводят к ошибкам предоставления данных.
В ходе приема отчетов и опроса представителей регионов выявлены дефекты в фиксации проведенных комплексных скринингов (ультразвуковые и биохимические исследования) беременных. При отсутствии возможности его проведения в части случаев беременные женщины направляются в соседний регион, что учитывается как проведенная диагностическая манипуляция в двух субъектах (направившем и выполнившем).
Изменение формулировки в таблице № 2247 в 2014 году привело к неоднозначной трактовке. Часть регионов учитывала, как и ранее, только межгоспитальные переводы, другая – все переводы (между отделениями и в другие медицинские организации) согласно новой формулировке. В настоящий момент назрела необходимость раздельного учета переводов новорожденных: переводы «в другие подразделения, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях» необходимо дополнить графой «в том числе внутригоспитальные».
Анализ числа заболеваний и патологических состояний, предшествовавших или возникших во время беременности (таблица № 2130), а также заболеваний, осложнивших роды и послеродовый период (таблица № 2211), выявил отсутствие единого подхода к заполнению таблиц по заболеваниям. В Ставропольском крае, Брянской, Тверской, Калининградской, Рязанской, Смоленской, Тульской, Ульяновской областях, республиках Ингушетия, Калмыкия, Тыва не учитывают в составе строки «всего заболеваний» прочие заболевания, другие же регионы «прочие заболевания» включают. Примером большой разницы в учете «прочих заболеваний» и их доли в общем числе «заболеваний, осложнивших роды и послеродовый период», может служить число «прочих заболеваний» в Москве (54 417 из 156 323, 34,8%), Санкт-Петербурге (35 645 из 94 109, 37,9%), республике Удмуртия (31 051 из 55 786, 55,7%), Самарской области (25 870 из 51 747, 49,9%).
В рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи в Российской Федерации перинатальные центры отнесены к третьему уровню. По данным отчета 2015 года в Ямало-Ненецком автономном округе, Томской и Иркутской, Сахалинской и Челябинской областях, Пермском крае, республиках Башкирия, Татарстан, Марий Эл, Карелия, Тыва существуют перинатальные центры 2-го уровня, роды в которых учитываются в форме № 32 таблица № 2210, но не вносятся в «число родов» на третьем уровне во вкладыше № 232, что приводит к разночтениям при оценке распределения преждевременных родов по уровням родовспомогательных учреждений.
С началом использования вкладыша № 232 стал возможным учет критических акушерских состояний, к которым чаще всего относят тяжелые преэклампсию, эклампсию, сепсис, акушерские кровотечения [14].
В мировой практике женщины, перенесшие критические акушерские состояния с нарушением жизненно важных функций, отнесены к «maternal near-miss cases» («состояния, близкие к потере») [15]. Однако в статистической практике большинство регионов рассчитывают число критических акушерских состояний во вкладыше таблицы № 100 (строки 7–7.4) путем переноса заболеваний, учтенных в форме № 32 (таблица № 2211): преэклампсия, эклампсия, кровотечения, разрыв матки, сепсис – без учета оценки тяжести состояния и потребности в лечебных мероприятий.
С 2015 года Минздравом России проводится аудит случаев «near-miss» (тяжелые акушерские осложнения у женщин без летального исхода), в который включены случаи родов с органной недостаточностью, требующие реанимационной помощи, применения искусственной вентиляции легких, трансфузии крови, использование вазоактивных препаратов, гемодиализа, гистерэктомии [16].
Учет акушерских операций проводится во вкладыше № 232 (таблица № 100, строки 8–8.5.1) и в форме № 14 (таблица № 4000, строки 14–14.9). В форме № 14 представлены все операции вне зависимости от сроков гестации, в форме № 232 – только акушерские операции в учреждениях родовспоможения на койках патологии беременности, для беременных и рожениц начиная с 22 недель гестации. Ввиду отсутствия строки «прочие акушерские операции» во вкладыше к форме № 232, в строке 8 ряд регионов указывает только сумму перечисленных операций, другие – включают «прочие». При учете «прочих» операций следует представлять дополнительное пояснение.
Особого внимания заслуживает учет материнской смертности. Исходные данные о ней содержатся в форме № 13 (таблица № 1000, стр. 4, гр. 4) – число женщин, умерших после прерывания беременности; во вкладыше № 232 (смерть в акушерских стационарах); форме № 14 (таблица № 2400, гр. 1 – умершие беременными, во время родов и в послеродовом периоде в медицинских организациях акушерского и иного профиля – в отделениях патологии беременных, гинекологических, инфекционных, хирургических, терапевтических стационарах); при транспортировке (форма № 30, таблица № 2120, стр. 5 – умершие в автомобиле скорой медицинской помощи, гр. 6 – при родах и во время беременности) и в специальных ведомствах. При сдаче годовых отчетов представители субъектов РФ наряду с указанными формами статистической отчетности представляют заверенные списки всех беременных, рожениц и родильниц, умерших в отчетном году на данной территории. Однако единой формы представления этих сводных данных территорий не существует. В 2015 году мы сформулировали единые правила для представления данных о смерти женщин от территорий. Наряду с несогласованностью формы представления материнских смертей имеются разночтения и при характеристике случаев смерти по причинам и их распределении на прямые и косвенные. Основные прямые причины материнской смерти: эмболия легочной артерии околоплодными водами, тяжелая преэклампсия и эклампсия, разрыв матки и маточных труб, массивные кровотечения: маточные и при отслойке плаценты; септические и ятрогенные осложнения. Основные косвенные причины: экстрагенитальные заболевания, хроническая патология мочеполовой системы, ВИЧ-инфицирование, туберкулез, полинаркомания, тромбоэмболия легочной артерии и тромбозы иной локализации.
Характеристика основных демографических процессов в обществе (рождаемости и смертности) должна осуществляться на основании длительного времени и с учетом социально-экономических показателей. Форма № 32 с вкладышем № 232 содержит не только информацию о здоровье беременной, роженицы и качестве рождаемого потомства, но и характеризует организацию оказания медицинской помощи, выявляет медико-социальные проблемы в России и ее регионах.
Медико-социальными показателями, по которым можно судить о социальном статусе общества в целом, являются: у женщины матери – высокое число и рост самопроизвольных абортов (форма № 13); число родов у детей менее 14 лет и у женщин, больных ВИЧ (форма № 32, таблица № 2210) и гепатитом В и С; (форма № 32, таблица № 2120); нарастание частоты сахарного диабета, анемии, венозных и иных осложнений беременности, изоиммунизации, патологического состояния плода (форма № 32, таблица № 2130), а также числа новорожденных, от которых отказались матери в акушерских стационарах (форма № 32, таблица № 2248). Характерно также снижение рождаемости и увеличение среди рождающегося потомства доли детей с проявлениями гипотрофии – замедлением роста и недостаточностью питания (форма № 32 после правки 2011 года).
Оценка этих информативных критериев социального неблагополучия за последние три года (2013–2015) четко показала [3], что доля самопроизвольных абортов у женщин увеличивается и составляет почти треть от общего числа прерываний беременностей (26,3–28,8–31,7%). Сохраняются высокие показатели анемии (33,1–31,9–32,6%). Растет заболеваемость сахарным диабетом (0,73–1,33–2,15 на 100 беременных); преэклампсия и эклампсия (1,5–1,6–5,2 на 100); венозные осложнения (эндотелиальная дисфункция – 4,7–4,8–5,2 на 100).
Относительное снижение рождаемости по регионам увеличивается, как и доля детей с гипотрофией: у доношенных – в весовой группе «массой тела 2500–2999 г», у недоношенных – среди живых и особенно среди мертворожденных из числа «массой тела более 1000 г» и «менее 500 г при сроке гестации 22 и более недель».
У недоношенных в последние годы учащаются церебральные нарушения, а у доношенных – гемолитическая болезнь, бактериальный сепсис и, главное, увеличиваются проявления, свойственные детям, родившимся раньше срока (нарушения дыхания, врожденная пневмония и неонатальная желтуха), что свидетельствует об их незрелости и наличии негативных сдвигов в отношении жизнеспособности и компенсаторно-приспособительных возможностей рождающегося потомства.
Показателями низкого качества оказываемой медицинской помощи матери являются: высокое число и рост в динамике разрывов промежности III–IV степени; разрыв матки в стационаре (форма № 32 таблица № 2211, разница стр. 20 и 21 и во вкладыше: таблица № 100, стр. 7.1.1); число материнских смертей при абортах и родах в акушерских стационарах (форма № 13 и вкладыш № 232).
Показателями низкого качества оказываемой медицинской помощи плоду и ребенку могут служить: частота возникновения родовой травмы и кровоизлияний вследствие родовой травмы, аспирационные синдромы и аспирационная пневмония, внутрибольничные инфекции.
Сравнительный погодовой анализ этих данных на местах должен проводиться не только ради обязательного отчета вышестоящим организациям, но и с целью оценки медико-социальной ситуации в регионе. Результаты этого анализа должны быть доведены до ответственных лиц в администрации данной территории, стать предметом обсуждения общественностью и принятия необходимых решений.
Обсуждение
Проведенный анализ становления и развития медицинской статистики по сбору данных о состоянии здоровья беременных женщин, течении и исходам родов, здоровья рождающегося потомства и качества оказываемой им медицинской помощи, а также тщательное изучение заполнения и содержания основной формы № 32 с вкладышем № 232, опроса представителей территорий при приеме годовых отчетов в 2015–2016 гг. показывают:
- Система сбора и обработки данных по родовспоможению и здоровью рождающегося потомства была заложена в Советской России. Наряду с формой годового отчета были разработаны методические документы по определению понятий перинатального периода и инструкции по заполнению форм первичной медицинской документации.
- Используемая в настоящее время форма № 32 была сформирована в первые постсоветские годы (1993) и в последующем неоднократно подвергалась дополнениям и изменениям, особенно часто в последние годы (1999, 2009, 2010, 2011, 2015).
- Существенные дополнения в эту форму были внесены в 2011 г. в виде вкладыша № 232 в связи с расширением учета данных о детях с ЭНМТ, введением трехуровневой системы оказания медицинской помощи матерям и детям, также впервые были систематизированы сведения о критических состояниях и смерти матерей.
Среди принципиальных структурных проблем формы № 32 (с вкладышем № 232), в результате которых возникает разночтение и ошибки предоставления данных территориями, выявлены:
- отсутствие должной регистрации маловесного потомства массой тела менее 500 г при сроке гестации 22 и более недель; несовпадение обозначения сроков гестации по ряду аналогичных периодов в форме № 32 и вкладыше № 232;
- неоднородность формы представления регионами материалов о случаях материнской смерти, оценки ее предотвратимости и деления по основной причине на прямую и косвенную; отсутствие пояснения понятия «критических акушерских состояний»;
- отсутствие рубрики «прочие» при учете заболеваний и осложнений беременностей (таблица № 2130), родов и послеродового периода (таблица № 2211), а также при учете акушерских операций (вкладыш № 232);
- чрезмерная для формы федерального значения детализация вариаций скрининговых обследований беременных (таблица № 2120);
- отсутствие в современной редакции формы № 32 в таблице 2250 строк «Замедление роста и недостаточность питания», «Перинатальные гематологические нарушения» и графы «Родились мертвыми»;
Среди ошибок составления отчетов территориями в основном регистрируются:
- разночтения в подаче сведений о «критических акушерских состояниях»;
- расхождения в определении общего числа заболеваний и осложнений беременностей, родов и послеродового периода – за счет разного подхода в отношении включения в это число «прочих заболеваний и осложнений», не обозначенных в соответствующих таблицах;
- разночтения в оценке состоянии здоровья недоношенных (правомерность применения термина «здоровый недоношенный ребенок»);
- дефекты в фиксации проведенных комплексных скрининговых исследований беременных.
По мнению работников медицинских информационно-аналитических центров и бюро медицинской статистики территорий РФ:
- приказы Росстата об изменениях формы № 32 в 2010, 2013, 2015 гг. и о введении вкладыша № 232 были приняты в конце периода сбора статистической отчетности, что негативно сказалось на качестве представляемых данных в связи с отсутствием возможности провести перерасчеты показателей с начала года с учетом внесенных изменений;
- не хватает инструктивных и методических материалов по проблематике родовспоможения, неонатологии и составлению соответствующих отчетных материалов;
- теме необходимо проведение дополнительного обучения (семинаров) по особенностям статистического учета в области родовспоможения.
Выводы
- Основные задачи по сбору информационных данных о течении и исходах беременности и родов у женщин РФ и здоровье рождающегося потомства (с учетом требований о соблюдении достоверности, полноты, стабильности и информативности предоставляемых данных) формы ФСН № 32 с вкладышем № 232 выполняют, но не в полном объеме.
- Необходимо внести исправления и дополнения в форму ФСН № 32 и вкладыш № 232 в соответствии с обозначенными в данной статье дефектами их структуры.
- Следует сопроводить форму ФСН № 32 и вкладыш № 232 необходимой инструкцией, выполненной компетентными специалистами с учетом обозначенных в статье проблемных терминов и положений.
- После проведенных соответствующих действий желательно наложить мораторий не менее чем на пять лет на внесение в документы правок и дополнений, чтобы иметь возможность провести динамическое исследование единообразных сравниваемых данных.
- Необходимо подготовить и опубликовать методические материалы по заполнению формы ФСН № 32 и вкладыша № 232, а также по использованию данных документов для расчетов показателей здоровья матерей и их потомства, динамической оценки медико-социального состояния общества и качества медицинской помощи, оказываемой матери, плоду и ребенку.
- На базе методических материалов следует разработать и провести лекционный курс для работников медицинской статистической службы территорий по подготовке данных, заполнению форм ФСН и использованию содержащихся в них сведений территориальной администрацией для оценки демографической ситуации, здоровья, качества жизни, социального статуса населения и качества оказываемой медицинской помощи.
- Необходимо более активно и на постоянной основе использовать расчетные данные формы ФСН № 32 в деятельности административных органов в регионах.
