В настоящее время проблема интранатальной гипоксии плода остается крайне актуальной. Данная патология занимает ведущее место в структуре перинатальной и неонатальной смертности и заболеваемости, являясь причиной мертворождения и смерти детей в раннем неонатальном периоде в 23% наблюдений. Частота гипоксии плода и асфиксии новорожденного составляет 4–6%, а по некоторым данным – 10,5% всех родов, что зависит от течения беременности, родов, применяемых оперативных вмешательств и других факторов [1, 2]. Патология, приводящая к тяжелым последствиям для детей, в 63% наблюдений возникает в антенатальном периоде, в 21,2% – во время родов и в 5,7% – в период новорожденности.
Интранатальная гипоксия способствует нарушению развития или повреждению центральной нервной системы в 60–80%, увеличивает частоту неонатальной заболеваемости, нарушает адаптацию новорожденных в раннем неонатальном периоде. При выраженном дефиците кислорода у новорожденных развивается задержка или нарушения психомоторного и интеллектуального развития [1, 3].
Одним из наиболее распространенных методов фетального мониторинга является кардиотокография (КТГ), однако интерпретация кривых и, соответственно, правильная оценка состояния плода варьирует, и результаты могут отличаться между специалистами в 37–70% наблюдений [4].
Для улучшения фетального мониторинга и диагностики гипоксии плода во время родов был разработан анализатор сегмента ST, принцип работы которого основан на регистрации подъема сегмента ST и изменений T-волны электрокардиограммы (ЭКГ) плода как маркеров дистресса плода [5]. В большом числе исследований была показана высокая чувствительность и специфичность методики комбинированного использования КТГ и прямой ЭКГ плода, однако до сих пор не определена экономическая оправданность широкого использования данного метода фетального мониторинга в родах.
Целью проведенного исследования было сравнение клинико-экономической эффективности КТГ и комбинированного применения КТГ в сочетании и прямой ЭКГ с автоматическим анализом сегмента ST для выявления интранатальной гипоксии плода.
Материал и методы исследования
Авторами была создана модель принятия решений (TreeAge Pro Inc), в которой с помощью анализа затраты-эффективность было проведено сравнение 2 стратегий: КТГ и КТГ в сочетании с прямой ЭКГ (с автоматическим анализом сегмента ST) для определения минимальной стоимости рождения одного ребенка без асфиксии. Допущениями модели были:
В случае острой внутриутробной (в/у) гипоксии плода проводили родоразрешение путем операции кесарева сечения (КС), при нормальном течении родов – через естественные родовые пути.
В случае рождения ребенка с тяжелой асфиксией его госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), в котором ребенок находился 11 дней (данные по среднему койко-дню в ОРИТН), а затем переводили в отделение патологии новорожденных (ОПН), где он находился еще 11 дней (данные по среднему койко-дню в ОПН).
В случае рождения ребенка с легкой асфиксией или без асфиксии его госпитализировали в отделение физиологии новорожденных (ОН), в котором ребенок находился 4 или 6 дней в зависимости от метода родоразрешения у матери.
В случае родоразрешения путем операции КС женщина находилась 1 день в отделении реанимации, а затем 6 дней в послеродовом отделении.
В случае родоразрешения женщины через естественные родовые пути, она находилась в послеродовом отделении в течение 4 дней.
Для облегчения модели было сделано допущение, что все дети с легкой асфиксией переводились в ОН, а не в ОПН. Также для облегчения модели было допущено, что все дети с легкой асфиксией и без асфиксии находились в ОН столько же, сколько и их матери в послеродовом отделении.
Данные по вероятности родоразрешения путем КС, в/у гипоксии плода, развития асфиксии новорожденных, госпитализации в ОРИТН были получены из результатов собственных проведенных исследований (табл. 1).
В анализе были учтены только прямые затраты на проведение КТГ и КТГ/ЭКГ. Под затратами понималась непосредственная стоимость медицинских услуг, а также стоимость койко-дней в условиях стационара. Стоимость всех услуг была рассчитана как коммерческая стоимость на данный вид медицинской услуги в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России за 2015 год (табл. 2).
Устойчивость созданной модели была проверена путем одностороннего анализа чувствительности с определением гипотетических вероятностей и стоимости процедур от исходных показателей (табл. 1, 2 и 4). В дополнение был проведен анализ Монте-Карло, при котором все величины вероятностей были одновременно изменены случайным образом, и имитационное моделирование было повторено 5050 раз (общее число родов в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России в 2013 году).
Результаты
В созданной аналитической модели при проведении традиционной КТГ плода в родах вероятность родить ребенка без тяжелой асфиксии составила 91% по сравнению с 97% при применении КТГ с прямой ЭКГ (рис. 1). При этом вероятность родить ребенка без тяжелой асфиксии при родоразрешении путем КС в случае применения традиционной КТГ составила 70% по сравнению с 82% в случае применения комбинации КТГ с прямой ЭКГ; при естественном родоразрешении – 96 и 98% соответственно.
Это значит, что при применении прямой ЭКГ плода в родах дополнительно к КТГ из 5050 рожениц (число родоразрешений в 2013 году в ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России) может родиться 4898 детей без признаков тяжелой асфиксии по сравнению с 4595 детьми без тяжелой асфиксии при применении в родах лишь КТГ (на 303 ребенка больше).
Средняя стоимость родоразрешения и пребывания в послеродовом стационаре для матери и новорожденного составила 49 729,48 руб. при проведении традиционной КТГ в родах по сравнению с 41 616,61 руб. при сочетанном применении КТГ и прямой ЭКГ (рис. 1). При этом средняя стоимость ведения родов и послеродового периода в расчете на одного здорового ребенка (без тяжелой асфиксии) составила 54 647,78 руб. при применении КТГ, при применении КТГ/ЭКГ – 42 903,72 руб. (табл. 3). Показатель приращения затрат (инкрементный показатель соотношения стоимости и эффективности – ICER) на ведение родов и послеродового периода при интранатальном применении КТГ/ЭКГ или КТГ составил (-) 135 214,5 руб. Показатель ICER означает, что для достижения дополнительного 1% эффективности (то есть 1% рождения детей без асфиксии) при применении КТГ в родах как менее эффективной методики требуется дополнительное вложение 135 214,5 рублей. Однако отрицательное значение полученного показателя свидетельствует о том, что в данном случае невозможно достичь повышения эффективности КТГ даже за счет дополнительных затрат.
При применении симуляционного моделирования Монте-Карло с проведением 5050 повторов было выявлено, что КТГ/ЭКГ является более клинико-экономически выгодной диагностической процедурой для рождения ребенка без асфиксии по сравнению с КТГ в 90% повторов (р<0,05).
При применении одностороннего анализа чувствительности для каждой из включенных в модель величин, модель была чувствительна к изменению вероятностей стратегий и осложнений ведения родов при интранатальном использовании КТГ плода, а именно родоразрешения путем КС, развития асфиксии и тяжелой асфиксии новорожденных с переводом ребенка в ОРИТН после КС (табл. 4). Также модель была чувствительна к изменению стоимости рождения ребенка без асфиксии при применении КТГ плода в естественных родах и стоимости рождения и выхаживания ребенка с тяжелой асфиксией после КС при применении КТГ в родах.
Если бы вероятность КС снизилась с 18,9 до 3,5%, вероятность развития асфиксии новорожденных – с 38 до 1,5%, а вероятность перевода ребенка в ОРИТН – с 78,9 до 5%, то КТГ стала бы доминирующей стратегией ведения родов по сравнению с КТГ/ЭКГ, что маловероятно. Также для уравновешивания сравниваемых стратегий стоимость естественного родоразрешения при рождении ребенка без признаков асфиксии должна снизиться с 35 000 руб. до 24 500 руб., а стоимость рождения и выхаживания ребенка с тяжелой асфиксией после КС – с 180 200 руб. до 37 000 руб., что также невозможно (рис. 2). Во всех остальных случаях КТГ/ЭКГ оставалась доминирующей стратегией ведения родов. Это свидетельствует о бесспорном преобладании клинико-экономической эффективности КТГ/ЭКГ над традиционной КТГ в качестве методики ведения родов.
Мы также провели дополнительный расчет чистой прибыли (net monetary benefit – NMB) в зависимости от порога готовности платить (Willingness-to-pay – ПГП) для применения КТГ/ЭКГ по сравнению с КТГ (рис. 3). В данном случае ПГП может соответствовать стоимости медицинских услуг родоразрешения и послеродового периода. Согласно полученным данным, начиная от минимальной стоимости родоразрешения, составляющей в нашем исследовании 35 000 руб., чистая прибыль при применении КТГ/ЭКГ всегда выше и увеличивается при увеличении ПГП у пациентов по сравнению с традиционной КТГ в родах. Это означает, что при больших затратах на родоразрешение пациенток, в частности ведении осложненных родов, чистая прибыль от применения КТГ в сочетании с прямой ЭКГ будет всегда выше, чем при применении в родах лишь КТГ плода.
Обсуждение
В проведенном исследовании мы изучили два основных способа оценки состояния плода в течение родов. Клинико-экономический анализ, сравнивающий обе методики, показал, что вероятность родить ребенка без тяжелой асфиксии при родоразрешении путем КС в случае применения традиционной КТГ составила 70% по сравнению с 82% в случае применения КТГ с прямой ЭКГ; при естественном родоразрешении – 96 и 98% соответственно.
Средняя стоимость родов в расчете на одного здорового ребенка (без тяжелой асфиксии) составила 54 647,78 руб. при применении КТГ, при применении КТГ/ЭКГ – 42 903,72 руб. Наши данные согласуются с данными зарубежных авторов, которые показали, что стоимость родов была ниже, а перинатальный исход лучше в группе сочетанного применения прямой ЭКГ и КТГ по сравнению с группой КТГ. Это обусловлено снижением частоты оперативных родов и частоты госпитализации новорожденных в отделение реанимации [6, 7].
Дополнительный расчет чистой прибыли применения КТГ в сочетании с ЭКГ показал, что чистая прибыль при применении КТГ/ЭКГ всегда выше и увеличивается при увеличении ПГП у пациентов по сравнению с традиционной КТГ в родах. Это означает, что при больших затратах на родоразрешение пациенток, в частности ведении осложненных родов, чистая прибыль от применения КТГ в сочетании с прямой ЭКГ будет всегда выше, чем при применении в родах лишь КТГ плода.
Стоит отметить, что в нашей работе мы не учитывали дальнейшие затраты на ведение и реабилитацию новорожденных, перенесших острую гипоксию плода. Однако, учитывая, что в группе ЭКГ+КТГ суммарная частота интранатальной гипоксии оказалась меньше, чем в группе КТГ, можно было бы ожидать дальнейшее сокращение расходов на организацию родовспоможения в этой группе пациенток.
Заключение
Использование комбинированного метода прямой ЭКГ с анализом сегмента ST и КТГ позволяет своевременно диагностировать состояние плода в родах, скорректировать тактику родоразрешения. Применение прямой ЭКГ не повышает стоимость родовспоможения, а своевременная верификация гипоксии плода и последующее родоразрешение позволяют оптимизировать затраты на родовспоможение.
