В последние десятилетия проблема пролапсов половых органов у женщин приобрела особую остроту в связи с их высокой распространенностью и крайне негативным влиянием на качество жизни. В структуре показаний к плановому оперативному лечению пролапсы гениталий занимают третье место после доброкачественных опухолей половых органов и эндометриоза. Среди пациенток, перенесших гистерэктомию, 2–5% подвергаются повторным операциям в связи с пролапсом культи влагалища [1, 5, 9, 12–14]. Частота развития опущения и выпадения внутренних половых органов закономерно увеличивается с возрастом, основной причиной его развития считают несостоятельность тазового дна. Среди причин заболевания называют высокий паритет, травмы промежности, хроническое повышение внутрибрюшного давления, слабость связочного аппарата матки, нарушение кровоснабжения в органах малого таза, гипоэстрогению, дисплазию соединительной ткани [2, 6, 12].
Проблема оптимизации хирургического лечения пролапсов гениталий является предметом регулярного обсуждения на акушерско-гинекологических конгрессах, наиболее новым и перспективным направлением являются операции с применением синтетических сетчатых имплантов [1,4,5,8,10,13]. Особенности течения послеоперационного периода при их использовании изучены не в полной мере, однако не подлежит сомнению наличие ряда закономерных предпосылок к снижению интенсивности трофических регенеративных процессов, создающих риск осложнений, неполноценной эпителизации и рецидива заболевания [5].
Нами была выдвинута гипотеза, что оптимальным для использования с целью профилактики воспалительных осложнений, улучшения трофики и регенерации тканей в послеоперационном периоде может стать препарат, в состав которого входят асептический и метаболический компоненты. Одним из таких препаратов является депантол, суппозитории вагинальные (ОАО «Нижфарм»), действующими веществами которого являются декспантенол (0,1 г) и хлоргексидин (0,016 мг).
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности депантола при применении его в послеоперационном периоде после выполнения пластических операций влагалищным доступом при пролапсе гениталий.
Материал и методы исследования
Настоящее клиническое проспективное исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов на базе гинекологического отделения городской клинической больницы (ГКБ) № 12 (Москва). В исследование были включены 40 женщин в возрасте от 43 до 60 лет (средний возраст 53,0±0,9 года), которым выполняли пластические операции влагалищным доступом при пролапсе гениталий.
Все пациентки были рандомизированы на две группы, статистически сопоставимые по возрасту (р=0,599), нозологической форме заболевания (р=0,606), виду проведенного оперативного вмешательства (р=0,186) и проводимой в послеоперационном периоде сопутствующей терапии (р=0,624). Пациентки 1-й группы (основная, n=20) с 1-х суток послеоперационного периода получали курс терапии препаратом депантол по 1 суппозиторию интравагинально 2 раза в день 5 дней, режим приема препарата соблюдался всеми больными. Пациентки 2-й группы (контрольная, n=20) после операции получали стандартную реабилитационную терапию без использования местных антисептических и метаболических препаратов. Исключений пациенток из исследования не было.
У женщин, включенных в исследование, наиболее часто диагностировали опущение стенок влагалища (65%), несостоятельность мышц тазового дна (65%), формирование цистоцеле (55,5%) и ректоцеле (42,5%). Наиболее частыми оперативными вмешательствами явились пластика стенок влагалища (97,5%) и кольпоперинеолеваторопластика (97,5%).
Пациентки обеих групп подвергались стандартному медицинскому обследованию перед оперативным вмешательством. Клинико-микробиологическую оценку эффективности лечения проводили до операции, через 1 сут после операции (начало терапии депантолом), на 6-е сутки после операции (окончание терапии депантолом) и на 15-е сутки после операции (конечная оценка). Бактериоскопические и бактериологические исследования проводили в профильной микробиологической лаборатории ГКБ № 29 (Москва) с использованием стандартных методик. Материалом для кратных исследований в динамике являлось содержимое влагалища. Переменными эффективности терапии считали: жалобы пациентки (наличие/отсутствие зуда, боли, жжения, характерных выделений); локальный статус (наличие/отсутствие при осмотре и пальпации гиперемии, отека, болезненности, характерных выделений); лабораторные показатели (количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в поле зрения, наличие ключевых клеток, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом и бактериологическом исследованиях); клинические признаки воспаления послеоперационной раны (наличие/отсутствие гиперемии, отека, болезненности тканей, патологических выделений), наличие/отсутствие инфекционных послеоперационных осложнений.
Терапевтический эффект расценивали как отличный (выраженное улучшение) при заживлении швов первичным натяжением, отсутствии жалоб, нормализации влагалищной микрофлоры по результатам клинических и лабораторных (в том числе микробиологических) показателей, отсутствии признаков воспаления, как удовлетворительный (улучшение) — при положительной динамике жалоб и объективной симптоматики, недостаточной для отнесения эффекта к категории «отличный», и как неудовлетворительный — при отсутствии эффекта или ухудшении субъективной и объективной симптоматики. Пациенток, у которых их состояние и эффект лечения не подлежали бы оценке, не было.
Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ Statistica 8,0 (StatSoft Inc., США). Применяли методы параметрической и непараметрической статистики [9]. Первичный статистический анализ для каждого из параметров предусматривал вид распределения признака, проверку нулевой гипотезы о виде распределения с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для признаков, флюктуирующих в соответствии с законом нормального распределения, различие между группами определяли с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Для признаков, распределение которых отличалось от нормального, достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев Вилкоксона–Манна–Уитни для несвязанных совокупностей и методов вариационной статистики с использованием критерия χ2. Различие считали достоверным при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
В анамнезе у 82,5% пациенток имелись сопутствующие заболевания, среди которых лидировали болезни сердечно-сосудистой (80%) и мочевыделительной систем (37,5%). Каждая четвертая страдала болезнями системы пищеварения (25%), каждая пятая — болезнями эндокринной системы, нарушениями питания и обмена веществ (20%). Давность заболевания в сравниваемых группах не различалась — от 0,6 до 25 лет, в сред-нем составляла 4,3±0,6 года в основной и 4,4±0,1 года в контрольной группе (р>0,05). Среди всех обследованных женщин 20% имели одну беременность, остальные — две и более. Одни роды в анамнезе были у 7 (35%) пациенток, двое и более — у 13 (65%).
Жалобы на умеренно выраженный болевой синдром до операции предъявляла 1 (5%) пациентка основной группы, слабовыраженное жжение отмечали 1 (5%) женщина в основной группе и 4 (20%) — в контрольной (р=0,32). Зуд до операции ни у кого не отмечен.
При анализе локального статуса и результатов лабораторного исследования пациенток установлено, что до операции группы статистически не различались по критериям «наличие выделений», «жжение», «гиперемия», «отек», по данным бактериоскопии, а также по спектру выявленных при бактериологическом исследовании возбудителей, характеру роста микрофлоры и ее чувствительности к стандартному набору антимикробных и антимикотических препаратов (р>0,05–0,01).
В основной группе незначительные выделения до операции были выявлены у 11 (55%) пациенток, умеренные — у 1 (5%), в контрольной группе — у 9 (45%) женщин. У всех пациенток выделения носили слизистый характер. Слабовыраженное жжение отмечала 1 (5%) женщина в основной группе и 4 (20%) ‒ в контрольной. Слабовыраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища до операции выявлена у 8 (40%) пациенток основной группы и 7 (35%) женщин контрольной группы, слабовыраженный отек до начала лечения был отмечен у 1 (5%) пациентки контрольной группы.
Данные бактериоскопии до операции у всех женщин свидетельствовали об отсутствии воспалительного процесса и критериев бактериального вагиноза. Наличие микрофлоры во влагалище до операции было выявлено у всех пациенток, в том числе у 32,5% — кокковой флоры, у 20% — палочковой, у 47,5% женщин — смешанной. Следует отметить, что среди женщин, у которых был выявлен рост микрофлоры, чувствительность инфекционных агентов к стандартному набору антимикробных и антимикотических препаратов, применяемых в лабораторной практике, отсутствовала у каждой четвертой (28,6%).
Через сутки после оперативного вмешательства, к моменту назначения депантола, жалобы на боли предъявляли 7 (35%) пациенток основной группы, в том числе у 4 (20%) женщин боли были выражены слабо, у 3 (15%) — умеренно. В контрольной группе слабовыраженные боли беспокоили 13 (60%) пациенток, умеренные наблюдались у 1 (5%) женщины. Различия между группами не установлено (р>0,1). Слабовыраженный зуд через сутки после операции был отмечен у 2 пациенток контрольной группы (р>0,1). Жалобы на жжение до начала лечения депантолом предъявляли 4 (20%) женщины основной группы и 1 (5%) — контрольной (р>0,05).
При анализе локального статуса пациенток через сутки после оперативного вмешательства установлено различие между группами по признаку наличия гиперемии послеоперационного шва — у пациенток основной группы она наблюдалась в 2 раза чаще. По выраженности отека послеоперационного шва различия между группами не установлено (р>0,05).
При анализе данных бактериологического исследования через сутки после операции и до начала лечения депантолом (табл. 1) рост микрофлоры во влагалище обнаружен у 11(55%) пациенток основной группы и у 5(25%) — контрольной (р<0,05). При этом выявлены различия по спектру выявленных микроорганизмов (р=0,015), но не по степени микробной контаминации (р=0,54).
После проведения терапии депантолом на 6-е сутки послеоперационного периода жалобы на боли предъявляли 5 (25%) пациенток основной группы, в том числе у 3 (20%) женщин боли были выражены слабо, у 2 (15%) — умеренно. В контрольной группе слабовыраженные боли беспокоили 3 (15%) пациенток. Зуд на 6-е сутки послеоперационного периода (после окончания терапии) ни у одной пациентки не отмечен. Жалобы на жжение предъявляла лишь 1 (5%) пациентка основной группы (р>0,1).
При анализе данных бактериологического исследования на 6-е сутки после операции (после окончания терапии) рост микрофлоры во влагалище обнаружен у 6 (30%) пациенток основной группы и у 9 (45%), — контрольной. Как видно из данных, представленных в табл. 2, прослеживается четкая тенденция к уменьшению микробной контаминации у пациенток основ-ной группы — лишь у четверти из них выявлено умеренное количество КОЕ/мл, в то время как у 30% женщин контрольной группы обнаружено значительное количество КОЕ/мл (р<0,05).
Нежелательных явлений, связанных с терапией пре-паратом депантол, в процессе его применения не зарегистрировано.
На этапе конечной клинической оценки (15-е сутки послеоперационного периода, через 10 дней после окончания терапии депантолом) жалобы на слабовыраженные боли предъявляли 3 (15%) женщины основной и 4 (20%) –контрольной группы. Различий между группами в данной точке исследования и в сравнении с предыдущим этапом не получено (р>0,05). Зуд и жжение на 15-е сутки послеоперационного периода (через 10 дней после окончания терапии депантолом) ни у одной пациентки не отмечены .
Оценка локального статуса пациенток на 15-е сутки послеоперационного периода (через 10 дней после окончания терапии депантолом) позволила выявить различие между группами по наличию объективных признаков воспаления послеоперационной раны. В контрольной группе гиперемия послеоперационного шва выявлялась в 9 раз чаще (р=0,012), причем у каждой пятой женщины она была выражена умерен-но (р=0,042). Слабовыраженный отек послеоперационного шва у пациенток основной группы выявляли в 2 раза реже, чем в контрольной, при этом частота его выявления в промежуточной и конечной точках исследования была одинаковой (10%), в то время как в контрольной группе — возросла в 2 раза (20 против 10%).
Получены данные, подтверждающие влияние фактора терапии депантолом на динамику состояния послеоперационного шва за 10 сут, прошедших после окончания его применения, по признаку «гиперемия» (в основной группе соответственно 60 против 5%, р=0,007, в контрольной группе — соответственно 70 против 45%, р=0,12).
При анализе данных бактериологического исследования на 15-е сутки послеоперационного периода рост микрофлоры во влагалище был обнаружен у 5 (25%) пациенток основной группы и у 9 (45%) — контрольной.
Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами (р>0,1), в динамике наблюдения прослеживалась четкая тенденция к снижению микробной контаминации у пациенток основной группы. Как видно на рис. 1 (см. на вклейке) проведение терапии депантолом интравагинально с 1-х суток после операции (визит 1) до 6-х суток после операции (визит 2) сопровождается увеличением в 1,6 раза доли пациенток, у которых не обнаружено роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище, и стабилизацией показателя избыточной микробной обсемененности влагалища на уровне 25%. Достигнутые результаты сохранялись в течение 10 дней после окончания терапии.
В контрольной группе (рис. 2, см. на вклейке) в первые 6 сут послеоперационного периода удельный вес пациенток, у которых не обнаружено роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище, уменьшился в 1,4 раза, доля больных со значительнымколичеством КОЕ/мл увеличилась в 2 раза. К 15-м суткам послеоперационного периода удельный вес пациенток, у которых не обнаружено роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище, оставался стабильным, а доля больных со значительнымколичеством КОЕ/мл увеличилась в 1,5 раза.
При анализе данных бактериоскопии через 10 дней после окончания терапии депантолом выявлено различие между группами по признаку обнаружения эпителиальных клеток при микроскопии влагалищного мазка, у пациенток основной группы слущенных клеток эпителия определялось меньше (табл. 3).
При оценке эффективности терапии (р=0,11) отличный эффект (выраженное улучшение) имелся у 70% пациенток исследуемой группы и удовлетворительный эффект (улучшение) — у остальных 30% женщин. Применение соответствующих критериев оценки клинического состояния позволило отметить отличный эффект (выраженное улучшение) только у 45% пациенток контрольной группы, у остальных 55% женщин эффект расценен как удовлетворительный (улучшение).
Проблема оптимизации результатов хирургического лечения пролапсов гениталий остается актуальной, в том числе ввиду высокого риска нарушения процессов эпителизации послеоперационной раны, регенеративный потенциал которой у большинства больных снижен, как минимум, в силу возраста. Важным фактором являются и последствия для влагалища длительного существования анатомического дефекта, что усугубляется отсутствием у 28,6% пациенток чувствительности выделенных микробных агентов к стандартному набору антимикробных и антимикотических препаратов [2,5,9].
Выдвинутая в ходе настоящего исследования гипотеза об оптимальности использования с целью профилактики воспалительных осложнений, улучшения трофики и регенерации тканей в послеоперационном периоде у пациенток с пролапсом гениталий, оперированных влагалищным доступом, препарата депантол основывалась на результатах ряда исследований, показавших целесообразность его назначения для реабилитации больных после деструктивных вмешательств на шейке матки, для профилактики и стартового лечения раневой инфекции после самопроизвольных родов и у родильниц с травмами мягких родовых путей [7,11,15]. Дополнительными преимуществами препарата депантол, суппозитории вагинальные является включение в его состав «активной» основы — полиэтиленоксидов, оказывающих выраженное дегидратирующее действие как на слизистую влагалища, так и на микробную клетку, а также способных повышать чувствительность микрофлоры к действию антибактериальных препаратов [15]. Широкий спектр антисептического действия хлоргексидина и его интактность к лактобактериям в сочетании с репаративным свойством декспантенола делает препарат весьма привлекательным для использования в качестве инструмента оптимизации послеоперационного периода, что подтверждено опытом его успешного применения после операций на шейке матки и влагалище [3,11].
В результате настоящего исследования установлено, что применение препарата депантол интравагинально по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 1–5 сут послеоперационного периода после выполнения пластических операций влагалищным доступом сопровождается снижением уровня микробной контаминации влагалища в 1,6 раза, после чего показатель его избыточной микробной обсемененности (более 104 КОЕ/ мл) у пациенток изучаемой когорты стабилизируется на уровне 25% в течение 10 дней после окончания терапии. У женщин, не получавших терапию депантолом, в первые 5 сут послеоперационного периода имеет место увеличение микробной контаминации влагалища в 1,4 раза, а частота избыточной микробной обсемененности влагалища прогрессивно растет, достигая к 15-м суткам послеоперационного периода 45%.
Несмотря на относительно малое число наблюдений, полученные данные свидетельствуют, что изменение микробного пейзажа влагалища в послеоперационном периоде у пациенток изучаемой когорты происходит за счет контаминации кишечной микрофлорой. Следует отметить особенности динамики выделения E.coli — на фоне терапии депантолом контаминация ею влагалища у пациенток исследуемой группы снизилась в 3 раза (15% до операции против 5% на 6-е сутки послеоперационного периода), в то время как у женщин контрольной группы — выросла в 1,5 раза (20% до операции против 30% на 6-е сутки послеоперационного периода; р=0,044).
Немаловажным фактором, определяющим микрофлору влагалища у женщин, перенесших пластические операции влагалищным доступом, является ранняя выписка из отделения. Это создает существенный риск развития послеоперационных осложнений, обусловленных инфицированием области оперативного вмешательства, который усугубляет потенциальное нарушение регенерации при использовании сетчатого импланта. При проведении операций влагалищным доступом значительное влияние на состояние микробиоценоза влагалища оказывает именно состояние трофики слизистой, что особенно актуально для контингента женщин пери- и постменопаузального возраста — основной массы больных с генитальными пролапсами. Результаты исследования косвенно свидетельствуют об улучшении процессов эпителизации слизистой влагалища у пациенток основной группы (р=0,03) по сравнению с контрольной.
Это подтверждают и полученные данные, которые свидетельствуют об отсроченном эффекте проведен-ной терапии, обусловленном воздействием депантола на слизистую влагалища и реализуемом в течение 10 сут после ее окончания (р=0,007). В конечной точке исследования гиперемия послеоперационной раны у пациенток основной группы была выявлена в 9 раз реже и в меньшей степени, чем у женщин контрольной группы, а также у них отсутствовала тенденция к нарастанию отека на 15-е сутки послеоперационного периода, характерная для больных контрольной группы. С помощью дисперсионного анализа подтверждена связь этого феномена с фактором проведения терапии депантолом.
Таким образом, препарат депантол способствует повышению скорости регенерации тканей и эффективности терапии после пластических операций, выполняемых влагалищным доступом при пролапсе гениталий, за счет снижения в послеоперационном периоде микробной контаминации влагалища, в том числе кишечной микрофлорой, и усиления процессов эпителизации послеоперационной раны. Клиническая оценка эффективности терапии через 15 сут после операции позволила выявить увеличение в 1,5 раза удельного веса пациенток с отличным эффектом в основной группе по сравнению с контрольной.
Результаты исследования свидетельствуют о безопасности применения депантола у женщин после пластических операций, выполняемых влагалищным доступом при пролапсе гениталий, для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и улучшения трофики и регенерации послеоперационной раны. Вместе с тем очевидно, что у пациенток, перенесших операции влагалищным доступом с использованием сетчатых имплантов, значительно более выраженный эффект даст продление терапии препаратом депантол в послеоперационном периоде до 10 дней и более.
