Непрерывное наблюдение во время беременности является мощным инструментом профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, резервом совершенствования качества оказания медицинской помощи в акушерстве [1, 2]. Так в задачи амбулаторного этапа ведения беременности входит диспансерное наблюдение женщин, в том числе выделение пациентов с факторами риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода, организация дистанционных медицинских консультаций c контролем параметров состояния матери и плода в определенные сроки беременности [3, 4]. Целью такого контроля является раннее выявление отклонений мониторируемых показателей от нормы, позволяющее своевременно принимать решения о вмешательствах, направленных на профилактику осложнений [3]. Процесс наблюдения за течением беременности требует непрерывной совместной работы врача и пациента с момента первого визита к врачу акушеру-гинекологу. Однако ввиду дефицита медицинских кадров, ограниченных возможностей системы здравоохранения и неравномерной плотности населения на территории страны доступ к медицинской помощи нередко оказывается ограниченным [5].
Поиск эффективных стратегий организации диспансерного наблюдения является одной из ключевых задач общественного здравоохранения. Для решения поставленной задачи в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20 октября 2020 г. № 1130н) на базе родильных домов, перинатальных центров создаются акушерские дистанционные консультативные центры, где имеется возможность осуществлять дистанционное консультирование беременных, непрерывный мониторинг течения беременности с целью предупреждения развития осложнений, обеспечивается взаимосвязь и координация деятельности медицинских организаций субъектов Российской Федерации, а также оказывается экстренная и неотложная консультативная медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде [4]. Эффективность функционирования такого подхода была продемонстрирована в Свердловской области, где при использования автоматизированной системы «Региональный акушерский мониторинг» удалось добиться существенного снижения показателей младенческой и материнской смертности, особенно в сельской местности [6].
Дальнейшее расширение спектра применяемых в акушерской практике телемедицинских технологий может способствовать повышению доступности медицинских услуг при одновременном снижении количества посещений женских консультаций и числа возможных госпитализаций, повышению вовлеченности беременных в процесс диспансерного наблюдения.
В данном обзоре рассматриваются существующие возможности и перспективы применения такой телемедицинской технологии, как дистанционное диспансерное наблюдение или телемониторинг, в акушерской практике.
Мониторинг как телемедицинская технология
Телемедицинские технологии в Российской Федерации получили законодательное обоснование в 2017 г. и были отнесены к приоритетным задачам стратегического развития системы здравоохранения РФ в период до 2025 г. [5]. Телемедицинские технологии − информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие работников системы здравоохранения между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента [7]. В настоящее время происходит неуклонное и прогрессивное развитие цифровых технологий, более 75% населения планеты имеет доступ в интернет, а также активно использует мобильную связь [8]. С каждым годом неуклонно растет и количество мобильных приложений в области медицины, активно ведутся разработки и внедрение медицинских приборов и гаджетов для телемониторинга. Благодаря данным факторам потенциал применения и развития телемедицинских технологий как в РФ, так и за рубежом, представляется весьма значительным [9, 10]. Миссией телемедицинских технологий является нивелирование временных и географических границ, а также существенное сокращение разрывов в уровне оснащенности и компетенций лечебных учреждений в оказании консультативной помощи [10].
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» дистанционное диспансерное наблюдение (ДДН, телемониторинг) может быть определено как непрерывный мониторинг показателей состояния здоровья пациентов посредствам данных, зарегистрированных с применением медицинских изделий.
Принципы телемониторинга
После проведения очного приема врач принимает решение о назначении дистанционного диспансерного наблюдения. Пациент проходит процедуру подключения к платформе медицинской информационной системы, на которую будут передаваться данные с медицинского изделия посредствам широкополосного интернет-соединения из дома. Далее эти данные проходят согласно определенным алгоритмам обработку квалифицированным средним медицинским персоналом. И только при возникновении отклонений от референсных значений определенных мониторируемых параметров, средний медицинский персонал связывается с лечащим врачом, который уже определяет дальнейшую тактику ведения пациента, а также может оформить вызов скорой медицинской помощи [7]. Важно отметить, если данные вызывают беспокойство, медицинский работник может связаться с пациентом, чтобы запросить дополнительную информацию, прежде чем принимать клиническое решение.
Телемониторинг в клинической практике
За последнее десятилетие появились данные ряда зарубежных и отечественных исследований, систематических обзоров, позволяющие судить об эффективности телемониторинга у пациентов с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и сахарным диабетом [5, 11–18]. В данных работах представлены результаты преимущественно успешного внедрения и применения ДДН, где авторы приходят к выводу о том, что дистанционный мониторинг приносит очевидную клиническую пользу при названных состояниях. Так, при должном уровне организации телемониторинг обеспечивает выраженную тенденцию к снижению смертности от ССЗ и уменьшает количество госпитализаций по поводу ССЗ по сравнению с пациентами, которые получают стандартное наблюдение. [12, 13, 15, 19]. Удаленный мониторинг через Интернет для лечения сахарного диабета 2 типа также является релевантным подходом к оказанию медицинской помощи и повышает качество жизни пациентов [18, 20]. Наконец, удаленный мониторинг у пациентов с ХОБЛ способствует сокращению частоты респираторных обострений и госпитализаций, что улучшает качество жизни этих лиц. Проведенные опросы показывают, что больные, страдающие ХОБЛ, в целом довольны дистанционным мониторингом и считают, что применяемые технологии полезны для обеспечения лучшего контроля над течением заболевания [11, 21]. Однако, несмотря на многочисленные положительные результаты применения ДДН, до настоящего времени эффективность данной методики не имеет определенного уровня доказательности, что может быть связано с отсутствием единого методологического подхода к реализации программ телемониторинга, и требует проведения дальнейших исследований с большей выборкой и более длительным периодом отслеживания исходов [22, 23].
Несмотря на уже имеющийся положительный опыт применения ДДН в различных областях медицины и возможности осуществлять телемониторинг (благодаря развитию сети Интернета и совершенствованию соответствующих гаджетов), дистанционный мониторинг в акушерской практике в настоящее время используется не так часто. Однако перспективы его применения в данной области выглядят многообещающими, учитывая тот факт, что беременные являются активными пользователями смартфонов и приложений по течению беременности, мотивированы на положительный результат и в основном обладают высокой приверженностью (комплаентностью) к соблюдению рекомендаций лечащего врача. Также особую актуальность ДДН приобретает у беременных с сопутствующей патологией, такой как артериальная гипертензия, сахарный диабет, наличие которых ассоциируется с высоким риском развития акушерских и перинатальных осложнений.
Дистанционный мониторинг беременных с артериальной гипертензией
Артериальная гипертензия (АГ) – состояние, при котором у беременных регистрируется повышенное артериальное давление (АД). При этом повышение систолического АД составляет ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст. Для верификации АГ необходимо зарегистрировать повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 15 мин на той же руке. О наличии АГ при самостоятельном измерении АД беременной в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует уровень АД ≥135/85 мм рт.ст. [24].
По данным Минздрава России за последние 10 лет АГ у беременных встречается с частотой 7–30% (по данным регистра беременных «БЕРЕГ» в среднем 14%), а возникающие ассоциированные с ней осложнения занимают 4-е место среди причин материнской смертности [25, 26]. АГ приводит к развитию таких серьезных осложнений, как плацентарная недостаточность, антенатальная и перинатальная гибель плода, синдром задержки роста плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, акушерские кровотечения, эклампсия, HELLP-синдром, ДВС-синдром, острое почечное повреждение, отек легких, нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияние и отслойка сетчатки [24].
Для предотвращения развития неблагоприятных исходов у беременных, связанных с АГ, крайне важны ее ранняя диагностика, постоянный мониторинг и анализ динамики АД, позволяющий быстро реагировать на меняющуюся клиническую ситуацию [27]. Таким образом, многие беременные вынуждены часто посещать женские консультации для контроля уровня АД и даже госпитализироваться для длительного мониторинга в акушерско-гинекологический стационар. Очевидно, что это приносит бытовой дискомфорт, может сопровождаться нарушениями в психоэмоциональной сфере, а также увеличивает затраты системы здравоохранения. Кроме того, частые посещения медицинских учреждений в отдаленных районах и сельской местности затруднительны, из-за чего возрастает риск развития неконтролируемой гипертонии. Выходом из такой ситуации является дистанционный аппаратный мониторинг АД.
Телеметрия АД может быть осуществлена разными способами от классической самостоятельной записи показателей АД в дневник с последующей его передачей медицинскому работнику до самых современных методик. Существуют различные приложения для смартфонов, специально разработанные для беременных с гипертензивными состояниями, в которые беременная вносит параметры АД. Курирующий медицинский работник имеет доступ к такому приложению и по результатам анализа данных дает свои рекомендации [28–30]. Дистанционный мониторинг также может быть осуществлен с помощью валидированных тонометров, автоматически передающих данные измерений АД в медицинскую информационную систему через Интернет [31, 32]. Такой способ телемониторинга является наиболее приемлемым, поскольку исключает возможность ошибки в данных, которая возможна при ручном их введении [33].
В мире проведено несколько исследований в акушерстве по изучению ДДН при гипертензивных состояниях. В основном фокус работ был сконцентрирован на возможностях телемониторинга для наблюдения за течением заболевания после установки диагноза АГ, его безопасности, а также экономических аспектах данного метода. Так Lanssens et al. в своей работе продемонстрировали сокращение количества дородовых госпитализаций беременных в группе с телемониторированием АД, которое составило 51,62% по сравнению с 71,63% госпитализаций в контрольной группе [34]. Сопоставимое уменьшение количества обращений в стационар было по результатам исследования Perry et al. (0,8 госпитализаций за неделю в группе телемониторинга против 1,6 в контрольной группе, p<0,001) [30]. Fukushima et al. определили возможности пролонгирования беременности при систематическом мониторировании сердечно-сосудистой гемодинамики [35]. В послеродовом периоде телемониторинг оказался эффективным инструментом для достижения соблюдения рекомендованного графика отслеживания АД и для подбора доз антигипертензивных препаратов [29]. Вопросу безопасности дистанционного мониторирования АД авторами многих исследований уделялось особое внимание, принимая во внимание, что неконтролируемая АГ может приводить к опасным осложнениям беременности. В исследовании, включающем 86 беременных женщин с подключением к программе телемониторинга и 215 беременных, наблюдавшихся в стандартных амбулаторных условиях, не было выявлено статистически значимых различий при оценке неблагоприятных материнских и перинатальных исходов в этих двух группах [34]. Эти выводы находят подтверждения и в работах других авторов [30, 36]. С позиции экономической целесообразности можно отметить, что применение телемедицинских технологий может способствовать снижению финансовых затрат системы здравоохранения [37, 38].
Дистанционный мониторинг беременных с гестационным диабетом
Другим распространенным заболеванием у беременных женщин является гестационный сахарный диабет (ГСД). ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета [39]. В мире ГСД встречается с частотой 83,6% среди всех случаев гипергликемии у беременных, распространенность которой составляет 15,8%. Распространенность осложнений беременности при ГСД достигает почти 80% [40]. Неблагоприятные исходы включают развитие диабета 2 типа и ССЗ у матерей, преждевременные роды, дистоцию плечиков плода, мертворождения, клиническую гипогликемию новорожденных, гипербилирубинемию и внеплановое кесарево сечение [41].
Для эффективного менеджмента беременных с ГСД, направленного на снижение неблагоприятных исходов для матери и плода, необходим постоянный контроль уровня глюкозы в крови. Это может быть обеспечено дистанционным мониторингом. Телемониторинг уровня гликемии во многих работах осуществлялся с помощью специализированной медицинской платформы. При этом измерение уровня глюкозы крови проводилось в автоматическом режиме с помощью подключенного глюкометра или выполнялось самим пациентом, который передавал полученную информацию для дальнейшего анализа специалистом [41, 42].
Проведенные в последнее время клинические исследования, систематические обзоры и метаанализы, посвященные применению телемедицинских технологий при сахарном диабете, показали эффективность телемониторинга в контроле концентрации глюкозы в крови и снижении уровня гликированного гемоглобина [18, 43, 44]. Однако возможность дистанционного мониторинга отслеживать другие параметры углеводного обмена и влиять на исходы беременности для матери и плода, а также достигаемый при этом экономический эффект трактуются разными авторами неоднозначно. Так, Rasekaba et al. в рандомизированном клиническом исследовании, включавшем 61 женщину в группе телемониторинга и 34 беременных в контрольной группе, выявили положительное влияние ДДН в достижении оптимального контроля уровня глюкозы крови (ОR=1,71; 95%CI: 1,11–2,65; p=0,015). При этом в группе телемониторинга по сравнению с группой контроля не было отмечено возрастания экономических затрат и каких-либо отличий в исходах беременности [42]. К схожим выводам в проведенном метаанализе пришли Ming et al., которые выявили значительное улучшение уровня гликированного гемоглобина и отсутствие различий в других материнских и неонатальных исходах между группой телемониторинга и контрольной группой [43]. Напротив, многие авторы сообщают о положительном влиянии дистанционного мониторинга на снижение частоты развития осложнений беременности [45, 46]. Например, Xie W et al. в своем метаанализе 32 рандомизированных контролируемых исследований заключили, что в группе телемониторинга была ниже частота кесарева сечения (RR= 0,82, р=0,02), неонатальной гипогликемии (RR=0,67, р<0,01), преждевременного разрыва плодных оболочек (RR=0,61, р<0,01), макросомии (RR=0,49, р<0,01), гипертензии или преэклампсии (RR=0,48, р<0,01), преждевременных родов (RR=0,27, р<0,01), асфиксии новорожденных (RR=0,17, p<0,01) и многоводия (RR=0,16, р<0,01), подтвердив также лучший контроль гликированного гемоглобина [44]. По сообщению этих же авторов, телемониторинг обеспечивает лучший контроль гликированного гемоглобина.
Учитывая вышеизложеное, существуют настоятельная необходимость проведения дальнейших исследований эффективности телемониторинга, используемого для профилактики возможных осложнений беременности при ГСД. Представляется целесообразным провести более детальную оценку его влияния на социально-экономические аспекты.
Дистанционный мониторинг состояния плода
Наряду с мониторингом АД и уровня глюкозы крови особый интерес представляет слежение за состоянием плода с помощью кардиотокографии (КТГ). Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода в настоящее время является неотъемлемой частью комплексного обследования беременных и рожениц. КТГ назначается с целью своевременной диагностики нарушений состояния плода, что позволяет врачу акушеру-гинекологу назначить правильное лечение, оценить его эффективность, определить оптимальные сроки и метод родоразрешения [39].
Выявление осложнений беременности с риском развития неблагоприятных исходов для матери и плода является показанием для постоянного мониторинга КТГ, что может быть затруднительно ввиду географических и экономических барьеров. В настоящее время проведено недостаточное количество исследований телеметрических фетальных систем, однако, основываясь на полученных данных, можно сделать вывод о перспективности развития данного направления. По данным Н.В. Полуниной и соавторов дистанционная КТГ, проводимая пациенткой в домашних условиях телеметрическим фетальным монитором с автоматической записью, анализом и передачей данных, позволяла лечащему специалисту выявлять начальные признаки маточно-плацентарной недостаточности и назначать вовремя соответствующую терапию [47]. Проведенное исследование Е.В. Сивовым и соавторами продемонстрировало, что методика дистанционного фетомониторинга имеет сопоставимую диагностическую ценность с методикой регистрации КТГ в условиях стационара. В дополнении, телемониторинг беременных группы высокого риска развития осложнений обладает рядом психологических, социальных и экономических преимуществ [48]. Схожие результаты были получены и в работах других авторов [49, 50]. Благодаря такому удаленному мониторингу может быть достигнута снижение показателя младенческой смертности и улучшение качества ведения беременных.
Заключение
ДДН является перспективным направлением развития телемедицинских технологий в современном здравоохранении. Данные большого количества опубликованных исследований говорят о безопасности и эффективности ДДН в акушерской практике для раннего выявления осложнений беременности, улучшения контроля за течением беременности, прогнозирования и профилактики неблагоприятных исходов для матери и плода. Широкое внедрение ДДН позволит повысить доступность и качество оказание медицинской помощи, оптимизировать процесс принятия решений о назначении необходимых вмешательств, снизить экономические затраты. Проведение дальнейших крупномасштабных проспективных исследований на основе принципов доказательной медицины позволит подтвердить обоснованность внедрения ДДН в акушерскую практику в качестве эффективной телемедицинской технологии. Наряду с этим требуют решения организационно-методические вопросы, связанные с разработкой алгоритмов проведения телеметрического диспансерного наблюдения, обоснованным формированием тарифов оплаты телемедицинских услуг, преодолением дефицита квалифицированных кадров за счет обучения профильных специалистов системы здравоохранения работе в условиях применения современных телемедицинских технологий.
