Беременность для женщины – это время, когда происходят значительные адаптационные изменения сердечно-сосудистой, метаболической, эндокринной и других систем. Относительно вагинального микробиома у беременных известно мало, но в последнее время биоценоз влагалища подвергается интенсивному изучению. Это в значительной степени связано с масштабным внедрением инновационных методов для характеристики микробных последовательностей ДНК [1–3]. Известно, что воспалительные и невоспалительные процессы во влагалище могут приводить к ряду неблагоприятных последствий: позднему выкидышу, преждевременным родам, преждевременному излитию околоплодных вод и рождению маловесных детей [4, 5].
Крайне осложняет задачу тот факт, что в МКБ-10 нет многих клинических форм нарушений биотопа влагалища, что нередко приводит к некорректности назначений лекарственных средств. В настоящее время доступны для кодирования следующие нозологические варианты.
- N76.0 Острый вагинит.
- N76.1 Подострый и хронический вагинит.
- B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины.
- N95.2 Постменопаузный атрофический вагинит.
- N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.
Установление диагноза в соответствии с действующей классификацией, порождает вопрос: от чего лечить пациентку? Например, N76.0 Острый вагинит может быть обусловлен ростом или активацией хламидийной инфекции, стрептококков, стафилококков, гонококков и др. Универсального лекарственного препарата для подавления жизнедеятельности всех этих возбудителей нет.
Другая диагностическая сложность состоит в том, что смешанные инфекции, которые ранее считали эксклюзивом, сегодня уже достоверно часто регистрируют как у беременных, так и у небеременных женщин. Как минимум каждое третье обращение по поводу вагинитов/вагинозов вызвано сочетанием различных нарушений вагинального микробиоценоза [6].
В июле 2018 года под эгидой IUSTI (International union against sexually transmitted infections, Международный союз по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем) и Всемирной организации здравоохранения вышли обновленные рекомендации – Европейские рекомендации по ведению женщин с выделениями из влагалища [7]. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом, хламидийной инфекцией были опубликованы в 2016 году [8–10].
К наиболее распространенным причинам аномальных выделений относятся четыре состояния:
- бактериальный вагиноз;
- кандидозный вульвовагинит;
- аэробный вагинит;
- трихомонадная инфекция.
В соответствии с Европейскими рекомендациями при вульвовагинальных симптомах (аномальные выделения, зуд, жжение и другие) необходимо комплексное обследование с осмотром и оценкой клинических проявлений, определением pH влагалищного отделяемого, микроскопией мазка и тестированием на ИППП [7].
Приказ № 572 «Порядок оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (2012 г.) определил обязательным забор мазка на микрофлору гонококк и трихомонады у беременных. Является ли информативным традиционный анализ или требуется расширение методов диагностики при отсутствие жалоб?
Целью данного исследования стало изучение микробиоценоза влагалища у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе с использованием различных методов диагностики.
Материал и методы исследования
Исследование проведено на базе клиники ООО «Арбатклиник». Ретроспективное исследование включало анализ амбулаторных карт 36 пациенток в возрасте 28–46 лет, средний возраст 36,9±0,4 года, обратившихся по поводу привычного невынашивания в 2015–2017 гг.
После обследования супружеской пары и комплексной терапии, в прегравидарном периоде осуществляли восстановления биоценоза влагалища и подтверждали доминирование лактобактерий до 107–109 КОЕ/мл. Все женщины были консультированы смежными специалистами по поводу экстрагенитальных заболеваний и на момент прегравидарной подготовки и наступления беременности имели компенсацию болезней. Особое внимание обращали на нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и устранение запоров. Пациентки наблюдались в клинике (диспансерный учет) по беременности в 2016–2018 гг.
С целью обследования осуществляли забор мазков на микрофлору, гонококки и трихомонады в 1-м (при постановке на «Д» учет), во 2-м (в 20–22 недели) и в 3-м (в 30 недель) триместрах беременности, ПЦР на ИППП (Trichomonas vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) и ПЦР в реальном времени, качественная и количественная характеристика нормальной и условно-патогенной флоры отделяемого влагалища («Независимая лаборатория», г. Москва). Для создания базы данных и математической обработки статистического материала использовали пакет модулей Statistica for Windows 6.0 компании StatSoft Inc., США (2003). Все полученные показатели у наблюдаемых пациенток были обработаны методами вариационной математической статистики.
Результаты исследования
Пациентки наблюдались в клинике (диспансерный учет) по беременности в 2016–2018 гг. Все пациентки находились в зарегистрированном браке, проживали в городе, большинство имели высшее образование (34/94,4%). Домохозяйки составляли меньшинство – 8 (22,2%).
Все беременные имели генитальные и экстрагенитальные заболевания. Наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (21/58,3%), сердечно-сосудистые заболевания (18/50%), болезни почек и мочевыводящих путей (19/52,8%). У каждой третьей пациентки были заболевания щитовидной железы, в основном аутоимунные тиреоидиты (11/30,6%).
У 12 (33,3%) женщин по результатам пайпель-биопсии и ПЦР-исследования эндометрия был установлен хронический эндометрит и выявлена условно-патогенная микрофлора. Терапия включала антибиотики с учетом чувствительности к выявленным возбудителям, физиотерапию, преформированные лечебные факторы (грязелечение и др.).
Нерегулярные менструации были в анамнезе у 8 (22,2%) женщин с привычным невынашиванием. У 2 женщин были множественные миоматозные узлы размерами от 2 до 16 мм, полость матки они не деформировали.
У 2 пациенток были оперативные вмешательства по поводу эндометриоидных кист.
Репродуктивный анамнез обследованных пациенток отражен в табл. 1. Более чем у половины пациенток были роды – 19 (52,8%), у одной женщины – роды доношенным мертвым плодом.
Аборты в анамнезе встречались у 17 (47,2%). У 23 (63,8%) было 2 подряд выкидыша, у 13 (36,1%) – от 3 до 5 неразвивающихся беременностей или самопроизвольных выкидыша.
Тяжелых осложнений у беременных наблюдаемой группы не было. У 12 (33,3%) были признаки угрожающего выкидыша, по поводу чего они получали препараты прогестерона. ОРВИ в течение беременности перенесли 5 (13,9%) беременных в первом триместре и по 4 (11,1%) во втором и третьем триместрах.
Все женщины имели роды в срок через естественные родовые пути, родили доношенных детей с весом от 3150 до 4050 г. Средний вес новорожденных составлял 3598±0,3 г. Родильницы и их новорожденные не имели гнойно-септических осложнений и были выписаны на 3-и сутки.
Большинство женщин (30 – 83,3%) жалоб в течение беременности не предъявляли, но обратили внимание, что количество выделений из половых путей несколько увеличилось. У 6 (16,7%) беременных были жалобы на зуд, жжение и обильные выделения в первом триместре, у 8 (22,2%) – во втором триместре и у 6 (16,7%) – в третьем (табл. 2).
По заключению микроскопии мазки были условно разделены на 3 группы (табл. 1) c учетом факта «врачебной активности». Первая группа (лейкоциты 5–10 в поле зрения) – норма и лечение не требуется, вторая (20–40 в поле зрения) и третья (40–60 в поле зрения) группы – предполагается уточнение возбудителя и назначение терапии. Описание клеток эпителия – не более 14–16 в поле зрения, «ключевые» клетки эпителия описаны не были ни в одном из образцов.
Грибы рода Candida albicans были описаны в 3 (8,3%) мазках в первом триместре, в 4 (11,1%) – во втором триместре и в 5 (13,9%) – в третьем триместре.
По данным ПЦР на ИППП Trichomonas vaginalis, Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae обнаружено не было.
Одновременно с исследованием микроскопии вагинального содержимого производили забор отделяемого влагалища на 18 микроорганизмов методом ПЦР в реальном времени (количественная характеристика), количественное определение лактобактерий и контроль взятия материала – общая бактериальная масса не менее 106 КОЕ/мл.
Полученные результаты свидетельствовали о преимущественном выявлении бактериального вагиноза в различные сроки беременности (табл. 3). В первом триместре он был обнаружен у 7 (19,4%), во втором – у 12 (33,3%), в третьем – у 13 (36,1%). В третьем триместре у 2 беременных по данным ПЦР в реальном времени был определен рост (104-5 КОЕ/мл и более) Streptococcuc spp. + Staphylococcus spp. + сем. Enterobacteriaceae, то есть аэробный вагинит в сочетании с бактериальным вагинозом и грибами рода Candida albicans.
При обнаружении бактериального вагиноза преимущественно встречалась смешанная флора одновременно с Gardnerella vaginalis, которая присутствовала как возбудитель у всех женщин при выявлении бактериального вагиноза в первом (у 7/19,4% женщин), во втором (у 10/27,8% женщин) и в третьем (у 13/36,1% женщин) триместрах. Наиболее часто было сочетание Gardnerella vaginalis + Eubacterium spp. (соответственно у 4 (11,1%), 4 (11,1%), 5 (13,9%) в 1-м, 2-м, 3-м триместрах) + Ureaplasma urealyticum+parvum (соответственно у 4 (11,1%), 2 (5,6%), 2 (5,6%) в 1-м, 2-м, 3-м триместрах) + Candida spp. (соответственно у 6 (16,7%), 8 (22,2%), 9 (25%) в 1-м, 2-м, 3-м триместрах). Обнаружено уменьшение количества Lactobacillus spp. (< 105), активный рост патогенной микрофлоры не обнаружен у 1 (2,8%), 2 (5,6%) и 3 (8,3%) женщин, соответственно в 1-м, 2-м и 3-м триместрах.
В соответствии с результатами обследования пациенткам, у которых был выявлен бактериальный вагиноз, назначены интравагинально препараты. В первом триместре антисептики, во втором или третьем триместрах клиндамицин по 100 мг в течение 6 дней во влагалище на ночь, при сочетании бактериального вагиноза с кандидозом или сочетании бактериального вагиноза, аэробного вагинита и кандидоза клиндацин Б пролонг по 1 аппликатору (5 г крема, содержащего 100 мг клиндамицина+100 мг бутоконазола нитрата) в течение 3 дней. На втором этапе пациенткам назначали лактобактерии интравагинально в составе официнальных лекарственных форм в течение 6–10 дней.
Рецидивирующие нарушения микробиоценоза влагалища встречались у 2 (5,6%) женщин. В первом и втором триместрах им с целью лечения были назначены антисептики, в третьем триместре клиндамицин (свечи) по 100 мг однократно на ночь в течение 7 дней или клиндацин Б пролонг (при сочетании с кандидозом) по 1 аппликатору (100 мг бутоканазола + 100 мг клиндамицина) интравагинально в течение 3 дней.
Сравнительная характеристика результатов мазков на микрофлору гонококки трихомонады и ПЦР в реальном времени показала, что судить о состоянии биоценоза: норма или нарушение только по результатам описания мазков ошибочно. Так, в первом триместре у 1 (2,8%) беременной при отсутствии жалоб в мазке: лейкоциты 3–5 в п/зр., эпителий 10–12–14 в п/зр., флора: палочки скудно. По данным ПЦР: рост Gardnerella vaginalis (106 КОЕ/мл)+ Ureaplasma urealyticum (106 КОЕ/мл)+ Eubacterium spp. (105 КОЕ/мл).
Были назначены антисептики интравагинально в течение 6 дней, затем лактобактерии в течение 7 дней. Контрольные анализы были забраны через 10–14 дней после окончания лечения, то есть во втором триместре. Данная терапия была неэффективной. Помимо Gardnerella vaginalis (106 КОЕ/мл)+ Ureaplasma urealyticum (106 КОЕ/мл)+ Eubacterium spp. (105 КОЕ/мл) был обнаружен рост Candida spp. (105 КОЕ/мл). Назначение клиндамицина с бутоконазолом интравагинально в течение 3 дней и дальнейшее применение лактобактерий интравагинально привело к нормализации флоры с преобладанием лактобактерий до 106-7 КОЕ/мл.
Описание мазков на микрофлору у 1 (2,8%), 2 (5,6%) и 3 (8,3%) беременных соответственно в 1-м, 2-м и 3-м триместрах выявило значительное количество лейкоцитов – 20–40 и 40 и более в п/зр. Однако по данным ПЦР на ИППП возбудители выявлены не были и по данным ПЦР в реальном времени было обнаружено уменьшение количества лактобактерий – 105 КОЕ/мл и менее, роста условно-патогенной флоры выявлено не было. Жалоб женщины не предъявляли, поэтому им были назначены интравагинально лактобактерии в течение 14–21–36 дней.
Результаты контрольного исследования через 3–4 недели свидетельствовали, что количество лейкоцитов в мазках не уменьшилось, но по данным ПЦР в реальном времени был отмечен прирост лактобактерий до 106–107 КОЕ/мл, рост условно-патогенной флоры зарегистрирован не был.
Полученные нами результаты свидетельствуют о возможных ошибках в назначении терапии только по результатам исследования микроскопии отделяемого из влагалища. При нормальных показателях мазка у 1 пациентки был выявлен бактериальный вагиноз. У 5 (13,8%) женщин в мазке было более 20–40 лейкоцитов в п/зр. и более (до 60–80 в п/зр.), при этом ИППП не обнаружены, рост условно-патогенной флоры не выявлен. Назначение антибиотиков и/или антисептиков в данной ситуации может привести к подавлению нормальной флоры и нарушению биоценоза влагалища. Нарушенный биоценоз в родах нередко приводит к разрывам промежности и стенок влагалища, неблагоприятным перинатальным исходам и гнойно-септическим осложнениям в послеродовом периоде. Поэтому так важен индивидуальный подход к каждой беременной. Назначение антисептиков или антибиотиков показано только после установления возбудителя, подтверждения роста условно-патогенной флоры в значимой степени [11].
После описания аэробного вагинита (G.G.G. Donders) было указано на то, что назначение метронидазола интравагинально приводит к элиминации строго анаэробных бактерий, но не влияет на аэробную флору. Аэробы начинают активно размножаться и занимать освободившуюся нишу факультативных анаэробов, что может привести к рецидивам заболевания [12]. С этой точки зрения актуальным представляется назначение антибиотика, одновременно воздействующего как на аэробы, так и на анаэробы – клиндамицина. Клиндацин (клиндамицина фосфат) — антибактериальный препарат с широким спектром действия из группы линкозамидов. Клиндамицин нарушает внутриклеточный синтез белка в микробной клетке на уровне 50 S-субъединицы рибосом. В отношении ряда грамположительных кокков возможно бактерицидное действие. Активен в отношении Staphylococcus spp. (в том числе Staphylococcus epidermidis, продуцирующих и непродуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp. (исключая Enterococcus faecalis), Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma spp., анаэробных и микроаэрофильных грамположительных кокков (включая Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp.), Bacteroides spp. и др.
Нередко бактериальный вагиноз и аэробный вагинит сочетаются с ростом грибов рода Candida. Результаты нашего исследования выявляли вульвовагинальный кандидоз в сочетании бактериальным вагинозом и аэробным вагинитом у 6 (16,7%), 8 (22,2%), 9 (25%) женщин соответственно в 1-м, 2-м, 3-м триместрах.
Бутоконазол – производное имидазола, обладает фунгицидной активностью в отношении грибов родов Candida и др. и некоторых грамположительных бактерий. Наиболее эффективен при кандидозах. Блокируя в клеточной мембране образование эргостерола из ланостерола, увеличивает проницаемость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Эффективность обоих компонентов препарата клиндацин Б пролонг имеет большую доказательную базу. Препарат может быть использован как у беременных, так и у небеременных женщин, в частности с привычным нев––ынашиванием. Важное свойство препарата: гидрофильная кремовая основа обеспечивает ему гелеобразную консистенцию при температуре 35–40°С. При интравагинальном применении крем не плавится, и активные вещества находятся на слизистой оболочке влагалища в течение 1–3 дней. Таким образом обеспечивается его высокая биоадгезивность и пролонгированный характер действия, что важно для эффективности интравагинальных форм антимикробных препаратов. Выпускается в виде вагинального крема в тубе по 20 г в комплекте с 3 аппликаторами, курс лечения бактериальных, грибковых и смешанных вагинитов – ежедневно в течение 3 дней. Большинство исследователей как в РФ, так и в других странах подтвердили, что клиндамицин, назначаемый для местной терапии во II–III триместре беременности, был эффективен как для клинического выздоровления (эрадикация симптомов БВ), так и изменения микрофлоры влагалища в сторону физиологической нормы (снижение количества ассоциированных с БВ бактерий и увеличение количества лактобацилл). В нескольких исследованиях также было показано, что применение интравагинального клиндамицина способствовало снижению частоты преждевременных родов и послеродовых осложнений [5].
Заключение
Многочисленные исследователи показали, что биоценоз влагалища при физиологической беременности характеризуется меньшим разнообразием флоры, но большей стабильностью и доминированием Lactobacillus spp. Сравнительная характеристика результатов мазков на микрофлору, гонококки, трихомонады и ПЦР в реальном времени показала, что судить о состоянии биоценоза: норма или нарушение только по результатам описания мазков ошибочно. У женщин с привычным невынашиванием беременность часто осложняется нарушением биоценоза влагалища (бактериальный вагиноз или аэробный вагинит) с активным ростом Candida spp. или без него. Клиндацин Б пролонг может быть рекомендован для широкого использования в акушерской практике для лечения бактериального вагиноза и аэробного вагинита в сочетании кандидозом во время беременности.
