Эмболия околоплодными водами (ЭОВ), или анафилактоидный синдром беременности (АСБ), – грозное осложнение, часто приводящее к летальному исходу. По данным ряда авторов, частота ЭОВ составляет от 1 на 8000 до 1 на 80 000 родов. Летальность составляет около 80% и может быть обусловлена сложностью ранней диагностики, молниеносным течением заболевания, а также неэффективностью лечения при поздней верификации диагноза. Во время родов развивается 80% случаев, 20% – до или после родов. В структуре материнской смертности ЭОВ занимает от 1,2 до 16,5% [1].
Исследования, посвященные поиску предикторов и выявлению факторов риска развития ЭОВ, разноречивы. Так, в источниках литературы есть данные о том, что факторами риска возникновения могут быть: возраст рожениц старше 30 лет, многоплодная беременность, чрезмерно сильная родовая деятельность, кесарево сечение, разрыв матки, разрыв шейки матки, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная асфиксия плода, травма живота [2]. Указывается, что одним из наиболее значимых факторов риска ЭОВ, является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Имеются данные о риске развития ЭОВ при излитии околоплодных вод, чаще на фоне многоводия [3].
Исследования Clark S. и соавт. [4] показали, что 41% пациенток с ЭОВ имеют отягощенный аллергоанамнез и предрасположенность к атопии. Несколько ранее в составе других рабочих групп Clark S. продемонстрировал наличие у пациенток с ЭОВ клинических, гемодинамических проявлений, а также гематологические и лабораторные данные, сходные с картиной, развивающейся у пациенток с септическим и анафилактическим шоком [5, 6]. В литературе имеются данные, свидетельствующие о возможности развития ЭОВ также и у пациенток без отягощенного анамнеза и акушерских осложнений, которые могли бы выступать факторами риска развития этого осложнения [3, 7, 8], а вопреки расхожему мнению, стимуляция родовой деятельности окситоцином не может являться причиной ЭОВ [9].
Таким образом, первостепенное значение имеет настороженность медицинского персонала к группе высокого риска по развитию ЭОВ с целью выявления ранних признаков попадания амниотической жидкости в кровеносное русло и проведения своевременного адекватного лечения.
В данной статье представлены два клинических наблюдения ЭОВ с летальными исходами, демонстрирующие особенности течения этого осложнения при наличии и отсутствии факторов риска.
Клиническое наблюдение №1
Пациентка К., 18 лет, 26.01 в 02.45 поступила в акушерский стационар с диагнозом: беременность 37 недель. Ложные схватки. Многоводие? Бронхиальная астма (БА) средней степени тяжести, вне обострения.
Из анамнеза: наследственность не отягощена. Соматический анамнез: БА с 3 лет. Настоящая беременность первая, незапланированная. На диспансерный учет в женскую консультацию пациентка встала в 33–34 недели, по причине чего обследована не в полном объеме.
При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Регулярной родовой деятельности нет, матка возбудима, расслабляется, безболезненна. Состояние плода удовлетворительное, предлежит головка. Выделений из влагалища нет. 26.01. с 14.30 развилась регулярная родовая деятельность, в 18.30 произошло излитие околоплодных вод. Продолжительность первого периода составила 5 ч, без особенностей. 26.01. в 19.30 появились жалобы на схватки потужного характера. Через 4 минуты на высоте потуги – потеря сознания с клоническими судорогами, остановка дыхания, кровообращения. Заподозрена ЭОВ. Начаты реанимационные мероприятия – интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) мешком Амбу, непрямой массаж сердца, эндотрахеально введено 2 мг 1% раствора эпинефрина, установлен орогастральный зонд, начата внутривенная инфузия эпинефрина.
В 19.35 путем вакуум-экстракции родилась доношенная девочка 3340 г, 53 см, Апгар 7/9 баллов. Проведена профилактика послеродового кровотечения 10 ЕД окситоцина в/м, ручное отделение и выделение последа. Матка сократилась, плотная. Выделения темные, кровянистые, умеренные. Моча по катетеру светлая. Кровопотеря 200 мл.
По окончании родов трехкратно проведена электроимпульсная терапия (ЭИТ) в сочетании с болюсным внутривенным введением глюкокортикоидов (преднизолон 480 мг), сердечная деятельность восстановлена. Больная на ИВЛ переведена в операционную, где продолжали проводить профилактическую утеротоническую терапию, внутривенное введение глюкокортикоидов. Пробирка с кровью центрифугирована, на поверхности плазмы имелись крупинки желтого цвета размером по 1 мм, что лабораторно было подтверждено как ЭОВ. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, расценивалось как крайне тяжелое. Матка плотная, выделения темные кровянистые, умеренные. Кровопотеря 400 мл. Постоянный катетер в мочевом пузыре – анурия.
Через 1,5 ч на фоне интенсивной терапии по электрокардиограмме (ЭКГ) зафиксирована фибрилляция желудочков, сердечная деятельность восстановлена. Консилиумом принято решение о гистерэктомии. Выполнена экстирпация матки, по жизненным показаниям с правыми придатками, интраоперационно отмечалась интенсивная диффузная кровоточивость. Общая кровопотеря составила 2630 мл. Анурия – в катетере 5 мл светлой мочи.
В 22.40 на кардиомониторе единичные сердечные сокращения, АД=0, на фоне инфузии эпинефрина. Зрачки широкие, без фотореакции. В 23.20 асистолия, реанимационные мероприятия в течение 30 минут – без эффекта, констатирована смерть больной.
Диагноз заключительный клинический. Основной: роды 1 срочные, быстрые. Осложнения основного: ЭОВ во 2 периоде родов. Остановка кровообращения. Определенный ДВС-синдром (34 балла), фаза гипокоагуляции. Раннее послеродовое коагулопатическое кровотечение, массивное. Анемия 1. Сопутствующие: БА, средней тяжести, частично контролируемая. Дыхательная недостаточность 0. Операции и пособия: вакуум-экстракция плода. Катетеризация подключичной вены справа. ИВЛ. Трансфузия свежезамороженной плазмы, гемотрансфузия. Ручное отделение и выделение последа. Экстирпация матки с правыми придатками. Дренирование брюшной полости через влагалище и левую контрапертуру. Опорожнение, прошивание гематомы влагалища. Сердечно-легочная реанимация.
Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание: акушерская ЭОВ в родах при беременности 37 недель. Наличие в мелких сосудах легких волосков, измененных клеток многослойного плоского эпителия (рис. 1–3).
Осложнения основного заболевания: очаговый альвеолярный и интерстициальный отек легких. Очаговые ателектазы легких. ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции. Кровоизлияния в диафрагму, сальник, плевру, альвеолы, строму поджелудочной железы, мягкую мозговую оболочку, вещество мозга периваскулярно, в эпикард, миокард, эндокард, слизистую оболочку кишечных петель, стенку пищевода, строму почек, паранефральную клетчатку справа. Общее острое венозное полнокровие внутренних органов. Застойное полнокровие печени. Пустые полости сердца. Тяжелая паренхиматозная белковая дистрофия миокарда, почек, печени, мелкоочаговая жировая дистрофия гепатоцитов. Гидроторакс (200 мл). Отек и набухание головного мозга, дислокация ствола в большое затылочное отверстие. Сопутствующие заболевания: БА. Хронический катарально-десквамативный эндобронхит.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы совпали. Причина смерти: ЭОВ при беременности 37 недель.
Клиническое наблюдение №2
Пациентка Т., 37 лет, поступила в акушерский стационар 06.11. в 06.35 с диагнозом: беременность 38 недель. Рубец на матке после кесарева сечения (КС). Резус-отрицательная кровь без титра антител. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Анемия 1 степени. БА.
Из анамнеза: наследственность не отягощена. Соматический анамнез: хронический бронхит, БА с 30 лет. Беременностей 4, роды 1. Первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в малом сроке, вторая – родами двойней в сроке 36 недель путем КС, третья – медицинским абортом. Настоящая беременность четвертая, на диспансерном учете с 10 недель. В 9 недель беременность осложнилась угрозой выкидыша.
При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Витальные функции в норме, матка возбудима, положение плода продольное, предлежит головка. Состояние плода удовлетворительное. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, маточный зев закрыт, из влагалища выделяются темные сгустки 100 мл.
Учитывая клиническую картину преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, показано экстренное КС. В 07.35 извлечен плода мужского пола, по Апгар 6/7 баллов. Через 2 минуты после извлечения плода падение АД до 40/0 мм рт.ст., увеличен темп инфузии, начато введение допамина 200 мг. В 07.43 АД не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Начаты реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца, ИВЛ, введение эпинефрина, ЭИТ. В 7.50 – сердечная деятельность восстановлена. Послед удален рукой, с трудом. Кюретаж полости матки. Кровопотеря 600 мл. При осмотре – нарастающая гематома из левого угла раны, дополнительный гемостаз, кровопотеря 1000 мл. Консилиумом принято решение об экстирпации матки.
Во время выполнения операции ввиду выраженного спаечного процесса возникли технические трудности, ранение мочевого пузыря, рана ушита, наложена цистостома. Продолжительность операции составила 8,5 ч, по ее окончании больная в крайне тяжелом состоянии на ИВЛ переведена в отделение реанимации. Однако, несмотря на проводимые мероприятия, 07.11 в 12.25 произошла остановка кровообращения, реанимационные мероприятия – без эффекта. В 12.55 констатирована биологическая смерть.
Диагноз заключительный клинический. Основной: роды 2 срочные, оперативные. Осложнения: частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Плотное прикрепление плаценты. Рубец на матке после КС. ЭОВ. Геморрагический шок 4 степени. Синдром диссеминированого внутрисосудистого свертывания (ДВС). Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Хроническая гипоксия плода. Синдром задержки развития плода (СЗРП). Сопутствующие заболевания: БА. Резус-отрицательная кровь без титра антител. Оперативные и реанимационные мероприятия: надлобковая и нижнесрединная лапаротомия. Экстренное КС в нижнем сегменте. Экстирпация матки с придатками. Ранение мочевого пузыря. Цистостома. Ушивание мочевого пузыря. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Дренирование брюшной полости через культю влагалища. Сердечно-легочная реанимация.
Патологоанатомический диагноз. Основной: ЭОВ во время операции КС при вторых срочных родах по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при сроке 38 недель Истинное приращение плаценты. Ручное отделение последа. Осложнения основного заболевания: геморрагический шок, 4 класс кровопотери, острая стадия. Острая интраоперационная кровопотеря (6000 мл). Перфорация мочевого пузыря. ДВС-синдром. Шоковые почки с множественными некрозами. Множественные кровоизлияния в слизистую двенадцатиперстной кишки, ткани малого таза, забрюшинного пространства, брюшину, миометрий, подплеврально, под эндокардом левого желудочка. Множественные инфаркты селезенки, легких. Диффузное аноксическое поражение головного мозга. Отек, набухание ткани головного мозга с вклинением в большое затылочное отверстие. Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). БА. Доброкачественная астроцитома головного мозга.
Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы совпали. Причина смерти: ЭОВ при операции КС по поводу частичной отслойки нормально расположенной плаценты.
Заключение
Таким образом, приведенные клинические наблюдения свидетельствуют об ограниченных возможностях лечения этого грозного осложнения. В первом случае у пациентки К. отсутствовали факторы риска ЭОВ. Во втором случае у пациентки Т. факторами риска, вероятно, явились: возраст 37 лет, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, раннее излитие околоплодных вод, КС, истинное приращение плаценты. ЭОВ привела к развитию кардиопульмонального шока, острому ДВС-синдрому с массивной кровопотерей, геморрагическому шоку, а в последующем – к острой сердечной недостаточности, что явилось непосредственной причиной смерти.
К сожалению, среди множества описанных факторов риска ЭОВ не имеет предикторов, которые обладали бы достаточной ценностью, чтобы вызвать изменения лечебной тактики, направленной на предотвращение или снижение риска этого осложнения.
