Нарушения биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста

Соловьева А.В., Гаче В.

ФГАОУ ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
Цель исследования. Определить частоту аэробных вагинитов и этиологическую структуру нарушений биотопа влагалища у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы. Ретроспективное исследование включало анализ амбулаторных карт 122 пациенток в возрасте 18–48 лет, обратившихся с 2011 по 2016 гг. c целью исследования биоценоза нижнего отдела генитального тракта в медицинский центр РУДН. После исключения у женщин инфекций, передающихся половым путем, а также вирусных инфекций в острой фазе с целью характеристики микробиоты влагалища комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища включало микроскопию окрашенных по Граму мазков, параллельное культуральное исследование: посев на питательные среды: кровяной агар, среда Эндо, Сабуро-агар и др. (лаборатория медицинского центра РУДН), и исследование методом полимеразной цепной реакции (Независимая лаборатория, г. Москва).
Результаты. Аэробный вагинит как нозологическая форма с признаками воспалительного процесса во влагалище и высоким титром бактерий возбудителей установлен у 63 (51,9%) женщин репродуктивного возраста. Нормальный биоценоз был обнаружен у 17 (13,9%), бактериальный вагиноз – у 34 (27,9%). Грибы рода Candida были описаны в 36 (29,5%) мазках из всех образцов и более чем в трети вагинальных мазков с аэробным вагинитом – 24 (38,1%), изолированно кандидозный вульвовагинит был у 8 (6,6%) женщин. Аэробные вагиниты: в изолированном виде встречались у 19 (15,6%), в сочетании с бактериальным вагинозом – у 20 (16,4%), в сочетании с вульвовагинальным кандидозом – у 19 (15,6%) женщин.
Заключение. Данное исследование позволило конкретизировать этиологическую структуру нарушений биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, уточнить роль аэробов и факультативно-анаэробных бактерий, определить частоту микст-инфекций. Учитывая литературные данные о сложных, не до конца понятных механизмах взаимоотношения возбудителей, нередко недооцененных и приводящих к рецидивирующему течению, целесообразна этиотропная терапия как анаэробов, так и аэробов, их сочетания (клиндамицин) и других микст-инфекций: аэробов/анаэробов и грибов рода Candida (клиндамицин + бутоконазол).

Ключевые слова

аэробный вагинит
микст инфекции
клиндамицин
бутоконазол

Нарушения биоценоза влагалища – самая частая причина обращаемости женщин к гинекологу. Нарушение баланса вагинальной флоры связано с жалобами на зуд и жжение в области вульвы, нарушением самочувствия, отказом от сексуальных отношений и др. Нарушения вагинального биотопа согласно МКБ-Х классифицируют как:

N76.0 Острый вагинит.

N76.1 Подострый и хронический вагинит.

B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины.

N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.

N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.

Однако в практической деятельности врачей чаще используется другая классификация: бактериальный вагиноз (БВ), вульвовагинальный кандидоз, трихомонадный вагинит и аэробный вагинит (АВ), описание которому дал G.G.G. Donders (2002) [1]. АВ занимает особое место, что связано с терминологической неопределенностью этой нозологической формы и отсутствием общепринятых критериев для выделения АВ из группы «неспецифических» вагинитов.

По определению G.G.G. Donders, АВ – это нарушение микробиоценоза влагалища, обусловленное снижением пула лактобацилл и развитием воспаления при участии аэробных условно-патогенных микроорганизмов: E. coli, Enterococcus faecalis, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus agalactiae и Staphylococcus aureus [1].

Симптоматика АВ напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса. Так, больные обычно жалуются на жжение и боль в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе, мочеиспускании, на обильные выделения и зуд в области влагалища, диспареунию. Воспалительная природа АВ становится очевидной уже при сборе анамнеза.

Термин АВ довольно спорный: обнаруженные G.G.G. Donders аэробы кишечного происхождения. E. coli и Klebsiella spp. часто входят в состав физиологического микробиоценоза влагалища (возможно, вследствие контаминации урогенитального тракта кишечной микрофлорой) [2]. Соответственно, при обнаружении условно-патогенных аэробных микроорганизмов необходимо определить их степень роста на биологических средах [3].

G.G.G. Donders и соавт. (2002, 2007) дали сравнительную характеристику АВ и БВ (табл. 1).

Как при БВ, так и при АВ нарушения биотопа (по данным микроскопии) связаны с уменьшением или исчезновением лактофлоры. Уровень рН, как правило, от 4,5 до 5 при БВ, но он может изменяться до 6–8 при АВ. БВ обусловлен активным замещением лактотрофов анаэробными микроорганизмами. Рядом авторов отмечено многообразие патогенных видов и в 1000 раз более активным их размножением в сравнении с нормальным биотопом влагалища.

С другой стороны, АВ представлены одним или несколькими одноклеточными микроорганизмами аэробного происхождения (стафило- стрептококкии и др.). Дифференциальная диагностика доступна при микроскопии мазков как окрашенных по Граму, так и не окрашенных (нативных).

У некоторых женщин аэробная флора вызывает «реактивный» ответ: не только лейкоцитоз в мазке (более 15–20 в поле зрения), но и токсическую зернистость лейкоцитов. Такая картина не характерна для БВ. Наибольшие отличия у АВ и БВ описаны в состоянии эпителия. При БВ стенка сохраняет 10–12 слоев и в мазке обнаруживают единичные эпителиоциты. При АВ в вагинальных мазках увеличивается количество промежуточных и парабазальных клеток. Рядом авторов АВ описан как «десквамозный воспалительный вагинит» [4–6].

Эпителиальные клетки экспрессируют на своей поверхности Toll-подобные рецепторы – рецепторы для распознавания микробов. Они распознают молекулярную структуру поверхности бактерий и в ответ индуцируют выработку защитных провоспалительных цитокинов [7]. Патогенная влагалищная флора активирует локальный иммунный ответ, о чем свидетельствует прирост уровня цитокинов и интерлейкинов при АВ. Противоположно этому БВ в большинстве наблюдений ассоциирован с иммуносупрессией, отрицательным иммунным ответом и нормальным или несколько повышенным количеством лейкоцитов в мазке (более 10 в поле зрения) при микроскопии.

АВ характеризуются реактивной иммунной реакцией, наибольшим количеством лейкоцитов в мазке: более 10–15 в расчете на эпителиальные клетки. Как АВ, так и БВ связаны с высоким риском инфицирования ВИЧ, инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), вирусом папилломы человека, акушерскими (преждевременные роды и др.) и гинекологическими (воспалительные заболевания органов малого таза и др.) осложнениями [8, 9].

Целью настоящего исследования было определить частоту АВ и этиологическую структуру нарушений биотопа влагалища у женщин репродуктивного возраста.

Материал и методы исследования

Исследование проведено на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН – медицинском центре РУДН. Ретроспективное исследование включало анализ амбулаторных карт 122 пациенток в возрасте 18–48 лет, обратившихся с 2011 по 2016 гг. c целью исследования биоценоза нижнего отдела генитального тракта. Средний возраст обследуемых составлял 29,5 года.

У всех женщин были исключены ИППП, а также вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус простого герпеса I, II) в острой фазе. Комплексное микробиологическое исследование отделяемого влагалища с целью характеристики микробиоты влагалища у наблюдаемых женщин включало микроскопию окрашенных по Граму мазков, параллельное культуральное исследование: посев на питательные среды: кровяной агар, среду Эндо, Сабуро-агар и др., (лаборатория медицинского центра РУДН), и исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Независимая лаборатория, г. Москва). Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовали пакет модулей Statistica for Windows, Release 6.0 компании StatSoft Inc., США (2003). Все полученные показатели у наблюдаемых пациенток были обработаны методами вариационной математической статистики.

Результаты исследования

Большинство женщин (89 – 73%) обратились с жалобами на обильные выделения, зуд и/или жжение. У 4 (4,5%) изменений в состоянии биотопа влагалища не было. У 33 (27%) пациенток жалоб не было, но они пожелали обследоваться. Нормальный биоценоз был обнаружен у 13 (39,4%) из них. Таким образом, у 17 (13,9%) из 122 пациенток, обратившихся и обследованных, отклонений биотопа влагалища выявлено не было.

При микроскопии мазков лейкоцитоз был определен в 63 (51,9%) образцах. Среднее количество лейкоцитов в них составляло от 31,5±0,3 до 40,8±0,4 в полях зрения. Количество эпителиальных клеток также варьировало от 16,5±0,4 до 27,8±0,5 в полях зрения, в 10 (8,2%) мазках количество эпителиальных клеток невозможно было посчитать, и оно было описано как «эпителиальные клетки – сплошь». В 1 (1,6%) мазке также описаны «ключевые» клетки эпителия. Описание флоры в 63 образцах вагинального отделяемого:

35 (28,7%) – кокковая флора;

17 (13,9%) – кокки и палочки с преобладанием кокков;

1 (1,6%) – кокковая флора и мелкие палочки (G.vaginalis);

6 (4,9%) – палочковая флора и кокки с преобладанием палочковой флоры.

Грибы рода Candida albicans были описаны в 36 (29,5%) мазках из всех образцов и более чем в трети мазков с лейкоцитозом – 24 (19,7%).

Пациенткам с жалобами на зуд, жжение, боли, отечность и покраснение тканей вульвы и влагалища при осмотре, признаками воспалительной реакции в мазках: лейкоцитоз, много эпителиальных клеток, кокковая флора был выставлен предварительный диагноз АВ. Изолированно диагноз кандидозный вагинит был выставлен при наличии грибов рода Candida, количестве лейкоцитов 10–15 в полях зрения и жалобах женщин на зуд жжение и болевые ощущения. Женщинам с жалобами на неприятный (рыбный) запах выделений из половых путей, количеством лейкоцитов не более 10–15 в полях зрения и наличием «ключевых» клеток в 6 (10,2%) мазках был выставлен предварительный диагноз БВ.

Культуральное исследование (табл. 2), посев вагинального содержимого женщин с АВ выявил следующее: наиболее часто были выявлены стрептококки группы В – в 37 (58,7%) образцах, золотистый стафилококк – в 15 (23,8%). Значительно реже в посевах были эпидермальные стафилококки – 7 (11,1%), фекальные энтерококки – 4 (6,3%) и кишечная палочка – в 1 (1,6%) посеве. Рост лактобактерий был значительно подавлен в 19 (30,2%) образцах и в 15 (23,8%) не определялся. Посев вагинального содержимого пациенток с БВ определил, что в клинически значимых титрах бактериальной флоры не было выявлено. Было определено уменьшение содержания лактобактерий в 29 (46,0%) образцах, в 4 (6,3%) посевах рост лактобактерий не определялся.

Методом ПЦР в реальном времени количественным способом у 20 (31,7%) женщин с АВ были определены Mycoplasma genitalium, у 14 (22,2%) Mycoplasma hominis. Реже встречались U. Urealiticum – в 3 (4,8%) и G. vaginalis – в 1 (1,6%) образце (табл. 3).

В образцах вагинального отделяемого у женщин с БВ также встречались преимущественно Mycoplasma genitalium – в 16 (64,7%), Mycoplasma hominis – в 22 (47,1%). Значительно реже встречались G. vaginalis – в 6 (17,6%), U. Urealiticum – в 2 (5,9%) и Atopobium vaginae – в 4 (11,8%) образцах вагинального отделяемого.

Обсуждение результатов

По нашим данным, АВ как нозологическая форма с признаками воспалительного процесса во влагалище и высоким титром возбудителей установлен у 63 (51,9%) женщин репродуктивного возраста, обратившихся в медицинский центр РУДН. Нормальный биоценоз был обнаружен у 17 (13,9%), БВ – у 34 (27,9%). Грибы рода Candida были описаны в 36 (29,5%) мазках из всех образцов и более чем в трети вагинальных мазков с АВ – 24 (38,1%); изолированно кандидозный вульвовагинит был у 8 (6,6%) женщин. Наши данные противоречат исследованию биоценоза влагалища у беременных с высоким инфекционным риском (Т.Э. Карапетян и соавт.) [10] – предварительный диагноз АВ, выставленный на основании данных мазков на микроскопию, был подтвержден культуральным исследованием. Посевы содержимого влагалища определили, что наиболее часто были выявлены стрептококки группы В – в 37 (58,7%) образцах, золотистый стафилококк – в 15 (23,8%). Значительно реже в посевах были эпидермальные стафилококки – 7 (11,1%), фекальные энтерококки – 4 (6,3%) и кишечная палочка – в 1 (1,6%) посеве. Ни в одном из посевов не было определено более одного возбудителя в титре, превышающем нормальные значения. В 1 (1,6%) мазке лаборантами было описано, помимо большого количества эпителиоцитов, присутствие «ключевых» клеток. Исследование ПЦР в реальном времени (количественная методика) у этих женщин выявляла рост у 20 (31,7%) женщин с АВ Mycoplasma genitalium, у 14 (22,2%) – Mycoplasma hominis, у 3 (4,8%) – U. Urealiticum и G. vaginalis в 1 (1,6%) образце. Сочетание АВ и БВ было у 20 (31,7%) женщин, что невозможно было диагностировать только на основании данных мазков на микрофлору. Невозможно было выставить диагноз БВ только на основании мазков на микрофлору; выявить возбудители в титрах, превышающих нормативные значения, было возможно при использовании ПЦР в реальном времени. Когда при микроскопии были выявлены «ключевые» клетки, методом ПЦР были определены Mycoplasma genitalium у 16 (64,7%) Mycoplasma hominis у 22 (47,1%), G. vaginalis у 6 (17,6%), U. Urealiticum у 2 (5,9%), Atopobium vaginae у 4 (11,8%) женщин.

Более чем в половине образцов, как с АВ (36 – 57,1%), так и с БВ (19 – 55,9%) имело место значитель­ное уменьшение лактобактерий или их отсутствие.

Структура нарушений биоценоза влагалища после исключения трихомониаза и гонореи, а также вирусной инфекции в острой стадии у обратившихся женщин представлена на рисунке. Преимущественно наблюдались АВ: в изолированном виде – у 19 (15,6%), в сочетании с БВ – у 20 (16,4%), в сочетании с вульвовагинальным кандидозом – у 19 (15,6%) женщин.

У 34 (27,9%) был обнаружен БВ, вульвовагинальный кандидоз – у 8 (6,6%) женщин и нормальная флора – у 17 (13,9%) обратившихся в медицинский центр.

Полученные нами результаты могут в определенной мере объяснить нередкие в настоящее время неудачи лечения влагалищных инфекций с развитием рецидивирующих вагинитов и вагинозов. Назначение метронидазола (препарат входит в большинство комплексных лекарственных средств для интравагинального применения) приводит к элиминации строго анаэробных бактерий, но не влияет на аэробную флору. Аэробы начинают активно размножаться и занимать освободившуюся нишу факультативных анаэробов, что приводит к рецидивам заболевания [11]. С этой точки зрения актуальным представляется назначение антибиотика, одновременно воздействующего как на аэробы, так и анаэробы – клиндамицина. Клиндацин (клиндамицина фосфат) — антибактериальный препарат с широким спектром действия из группы линкозамидов. Клиндамицин нарушает внутриклеточный синтез белка в микробной клетке на уровне 50 S-субъединицы рибосом. В отношении ряда грамположительных кокков возможно бактерицидное действие. Активен в отношении Staphylococcus spp. (в том числе Staphylococcus epidermidis, продуцирующих и непродуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. (исключая Enterococcus faecalis), Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma spp., анаэробных и микроаэрофильных грамположительных кокков (включая Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.), Bacteroides spp. и др.

Нередко АВ сочетаются с ростом грибов рода Candida. Результаты нашего исследования выявляли вульвовагинальный кандидоз изолированно у 8 (6,6%), сочетание АВ и вульвовагинального кандидоза – у 24 (19,7%). Применение сочетания клиндамицина и бутоконазола – препарат клиндацин Б пролонг (АО АКРИХИН, Россия) показано у таких больных.

Бутоконазол – производное имидазола, обладает фунгицидной активностью в отношении грибов родов Candida и некоторых грамположительных бактерий. Наиболее эффективен при кандидозах. Блокируя в клеточной мембране образование эргостерола из ланостерола, увеличивает проницаемость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Эффективность обоих компонентов препарата клиндацин Б пролонг имеет большую доказательную базу. Препарат может быть использован как у беременных, так и небеременных женщин. Важное свойство препарата: гидрофильная кремовая основа обеспечивает ему гелеобразную консистенцию при температуре 35–40°С. При интравагинальном применении крем не плавится, и активные вещества находятся на слизистой оболочке влагалища в течение 1–3 дней. Таким образом обеспечивается его высокая биоадгезивность и пролонгированный характер действия, что важно для эффективности интравагинальных форм антимикробных препаратов. Выпускается в виде вагинального крема в тубе по 6 г в комплекте с аппликатором, курс лечения бактериальных, грибковых и смешанных вагинитов – ежедневно в течение 3 дней.

Заключение

Таким образом, данное исследование позволило конкретизировать этиологическую структуру нарушений биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, уточнить роль аэробов и факультативно-анаэробных бактерий, определить частоту микст-инфекций. Учитывая данные литературы о сложных, не до конца понятных механизмах взаимоотношения возбудителей, нередко недооцененных и приводящих к рецидивирующему течению, целесообразна этиотропная терапия как анаэробов, так и аэробов и их сочетания (клиндамицин) и других микст-инфекций: аэробов/анаэробов и грибов рода Candida (клиндамицин + бутоконазол).

Список литературы

1. Donders G.G., Vereecken A., Bosmans E., Dekeersmaecker A., Salembier G., Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG. 2002; 109(1):34-43.

2. Donders G.G. Definition and classification of abnormal vaginal flora. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007; 21(3): 355-73.

3. Радзинский В.Е., ред. Неразвивающаяся беременность. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 176с.

4. Murphy R. Desquamative inflammatory vaginitis. Dermatol. Ther. 2004; 17(1): 47-9.

5. Nyirjesy P. Management of persistent vaginitis. Obstet. Gynecol. 2014; 124(6): 1135-46.

6. Reichman O., Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014; 28(7): 1042-50.

7. Mirmonsef P., Gilbert D., Zariffard M.R., Hamaker B.R., Kaur A., Landay A.L. et al. The effects of commensal bacteria on innate immune responses in the female genital tract. Am. J. Reprod. Immunol. 2011; 65(3): 190-5.

8. Donders G.G., Bellen G., Rezeberga D. Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG. 2011; 118(10): 1163-70.

9. Marconi C., Donders G.G., Martin L.F., Ramos B.R., Duarte M.T., Parada C.M. et al. Chlamydial infection in a high risk population: association with vaginal flora patterns. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(4): 1013-8.

10. Карапетян Т.Э., Муравьёва В.В., Анкирская А.С. Аэробные вагиниты и беременность. Акушерство и гинекология. 2013; 4: 25-8. [Karapetyan T.E., Muravyeva V.V., Ankirskaya A.S. Aerobic vaginitis and pregnancy. Akusherstvo i Ginekologiya/Obstetrics and Gynecology. 2013; (4): 25-8. (in Russian)

11. Donders G.G., Ruban K., Bellen G. Selecting anti-microbial treatment of aerobic vaginitis. Curr. Infect. Dis. Rep. 2015; 17: 24.

Поступила 10.02.2017

Принята в печать 17.02.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Соловьева Алина Викторовна, д.м.н. профессор кафедры акушерства гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВПО РУДН Минобрнауки России.
Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8. Телефон: 8 (985) 447-79-28. E-mail: av_soloveva@mail.ru
Гаче Виола, аспирантка второго года кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВПО РУДН Минобрнауки России.
Адрес: 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8

Для цитирования: Соловьева А.В., Гаче В. Нарушения биоценоза влагалища
у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2017; 4: 126-31.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2017.4.126-31

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.