Материнская смертность при преждевременных родах

Среднемировой показатель материнской смерт­ности (МС) в последние годы составляет 400 слу­чаев на 100 000 живорожденных с колебаниями от 9 в развитых странах до 450 в развивающихся [7].

Российская Федерация по уровню этого пока­зателя находится между развитыми и развиваю­щимися странами. Концепцией демографичес­кой политики Российской Федерации на период до 2025 г. поставлена задача сокращения МС не менее чем в 2 раза, укрепления репродуктив­ного здоровья населения. Одним из составляю­щих этой задачи является снижение смертности от управляемых причин.

Среди факторов, предрасполагающих к МС, американское общество Center for Disease Control and Prevention выделяет осложнения, сопряженные с ожирением, гестационным сахарным диабетом, депрессией и преждевре­менными родами.

По данным литературы, частота преждевре­менных родов составляет от 4 до 12% [6]. В 85%случаев они являются причиной смерти детей в раннем неонатальном периоде. К факторам риска преждевременных родов относятся низ­кий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (моложе 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков (особенно кокаина), данные акушер­ского анамнеза (наличие одних преждевременных родов в анамнезе увеличивает их риск при после­дующей беременности в 4 раза, двух преждевре­менных родов — в 6 раз).

В доступной литературе мы не встретили дан­ных об особенностях причин смерти женщин при преждевременных родах. В связи с этим возни­кает необходимость всестороннего анализа смер­тности отдельных групп беременных, рожениц и родильниц. Нами был проведен клинико-ста­тистический анализ случаев смерти этого контин­гента женщин.

Целью работы явилось изучение МС при пре­ждевременных родах.

Был проведен клинико-статистический анализ карт донесения, пояснительных записок глав­ных акушеров-гинекологов субъектов РФ о случае материнской смерти [1]. Среди умерших матерей в 2008 г. в России роженицы и родильницы соста­вили 69,4%, из них умершие при преждевремен­ных родах — 31,3% (83 женщины).

По данным государственной статистики, доля преждевременных родов (с 28 нед беременности) в 2008 г. составила в среднем по стране 3,4% [4], в то время как умершие при преждевременных родах женщины составили 21,7% от общего числа материнских потерь.

По нашим данным, женщины с преждевремен­ными родами по возрасту распределились следу­ющим образом: 14 лет — 1 (1,2%), 15—19 лет — 3 (3,6%), 20—24 года — 22 (26,5%), 25—29 лет — 26 (31,1%), 30—34 года — 17 (20,5%), 35—39 лет — 11 (13,3%), 40—44 года — 3 (3,6%). В активном репродуктивном возрасте (20—29 лет) находились 57,8% женщин.

Доля умерших женщин с преждевременны­ми родами в федеральных округах (ФО) стра­ны была следующей: Центральный — 21,7%, Северо-Западный — 10,8%, Южный — 14,5%, Приволжский — 26,5%, Уральский — 12,1%, Сибирский — 7,2%, Дальневосточный — 7,2. Как видно из приведенных данных, значительная часть женщин, умерших при преждевременных родах, была в Приволжском ФО (26,5%), несколь­ко меньше — в Центральном (21,7%), Южном(14,5%) и т.д. Такое же соотношение наблюдается и среди всех материнских потерь в стране.

По сроку беременности женщины распределись по трем группам (табл. 1).

Как видно из табл. 1, значительная часть женщин (39,8%) имела срок беременности 35—37 нед.

Изучаемая группа матерей поступила в родов­спомогательные учреждения всех трех уровней (табл. 2).

Кроме того, одна повторнородящая женщина, страдающая хроническим алкоголизмом, в 28 нед беременности родила в общежитии и погибла от геморрагического шока, возникшего при преждевременной отслойке нормально расположен­ной плаценты (ПОНРП).

При поступлении в стационар у этих женщин были выявлены следующие экстрагенитальные заболевания:

Класс I (А—В) Некоторые инфекционные и пара­зитарные болезни:

вирусный гепатит — 1 (1,2%),

туберкулез легких — 2 (2,4%),

СПИД — 2 (2,4%).

Класс II (С) Новообразования:

злокачественная опухоль головного мозга — 2 (2,4%).

Класс III (D) Болезни крови и кроветворных органов:

анемия — 6 (7,2%).

Класс IV (Е) Болезни эндокринной системы, нару­шения обмена веществ:

сахарный диабет — 1 (1,2%),

ожирение — 6 (7,2%).

Класс V (F) Психические расстройства и рас­стройства поведения:

Алкоголизм — 6 (7,2%).

Класс VI (G) Болезни нервной системы:

эпилепсия — 1 (1,2%).

Класс IX (I) Болезни системы кровообращения:

гипертоническая болезнь — 1 (1,2%),

кардиомиопатия — 1 (1,2%),

хронический ревмокардит — 1 (1,2%),

кардиосклероз — 1 (1,2%),

варикозное расширение вен нижних конечностей — 1 (1,2%),

острое нарушение мозгового кровообра­щения — 1 (1,2%),

стеноз протезированного митрального клапана — 1 (1,2%),

митральный стеноз — 1 (1,2%).

Класс X (J) Болезни органов дыхания:

бронхиальная астма — 1 (1,2%),

хронический тонзиллит — 1 (1,2%).

Класс XIV (N) Болезни мочеполовой системы:

гидронефроз — 1 (1,2%),

хронический пиелонефрит — 1 (1,2%),

сморщенная почка— 1 (1,2%).

Класс XVII (Q) Врожденные аномалии, деформа­ции и хромосомные нарушения:

дефект межжелудочковой перегородки — 1 (1,2%),

открытый артериаль­ный проток — 2 (2,4%).

Класс XIX (S-T) Травмы и отравления:

наркомания — 2 (2,4%).

Социально значимые заболевания:

туберкулез легких — 2 (2,4%),

СПИД — 2 (2,4%),

наркомания — 2 (2,4%),

алкоголизм — 6 (7,2%),

сахарный диабет — 1 (1,2%),

эпилепсия — 1 (1,2%).

Акушерско-гинекологические заболевания и осложнения беременности:

гестоз — 47 (56,6%),

ПОНРП — 18 (21,7%),

рубец на матке — 9 (10,8%),

предлежание плаценты — 6 (7,2%),

многоводие — 3 (3,6%),

поперечное положение плода — 2 (2,4%),

преждевременное излитие околоплодных вод — 6 (7,2%),

хориоамнионит — 1 (1,2%),

антенатальная смерть плода — 15 (18,1%),

интранатальная смерть плода — 3 (3,6%),

миома матки — 3 (3,6%).

Через естественные родовые пути родили 11 (13,2%) женщин с преждевременными родами, 72 (86,8%) потребовалось кесарево сече­ние, к выполнению которого в 61 (84,7%) случае были акушерские показания: тяжелый гестоз — 34 (47,2%), ПОНРП — 14 (19,4%), предлежание плаценты — 5(6,9%), рубец на матке — 4 (5,6%), дистресс плода — 1 (1,4%), угрожающий разрыв матки — 1 (1,4%), поперечное положение плода — 1 (1,4).

В 11(15,3%) случаях кесарево сечение было пред­принято в связи с наличием экстрагенитальных заболеваний, в их числе: митральный стеноз — 1 (1,4%) случай, стеноз протезированного клапа­на — 1 (1,4%), дефект межжелудочковой перего­родки — 1 (1,4%), острое нарушение мозговогокровообращения — 1 (1,4%), эпилептическийстатус — 1 (1,4%), туберкулез легких — 1 (1,4%), синдром Элерса—Данлоса (разрыв брюшной аорты) — 1 (1,4%), опухоль мозга — 2 (2,8%), одонтогенный сепсис — 2 (2,8%).

Структура причин смерти женщин при преждев­ременных родах состоит из трех блоков: акушерс­кие причины (66,3%), экстрагенитальные заболе­вания (25,3%), ятрогенные осложнения (8,4%).

Акушерские причины (n=55; 66,3%):

акушерские кровотечения — 28 (33,8%), в том числе:

ПОНРП — 17 (20,5%),

гипотония матки — 6 (7,2%),

предлежание плаценты — 5 (6,0%),

преэклампсия, эклампсия — 17 (20,5%),

сепсис — 3 (3,6%),

акушерская эмболия:

тромбоэмболия легочной артерии — 5 (6,0%),

эмболия околоплодными водами — 1 (1,2%),

разрыв матки— 1 (1,2%).

Экстрагенитальные заболевания (n=21; 25,3%):

сердечно-сосудистые заболевания, в том числе:

врожденный порок сердца — 3 (3,6%),

стеноз протезированного клапана— 1 (1,2%),

тромбоз митрального клапана — 1 (1,2%),

разрыв сердца — 1(1,2%),

разрыв аорты — 1(1,2%),

разрыв артерии — 1(1,2%),

гипертоническая болезнь — 1(1,2%),

новообразования:

злокачественная опухоль головного мозга — 2 (2,4%),

некоторые инфекционные и паразитарные болезни:

энтеровирусная инфекция — 2 (2,4%),

болезни органов пищеварения: панкреанекроз — 1 (1,2%),

катастрофический антифосфолипидный синд­ром — 1 (1,2%),

экстрагенитальный сепсис — 3 (3,6%),

алкоголизм — 1 (1,2%),

СПИД — 1 (1,2%),

эпилепсия — 1 (1,2%).

Ятрогенные осложнения (n=7; 8,4%):

осложнения анестезии— 5 (7,2%), в том числе:

синдром Мендельсона — 3 (4,8%),

перфорация гортани при эндотрахеальном наркозе — 1 (1,2%),

гематома средостения при катетеризации — 1 (1,2%),

анафилактический шок — 2 (2,4%).

Структура причин смерти женщин при преждев­ременных родах (табл. 3) имеет ряд особенностей. Так, ведущими причинами явились кровотечения (33,7%), экстрагенитальные заболевания (25,3%), гестоз (20,5%).

В структуре причин смерти женщин при свое­временных родах первое место занимает акушер­ская эмболия, второе — кровотечения (25,2%), третье — сепсис (11,9%) и ятрогении (11,3%).

Секционному исследованию подвергнуты 86,7% умерших матерей, в том числе в 85,5% случаев произведено патологоанатомическое вскрытие и в 1,2% — судебно-медицинское.

Данные литературы свидетельствуют о том, что антенатальное инфицирование является одной из основных причин преждевременных родов и поздних выкидышей [2, 3, 5].

Выделяют следующие осложнения, способству­ющие развитию преждевременных родов:

• внутриутробная инфекция (хориоамнионит);
• преждевременное излитие околоплодных вод, сопровождающееся хориоамнионитом или без него;
• истмико-цервикальная недостаточность;
• отслойка нормально расположенной или пред­лежащей плаценты;
• факторы, ведущие к перерастяжению матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при диабете);
• пороки развития матки, миома матки (нару­шение пространственных взаимоотношений, ишемические изменения в узле);
• инфекции верхних мочевых путей (пиело­нефрит, бессимптомная бактериурия);
• хирургические операции во время беремен­ности, особенно на органах брюшной полос­ти;
• травмы;
• экстрагенитальные заболевания, нарушаю­щие метаболические процессы у беременной и приводящие к внутриутробному страда­нию плода (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л);
• наркомания, интенсивное курение.

Все вышеуказанные факторы не только влекут за собой патологические изменения в течение беременности, но и являются отражением нару­шения здоровья матери.

Около 30% всех случаев самопроизвольных преждевременных родов обусловлено инфекци­ей, причем среди детей, рожденных при сроке беременности до 30 нед, гистологически верифицированный хориоамнионит отмечен в 80% случаев. Если речь идет об индуцированных пре­ждевременных родах, то на первый план выходит экстрагенитальная патология матери, преэклам­псия, полиорганная недостаточность.

Проведенное исследование показало, что пре­ждевременные роды в популяции при частоте их 3,4% обусловливают 21,7% случаев смерти матерей. В связи с этим резервом снижения МС является профилактика преждевременных родов.

Профилактика преждевременных родов пред­ставляет собой сложную задачу. Перспективы данного направления связаны с предгестацион­ной подготовкой и пренатальным наблюдени­ем за беременной. Необходимы своевременная диагностика и лечение возникающих наруше­ний: инфекционно-воспалительных процессов, истмико-цервикальной недостаточности, тром­бофилии, компенсация экстрагенитальной патологии. Все эти лечебные мероприятия целесооб­разны не только для предотвращения рождения глубоконедоношенного ребенка, но и для сохра­нения здоровья и жизни матери.