Частота перинатальной заболеваемости и смертности в России остается высокой, несмотря на успехи современной медицины. Позитивная динамика снижения мертворождаемости выражена слабо и не превышает 2,3% за последние 6 лет, что большинством авторов связывается с недостаточными возможностями способов диагностики гипоксии плода [1–5]. Репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей, перенесших гипоксию во время беременности, причиняют значительный социальный и экономический ущерб [6, 7]. Одним из важных методов диагностики гипоксии плода, основанном на регистрации частоты его сердечных сокращений, является кардиотокография (КТГ), самый распространенный, безболезненный и доступный метод инструментального контроля состояния плода. Однако он используется не в полной мере, так как интерпретация и компьютерный анализ данных возможен не ранее 24 недель, но практически, согласно приказу МЗ РФ 572н от 1 ноября 2012, КТГ применяется лишь с 33 недели беременности. Таким образом, II триместр беременности остается упущенным для этого диагностического приема. Оценка состояния плода контролируется ультразвуковым и биохимическим перинатальным скринингом в 11–13 и 20–22 недели беременности. Совершенно очевидно, что выслушивание сердцебиений плода на этих сроках мало пригодно для диагностики гипоксии [1–5]. Вместе с тем имеются данные, что при развитии гипоксии плода до 30 недель беременности опасность неблагоприятных исходов беременности возрастает в 15 раз [8]. Перенесенная во II триместре или длительно существующая гипоксия с ранних сроков гестации, особенно в группах высокого риска осложнений беременности, приводит к необратимой патологии – задержке развития плода (ЗРП), декомпенсированной плацентарной недостаточности. По существующим представлениям, вылечить эти осложнения практически невозможно; исходом беременности при этом может быть либо внутриутробная гибель плода, либо досрочное родоразрешение, что далеко не всегда гарантирует рождение живого и здорового ребенка. Раннее выявление признаков гипоксии плода и их своевременная коррекция позволяет улучшить состояние фетоплацентарного комплекса, уменьшить негативные исходы, а также избежать медикаментозной нагрузки на беременную и необходимости дополнительных исследований при нормальном состоянии плода. В связи с этим не вызывает сомнений целесообразность использования КТГ плода во II триместре беременности для улучшения перинатальных исходов.
Цель исследования: изучить возможности КТГ во II триместре беременности для оценки функционального состояния плода и выделить критерии, характеризующие гипоксию в этом периоде гестации.
Материал и методы исследования
Для решения поставленной цели было проведено проспективное наблюдение за 300 беременными со сроков взятия их на учет (8–12 недель) и до родов с ретроспективной оценкой данных КТГ на сроках 17–27 недель. Риск развития гипоксии плода и плацентарной недостаточности имели 150 женщин, у 150 – этого риска не было. Все беременные группы риска имели отягощенный акушерский анамнез: самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, три и более медицинских аборта, преждевременные роды, преэклампсию, антенатальную гибель плода, ЗРП II–III степени, бесплодие, хроническую артериальную гипертензию, пиелонефрит, рецидивирующие воспалительные урогенитальные заболевания, угрозу прерывания беременности и частые респираторные заболевания в I триместре беременности и, нередко, ранний токсикоз средней и тяжелой степени. По шкале анамнестических (социально-биологических, соматических и акушерских) пренатальных факторов риска оценка составила более 15 баллов [9]. После стандартизации групп для анализа были отобраны 140 беременных. В основную группу вошли 40 женщин с неблагоприятными гестационными исходами при данной беременности, группу сравнения – 100 женщин с физиологическим течением беременности и родов.
Критериями включения в основную группу были: одноплодная беременность, выполненный запланированный объем обследования, информированное согласие на участие в исследовании, индекс массы тела (ИМТ) менее 34 кг/м2, наличие перинатальных осложнений, таких как ЗРП, фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия, антенатальная гипоксия плода, асфиксия новорожденного, антенатальная гибель плода. Критериями исключения явились: многоплодная беременность, физиологическое течение беременности и родов, острые воспалительные заболевания на момент обследования, неполный объем обследования, отказ от участия, ожирение III степени, асфиксия новорожденного, связанная с ятрогенными или интранатальными факторами (аномалии родовой деятельности, дистоция плечиков, клиническое несоответствие размеров плода и таза матери). В группу сравнения вошли женщины с одноплодной беременностью, выполненным запланированным объемом обследования, информированным согласием на участие в исследовании, ИМТ менее 34 кг/м2, физиологическим течением беременности и родов.
Обследование и наблюдение беременных проводили в соответствии с приказом 572н, оценку состояния плода с 17 по 27 недели беременности выполняли с помощью аппарата КТГ General Meditech каждые 2 недели. За время наблюдения во II триместре каждой женщине было проведено в среднем 5 исследований сердечной деятельности плода, всего проанализировано 700 КТГ. Значимость полученных данных оценивалась ретроспективно после завершения беременности и анализа исходов.
Важными оказались методические особенности проведения КТГ. До 24 недель КТГ осуществляли в положении женщины на спине, поскольку проявление синдрома сдавления нижней полой вены из-за относительно небольших размеров матки не происходит, после 24 недель – в положении на боку. На сроках до 20 недель ультразвуковой кардиодатчик помещали таким образом, что его нижний край приходился на уровень лона, после 20 недель – в точке наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Датчик фиксировали эластичным ремнем. Запись КТГ проводили в течении 20 минут. Применялись наружные ультразвуковые датчики с частотой ультразвука 1,0 МГц, 1,5 МГц, 2,0 МГц, не имеющие противопоказаний для использования во время беременности. Согласно Клиническим рекомендациям по безопасности ультразвуковой диагностики (Clinical Safety Statement for Diagnostic Ultrasound) Европейского Комитета по Безопасности Медицинского Ультразвука (ECMUS – European Committee of Medical Ultrasound Safety) основными параметрами ультразвука являются: частота ультразвука, тепловой индекс (TI), механический индекс (MI), интенсивность ультразвукового излучения (ISPTA). Российская Ассоциация Специалистов Ультразвуковой Диагностики в Медицине (РАСУДМ), ссылаясь на Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) [10], определило следующие параметры датчиков при проведении сканирования в допплеровском режиме: показатели термического индекса (TI) не должны превышать 1, при этом время воздействия максимально не более 60 минут. MI – не более 0,7; ISPTA– меньше 0,94 мВт\см, частота ультразвука (FAWF) должна быть от 1 до 4 МГц. В используемом аппарате для КТГ ТI составляет – 0,028, MI – не более 004, ISPTA– меньше 0,2 мВт\см, частота ультразвука (FAWF) – 1–1,5–2МГц, что существенно меньше допустимых норм, т.е. параметры используемого аппарата полностью соответствуют критериям безопасности для плода.
Результаты и их обсуждение
У всех беременных основной группы наблюдались осложнения беременности (табл. 1).
Оценка по шкале Апгар у большинства (56%) родильниц основной группы была 6±2 балла в отличие от группы сравнения – 8±1 балл (р<0,005). Средняя масса новорожденных в основной группе составила 2670±243 г. В группе сравнения у всех 100 р женщин течение беременности было физиологическим, роды срочными. Через естественные родовые пути родоразрешена 91 (91%) женщина, операцией кесарево сечение – 9 (9%) пациенток. Показаниями к операции кесарева сечения явились: аномалии родовой деятельности у 4 (4%), неправильные положения плода – у 2 (2%), признаки несоcтоятельности рубца на матке после кесарева сечения – у 3 (3%). Средняя масса новорожденных составила 3470±243 г и была выше, чем в основной группе (р=0,03).
Анализ КТГ (таблица 2) проводили с использованием автоматических программ по следующим параметрам: базальная частота сердечных сокращений плода (БЧСС), частота осцилляций, амплитуда осцилляций, кратковременная вариабельность (STV), долговременная вариабельность (LTV), эпизоды высокой вариабельности (ЭВВ), эпизоды низкой вариабельности (ЭНВ), наличие акцелераций, децелераций.
При сопоставлении STV и LTV в основной и в группе сравнения оказалось, что у женщин с физиологическим течением беременности во II триместре средние значения STV равнялись 4,1±0,8 мc, LTV 37±8 мc и были достоверно выше (р=0,03), чем у пациенток с неблагоприятными гестационными исходами (3,2±0,7 и 31±6 мс соответственно). Диапазон значений STV и LTV в основной группе находился в пределах от 2 до 4,5 мс и от 24 до 46 мс и был ниже, чем в группе сравнения (3,2–7,1мс и 32–78 мс соответственно). У 34 (85%) беременных основной группы зафиксировано снижение STV менее 3,2 до 2 мc: у 5 (12,5%) – в одном из исследований, у 22 (55%) – в 2, у 7 (42,5) – в 3 исследованиях.
В группе сравнения у 9 (9%) беременных отмечено однократное снижение STV до 2,8 мc, у 2 (2%) – аналогичное снижение зафиксировано дважды, тогда как у подавляющего большинства пациенток (89%) – показатель был выше 3,2 мс. Обращало внимание, что у 31 (78%) женщины основной группы имело место хотя бы однократное снижение LTV менее 37 мc – до 24 мc, у 25 из них (62,5%) наблюдалось многократное (3–4 раза) снижение этого показателя. Напротив, у 91 (91%) беременных группы сравнения показатель LTV был более 37 мс во всех исследованиях, у 9 (9%) отмечено однократное снижение данного параметра ниже 37 мc и только у 3 (3%) снижение LTV до 31 мc зафиксировано дважды. Чувствительность однократного снижения STV менее 3,2 мс при прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов составила 64%, специфичность 70%, при двукратном снижении менее 3,2 мс: чувствительность – 81%, специфичность – 84%. Чувствительность однократного снижения LTV менее 37 мс в прогнозировании гестационых осложнений оказалась 58%, специфичность – 66%, при двукратном снижении – 84%, и 88% соответственно. При однократном одновременном снижении STV и LTV, чувствительность равнялась 81%, специфичность – 82%. При двух и более подобных наблюдениях чувствительность и специфичность возрастали до 89%.
Продолжительность ЭВВ на сроках 17–27 недель в основной группе составила 4±1,5 мин и была достоверно меньше (р=0,02), чем в группе сравнения – 7±2,5 мин. Снижение ЭВВ меньше 5 минут однократно зафиксировано у 32 (80%) беременных, в том числе, дважды – у 22 (55%) женщин, трижды – у 12 (30%) (табл. 2). ЭНВ отмечены в обеих группах, но продолжительность их в случае неблагоприятных исходов была достоверно больше, чем у здоровых беременных (р=0,04) и составила 5±1,3 и 2±1,4 мин соответственно. Чувствительность преобладания ЭНВ над ЭВВ в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов составила 79%, специфичность – 81%. Обращает внимание, что из 40 беременных у 28 (70%) наблюдалось преобладание ЭНВ над ЭВВ неоднократно повторяющееся в 54% (у 21 женщины). У 92 (92%) пациенток с физиологическим течением беременности и родов, напротив, отмечено преобладание ЭВВ над ЭНВ в большинстве исследований.
После 24 недели беременности акцелерации, как показатель формирования миокардиального рефлекса, наблюдались всего у 33 (24%) из всех обследованных пациенток и не имели достоверного отличия в группах (р=0,1), их высота была в пределах 10 ударов, продолжительность от 2 до 12 секунд. Децелерации во II триместре встречались у 50 (35%) женщин, имели также небольшую глубину (до 10 ударов), продолжительность их была менее 15, в среднем 10 секунд. Следует подчеркнуть, что децелерации у пациенток основной группы встречались чаще (р=0,04) – от 2 до 6 за исследование, в среднем 5±2, в группе сравнения – от 0 до 4, в среднем 2±1. В прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов чувствительность наличия более 3 децелераций в одном исследовании составила 61%, специфичность – 56%, возрастание числа децелераций более трех в 2 и более КТГ увеличивали чувствительность и специфичность до 78%.
Сравнивая КТГ во II и III триместрах при физиологической беременности, можно заключить, что такие параметры как БЧСС, амплитуда и частота осцилляций (табл. 3) не имеют достоверного отличия (р>0,05).
Модифицированные зависимости STV и LTV во II триместре были ниже, чем в III триместре. Известно, что норма STV в III триместре – выше 4 мс, LTV – выше 50 мс [11, 12], тогда как во II триместре у большинства здоровых беременных значения STV были ниже 5 мс, а LTV – ниже 50 мс. ЭВВ во II и III триместрах встречались с сопоставимой частотой (р=0,06), ЭНВ, свидетельствующие о риске метаболического ацидоза у плода в III триместре [12], наблюдались во II триместре даже при нормальном течении беременности продолжительностью до 4 минут (р=0,02). С увеличением срока беременности количество ЭНВ у здоровых пациенток уменьшалось.
Акцелерации и децелерации во II триместре беременности не соответствовали критериям, характерным для III триместра. Нормой для III триместра является отсутствие децелераций или наличие пикообразных неглубоких, коротких децелераций [11]. По нашим данным во II триместре беременности децелерации имеются у 35% женщин, от 1–3 пикообразных при физиологическом течении беременности, выше 3 – у женщин с осложненным течением и признаками гипоксии плода. Их диагностическая ценность оценивалась в совокупности с остальными параметрами.
Заключение
Обобщая результаты наблюдения за 140 беременными с ранних сроков гестации и до родов с ретроспективной оценкой КТГ во II триместре беременности можно заключить, что функциональное состояние плода во II триместре может быть эффективно оценено методом КТГ, при этом ни критерии Доуза-Редмана, ни Шкала Фишера и директивы FIGO в общепринятом варианте не могут быть использованы. Для интерпретации КТГ, снятой во II триместре беременности, целесообразно применение только модифицированных зависимостей между параметрами STV, LTV, ЭВВ, ЭНВ, децелерациями.
Учитывая достоверные отличия параметров КТГ при физиологическом и осложненном течении беременности, чувствительность и специфичность анализируемых показателей при неблагоприятных перинатальных исходах, можно обозначить критерии, которые характеризуют нормальное и патологическое функциональное состояние плода во II триместре.
У 80% беременных с нормальным течением беременности типичными для КТГ во II триместре являются: STV – более 3,2 мс, LTV – более 37 мс, ЭВВ – более 5 минут, ЭНВ – менее 4 минут, децелерации – не более 3 глубиной до 10 ударов и продолжительностью до 10 сек.
Для 82% беременных с последующими перинатальными осложнениями к характерным параметрам КТГ можно отнести: снижение STV от 2 до 3,2 мс; снижение LTV ниже 37 мс; одновременное снижение продолжительности ЭВВ менее 5 минут в сочетании с повышением продолжительности ЭНВ более 5 минут, наличие более 3децелераций.
Предлагаемые критерии патологического типа КТГ во II триместре беременности не могут быть использованы для постановки диагноза гипоксии плода на момент исследования, но являются прогностическим признаком развития гестационных осложнений, особенно при неоднократном их повторении.
Наличие патологических вариантов КТГ во II триместре предполагает увеличение риска таких осложнений беременности, как ЗРП, плацентарная недостаточность, преэклампсия, в целом являющимися разными проявлениями неполноценной инвазии трофобласта. Идентифицировать, какое именно из этих осложнений разовьется у данной конкретной пациентки с помощью КТГ, не представляется возможным. Однако, учитывая общность последствий этих состояний, важным является выявление общего риска гестационных осложнений и своевременное проведение профилактических мероприятий.
Данное наблюдение диктует необходимость продолжения исследований в этом направлении, накопления доказательной базы и разработки тактики ведения беременных при получении патологических вариантов КТГ с целью профилактики неблагоприятных перинатальных исходов.
На предлагаемый способ оценки состояния плода был получен патент на изобретение №2628240 15 августа 2017 года.
