Несмотря на достигнутые успехи хирургических, медикаментозных и консервативных методов в лечении урогинекологических заболеваний, наблюдается неуклонная тенденция к росту последних. Это диктует необходимость внедрения в практику гинеколога и уролога новых высокоэффективных и безопасных методов лечения. В последнее время большое внимание уделяется разработке вариантов лазерных воздействий в гинекологии, с учетом преимуществ и недостатков традиционных методов, применение которых позволит достичь желаемого результата при минимальном риске осложнений и относительно коротком периоде восстановления.
К наиболее частым урогинекологическим проблемам у женщин следует отнести слабость и снижение тонуса мышц тазового дна, опущение и выпадение органов малого таза, стрессовое недержание мочи (НМ), вульвовагинальную атрофию, возникновение которых часто связано с повреждением соединительнотканных структур в результате осложненного течения беременности и родов, оказания хирургических пособий в родах, разрывов промежности, хронического повышения внутрибрюшного давления, возрастных изменений, недифференцированной дисплазией соединительной ткани [1].
Распространенность НМ у женщин в России и во многих странах мира составляет около 25–30%, а в старшей возрастной группе достигает 50% [2]. Опущение стенок влагалища и выпадение органов малого таза чаще встречается на фоне гипогонадотропного гипогонадизма при переходе в менопаузу и в постменопаузе [3]. В связи с этим особого внимания заслуживают женщины именно на этих этапах старения репродуктивной системы, согласно критериям STRAW+10. Инволютивные изменения в эстроген-зависимых органах, в том числе в мочеполовой системе, у данной категории женщин приводят к возникновению урогенитальных расстройств (УГР). УГР встречаются у 30% женщин, достигших возраста 55 лет, и у 75% женщин, достигших возраста 70 лет. Под УГР, возникающими при переходе в менопаузу и в постменопаузе, понимают комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением дистрофических и атрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: влагалище, уретре и треугольнике Льетто мочевого пузыря, мышцах тазового дна и связочном аппарате малого таза. К наиболее частым клиническим симптомам вульвовагинальной атрофии относятся ощущения сухости и жжения во влагалище, диспареуния, контактные кровянистые выделения, рецидивирующие вагинальные выделения, опущение стенок влагалища [4]. У 50–70% женщин симптомы вульвовагинальной атрофии сочетаются с симптомами цистоуретральной атрофии, к наиболее распространенным симптомам которой относят жжение при мочеиспускании, цисталгию, ургентные позывы на мочеиспускание, поллакиурию, стрессовый и смешанный типы НМ, что также определяет тяжесть УГР.
В основе патогенеза УГР при переходе в менопаузу и в постменопаузе лежит дефицит эстрогенов, в результате которого нарушается пролиферация влагалищного эпителия и уретры. Это приводит к истончению слизистой влагалища и уретры, слизистая влагалища теряет складчатую структуру и эластичность, уменьшается кровоток в ней [5]. Снижение гликогеновой нагрузки и количества лактобацилл, участвующих в процессе образования молочной кислоты из гликогена для поддержания pH влагалища на уровне 3,8–4,5, приводят к его смещению в щелочную сторону, что способствует снижению барьерной функции слизистой оболочки влагалища и росту патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Данные изменения также оказывают отрицательное влияние на качество половых отношений, приводя к диспареунии, укорочению и снижению вагинального канала, контактным кровянистым выделениям и снижению сексуального удовлетворения [5, 6]. В ответ на снижение уровня эстрогенов изменяются свойства и метаболизм коллагена в связочном аппарате малого таза. Происходит деструктуризация коллагеновых структур, что выражается нарушением ретикулярного и пространственного их расположения, уменьшением количества и соотношения коллагена I и III типов. Такие изменения приводят к нарушению архитектоники тканей, что делает невозможным обеспечить адекватную опорную функцию для органов малого таза и приводит к развитию опущения стенок влагалища.
Применение заместительной гормональной терапии и местной терапии эстрогенами оказывает положительное влияние на слизистую влагалища, уменьшая симптомы атрофии, однако обновления межклеточного матрикса при их использовании не происходит. Было установлено, что эстрогены способны подавлять деградацию коллагена, но они не обладают стимулирующим действием на синтез проколлагена в культуре дермальных клеток [7].
Ключевую роль в образовании коллагеновых волокон осуществляют основные клетки дермального слоя кожи – фибробласты. Они обладают высоким биосинтетическим потенциалом: одна дифференцированная клетка в активном состоянии способна произвести до 3,5 млн макромолекул проколлагена в сутки. Помимо коллагена фибробласты участвуют в синтезе фибриллярных (эластин, фибронектин) и структурных (гликопротеины, протеогликаны) белковых компонентов межклеточного матрикса, а также ферментов, участвующих в катаболических реакциях [8]. Функция фибробластов также заключается в поддержании состава и целостности межклеточного вещества путем регуляции по принципу обратной связи синтеза и разрушения компонентов межклеточного матрикса. Деградация коллагеновых волокон внеклеточного матрикса осуществляется матриксными металлопротеиназами, также вырабатываемыми фибробластами. Многие исследователи полагают, что деградация межклеточного матрикса и активизация протеаз играют роль в патофизиологии пролапса тазовых органов. Фибробласты принимают также участие в регуляции процессов воспаления, заживления ран и дифференцировки эпидермиса [9–11]. Вырабатывая проангиогенные факторы, дермальные фибробласты способствуют индукции к дифференцировке и миграции эндотелиальных клеток, образованию и стабилизации сосудов [12, 13].
С возрастом изменяется количество, морфологические особенности, пролиферативный потенциал и функциональная активность фибробластов [14–17]. Известно, что общее количество фибробластов в коже людей в возрасте от 80 лет и старше снижено в среднем на 35% по сравнению с людьми в возрасте 18–29 лет [17]. Установлено, что при повреждении ткани, в условиях гипоксии пролиферативная и синтетическая активность фибробластов возрастает.
Понимание молекулярных механизмов и патофизиологии инволютивных процессов в урогенитальном тракте у женщин дает возможность целенаправленно воздействовать на соединительнотканные структуры, стимулируя синтез компонентов межклеточного матрикса и обеспечивая структурное ремоделирование тканей. Особого внимания заслуживают современные малоинвазивные лазерные методы, которые открывают все больше возможностей в решении урогинекологических проблем.
Лазер (акроним – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) – это источник электромагнитного излучения видимого, инфракрасного и ультрафиолетового диапазонов, основанный на вынужденном излучении атомов и молекул. Само по себе название предполагает, что лазер представляет собой усилитель света, который использует индуцированное излучение. Термин «свет» означает здесь более широкое значение, которое обычно относится к видимому спектру. Фактически слово «свет» обозначает электромагнитное излучение: от инфракрасного до ультрафиолетового спектра. В отличие от тепловых источников света лазеры обладают высокой степенью монохроматичности, пространственной когерентности, направленности (коллимированности) и поляризации [18]. Лазерное излучение при взаимодействии с биологической тканью способно поглощаться, отражаться и рассеиваться. Процесс поглощения является ключевым физическим процессом, обеспечивающим эффективное взаимодействие лазерного излучения с биологической тканью [19]. Спектр поглощения ткани определяется типом доминирующих в ней поглощающих веществ (хромофоров). Основными хромофорами в тканях являются вода, гемоглобин и меланин. В пределах активной среды индуцированное излучение может происходить только на определенной длине волны, характерной для поглощения и перехода в невозбужденное состояние атомов (или молекул или ионов), которые формируют эту среду. Для эффективного воздействия лазерного излучения на ткани длина волны лазера должна совпадать с максимумами спектров поглощения хромофоров. Биологический эффект лазерного излучения на ткани реализуется при поглощении света определенным хромофором и преобразовании его в тепловую энергию. Тепловая энергия, исходящая из лазера, способна стимулировать неоколлагеногенез и усиливать структуру коллагеновых волокон, что приводит к ремоделированию тканей и их реконструкции.
Эффективность лазерного воздействия определяется также адекватностью воспалительной реакции на повреждение за счет синтеза различных медиаторов. При повреждении кожи лазером запускается каскад молекулярных механизмов: тканевые макрофаги в очаге воспаления в течение нескольких часов после воздействия провоцируют синтез провоспалительных цитокинов интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли-α, которые вызывают индукцию транскрипционного фактора АР-1, приводящую к повышению количества деградирующих металлопротеиназ и фрагментированного коллагена. В репаративной фазе наблюдается пролиферация фибробластов, увеличение количества трансформирующего фактора роста-β и восстановление межклеточного матрикса, включая неоколлагеногенез I и III типов коллагена.
В настоящее время для ремоделирования коллагена применяется 2 типа лазеров: углекислотный (СО2-лазер) и эрбиевый (Er:YAG-лазер). CO2-лазеры излучают длину волны в 10 600 нм (дальняя инфракрасная область спектра) и обладают очень высоким уровнем поглощения (абсорбции) водой. СО2-лазеры могут работать в беспрерывном или импульсном режиме. CO2-лазеры с непрерывной волной подают небольшую мощность и применяются в медицине, а подающие высокую мощность лазеры используются для механической обработки. Эрбиевый лазер излучает длину волны в 2940 нм (средняя инфракрасная область спектра), он проникает не так глубоко как СО2-лазер, в связи с чем используется для лечения поверхностных слоев.
Повреждения, наносимые фракционным СО2-лазером, стимулируют экспрессию цитокинов, последовательная секреция которых приводит к ремоделированию и физиологическому восстановлению ткани.
К.С. Новак в своем исследовании предположил, что воздействие суперимпульсного СO2-лазера может быть эффективным модулятором повреждений за счет увеличения секреции основного фактора роста фибробластов-β и подавления секреции трансформирующего фактора роста-β1, благодаря которым происходит регуляция синтеза коллагена и создается препятствие к чрезмерному фиброзу [20].
Многочисленные клинические исследования в области дерматологии и эстетической медицины показали положительное влияние термального эффекта лазера в лечении разнообразных заболеваний и состояний, обусловленных нарушением метаболизма коллагена и его структуры [21–23]. Последняя разработка фракционных систем сканирования, которые могут проводить процедуры омоложения с минимальным проникновением, привела к усиленному использованию CO2-лазеров во всем мире.
За последнее время в урогинекологии был накоплен определенный клинический опыт по применению СО2- и Er:YAG-лазеров.
Adrian Gaspar и соавт. [24] изучили эффективность применения вагинального фракционного СO2-лазера у женщин с признаками вульвовагинальной гипо- и атрофии, предъявляющих жалобы на ощущение жжения и сухости во влагалище, диспареунию. Лазерное воздействие осуществлялось с целью восстановления слизистой влагалища в сочетании с местным применением плазмы с повышенным содержанием тромбоцитов, а также в комплексе с тренировкой мышц тазового дна. Плазма использовалась для улучшения состояния эпителия влагалища, претерпевающего различную степень обезвоживания после воздействия СО2-лазера, хромофором которого является вода. В исследовании участвовало 40 женщин (12 на этапе перехода в менопаузу, 28 – в постменопаузе), которые составили основную группу и 52 женщины (14 – на этапе перехода в менопаузу, 38 – в постменопаузе), которые вошли в контрольную группу. Перед началом исследования у всех женщин была проведена биопсия слизистой с участка от средней до нижней трети передней стенки влагалища для определения степени ее гипотрофии и атрофии. Женщины из основной группы прошли комплексную терапию с применением вагинального фракционного лазера в комплексе с нанесением плазмы в течение 14 дней перед началом лазерной терапии. Женщинам из контрольной группы наносилась плазма и проводились тренировки мышц тазового дна. Лазерное воздействие проводилось трижды, с интервалом в 30 дней у женщин из основной группы, нанесение плазмы проводилось каждые 60 дней у женщин контрольной группы. После окончания курса была выполнена повторная биопсия слизистой влагалища для сравнения с образцами, взятыми до лечения. Для оценки результатов лечения использовались также анкета, характеризующая сексуальную функцию перед началом и в конце проводимой терапии.
При сравнении результатов в основной группе наблюдалось значительное снижение дискомфорта и болевых ощущений во время полового акта, уменьшение жалоб на сухость во влагалище. Согласно данным анкетирования, после проведения трех сеансов лазерного воздействия отмечалось уменьшение сухости во влагалище у 67,5% женщин (27 женщин из 40), купирование диспареунии у 62,5% (25 из 40) и исчезновение зуда и жжения во влагалище у 50% женщин (20 из 40). В контрольной группе отмечалось уменьшение сухости во влагалище у 23% женщин (12 из 52 женщин), купирование диспареунии – у 15,4% (8 из 52), исчезновение зуда и жжения во влагалище – у 19,2% (10 из 52). Лечение было не эффективным в основной группе у 5% женщин (2 из 40), в контрольной группе – у 16% (8 из 50). Зафиксировано 6 случаев осложнений в виде скудных кровяных выделений из влагалища после местного нанесения плазмы, что не потребовало проведения лечебных мероприятий. 30% пациенток отмечали боль и жжение с момента начала процедуры и в течение 72 часов после нее. Применение диклофенака в виде геля 1 раз день в течение 5 дней позволило уменьшить выраженность данных симптомов и не потребовало приема пероральных препаратов.
При сравнении образцов биопсии в основной группе наблюдалось значительное повышение активности фибробластов, увеличение фибриллярного компонента внеклеточного матрикса и усиление неоангиогенеза. После лазерного воздействия увеличилась толщина вагинального эпителия и его гликогеновая нагрузка. В контрольной группе значимых изменений в гистологической картине не отмечалось [24].
Pablo Gonzales Isaza и соавт. [25] оценили эффективность фракционного микроаблационного СO2-лазера SmartXide 2 V2LR, предназначенного для безопасного воздействия на слизистую оболочку влагалища с помощью специального импульсного излучения, с учетом ее анатомических особенностей, у женщин с симптомами вульвовагинальной атрофии. В исследовании приняли участие 8 женщин в периоде перехода в менопаузу, в возрасте от 49 до 62 лет (средний возраст 50 лет). Продолжительность исследования составила 90 дней, в течение которых женщинам было трижды выполнено воздействие лазером на слизистую оболочку влагалища (процедура MonaLisa TouchTM). Интервал между воздействиями составлял 3 недели. Эффективность оценивалась по Индексу вагинального здоровья Глории Бахман (Vaginal Health Index, VHI) [26]. По результатам VHI после проведения трех воздействий отмечались улучшения у всех исследуемых женщин. Средние значения до и после лечения составили 13 и 23; медиана – 13,5 и 22,5; амплитуда колебаний 12 и 6,2; стандартное отклонение – 3,46 и 2,5. Все женщины сообщили о субъективных улучшениях всех симптомов вульвовагинальной атрофии [25].
За последние годы накоплены экспериментально-клинические данные об эффективности и безопасности использования неаблативного Er:YAG-лазера (Fotona) в лечении стрессового НМ (IncontiLaseTM) и так называемого синдрома «широкого влагалища», обусловленной слабостью и снижением тонуса мышц тазового дна и сопровождающегося снижением сексуальной функции (IntimaLaseTM). Используемые в данных методиках контролируемые лазерные импульсы VSP позволяют добиться положительного эффекта в прогреве слизистой оболочки влагалища без аблации [27]. Воздействие тепловой энергии лазера на собственную слизистую оболочку влагалища приводит к сокращению волокон коллагена и, как следствие, к ее сжатию. Помимо реконструкции коллагена, тепловое воздействие стимулирует также дальнейший неоколлагеногенез. Специальная технология пиксельного экрана (Pixel Screen, PS), используемая в этих методах, позволяет доставлять к ткани коллимированные лучи, размер которых не зависит от расстояния между местом подачи лазерного луча и поверхностью облучаемой ткани. Это позволяет безопасно обрабатывать неровные поверхности и отличается этим от фокусированного фракционного воздействия, где аблативный эффект зависит от расстояния между объектами.
I. Fistonic и соавт. [28] изучили эффективность и безопасность методики IncontiLaseTM с помощью неаблативного Er:YAG-лазера у 39 женщин со стрессовым НМ легкой и средней степени тяжести, с наличием или отсутствием у них опущения органов малого таза. Оценка эффективности определялась по ICIQ-UI SF опроснику [29] для определения степени тяжести НМ и влияния этого заболевания на качество жизни; Q-tip тест [30] использовался для оценки подвижности уретры и шейки мочевого пузыря; перинеометрия – для измерения тонуса мышц тазового дна. Результаты продемонстрировали улучшения во всех проведенных тестах (p<0,05). По данным перинеометрии до лечения, степень сжатия датчика составила 7,1 мм рт. ст., через 1 мес. после лечения – 10,7 мм рт. ст, через 6 мес. – 12,2 мм рт. ст.; длительность сжатия датчика составила 13,7 сек до лечения, через 1 мес после лечения – 18,4 сек, через 3 мес – 25,5 сек, через 6 мес – 36,5 сек. При проведении Q-tip теста с пробой Вальсальвы спустя 6 мес после лечения отмечалось уменьшение угла более чем на 20˚. По ICIQ-UI SF опроснику через 6 мес после лечения наблюдалось снижение симптомов стрессового НМ и улучшение качества жизни женщин [28].
E. Jorge, P. Gaviria и соавт. [31] изучили эффективность и безопасность методики IntimaLaseTM c помощью неаблативного Er:YAG-лазера у женщин с синдромом «широкого влагалища». В исследовании участвовала 21 женщина (19 – в периоде перехода в менопаузу, 2 – в постменопаузе) в возрасте от 22 до 61 лет (средний возраст 37,7 года). Средний индекс массы тела женщин составил 24,15. У 13 женщин (61,9%) в анамнезе были самостоятельные роды, у 3 (14,3%) выполнялось кесарево сечение, у 8 (38,1%) родов не было. Всем женщинам дважды выполнялись сеансы воздействия Er:YAG-лазером с интервалом в 15–30 дней. Тепловая энергия лазера доставлялась к слизистой оболочке влагалища в количестве 90 Дж, преддверия и входа во влагалище – в количестве 10 Дж. Эффективность лечения определяли по специально разработанной анкете (LVT) для оценки улучшения упругости стенок влагалища по собственным ощущениям женщин и с позиции их сексуальных партнеров спустя 3 месяца от последнего вмешательства. Изменение упругости стенок влагалища оценивалось по 4-балльной шкале и женщинами, и их партнерами отдельно: 0 (без изменений), 1 слабые изменения), 2 (умеренные изменения), 3 (выраженные изменения). Перед каждой процедурой проводилась количественная оценка степени опущения и выпадения тазовых органов с помощью POP-Q [32] и было предложено заполнение PISQ-12 опросника 33]. По результатам POP-Q до исследования: у 16 76,2%) женщин отсутствовало опущение тазовых органов, у 5 (23,8%) – был зафиксировано опущение стенок влагалища I–III степени. После первого воздействия улучшения отмечалось у всех женщин с пролапсом тазовых органов: у 1 женщины при II степени, у 4 – при I степени. Согласно опроснику PISQ-12 после первого воздействия лазером три из девятнадцати женщин продемонстрировали улучшение с 2 до 4 баллов. Спустя 3 месяца после двух лазерных воздействий IntimaLaseTM все женщины отметили улучшение упругости стенки влагалища: 1 женщина (4,8%) оценила улучшение как слабое, 16 76,2%) – как умеренное, 4 (19%) – как сильное. Сексуальные партнеры женщин также заметили улучшения, в 5% случаев оценив их как умеренные или сильные. 20 женщин (95,2%) отметили усиление сексуального удовлетворения. У всех женщин оценивался уровень болевых ощущений во время и сразу после воздействия лазером. Для оценки болевых ощущений использовалась визуальная аналоговая шкала [34]. 10 женщин (47,6%) оценили процедуру IntimaLaseTM как безболезненную, 11 (52,4%) отмечали слабые болевые ощущения во время воздействия лазером на область входа во влагалище. Ощущение дискомфорта у 11 женщин отмечалось только во время лазерного воздействия и исчезало сразу после его окончания. Побочных эффектов на протяжении всего периода исследования обнаружено не было [31].
Urska Bizjak-Ogrinc и соавт. [35] изучили эффективность и безопасность неаблативного Er:YAG лазера у 28 женщин с цистоцеле II-IV степени. Средний возраст женщин составил 56,1 года (от 38 до 77 лет). Лазерное воздействие осуществлялось курсами (от до 3) с интервалом в 2 месяца между ними. После каждого курса оценивался уровень дискомфорта по 10-бальной шкале боли VAS, фиксировались данные о побочных эффектах. Эффективность оценивали по изменению степени цистоцеле с помощью Baden–Walker halfway системы [36] и по объему остаточной мочи. Результаты исследования показали уменьшение пролапса на 1 степень у всех женщин, кроме одной (96,4%), у 12 женщин (42,9%) на 2 степени и у 2 женщин (7,1%) на 3 степени. Объем остаточной мочи уменьшился в среднем на 12 мл. Уровень дискомфорта оценивался как низкий и составил в среднем 4 балла из 10. Побочных эффектов отмечено не было [35].
Заключение
Таким образом, применение современных малоинвазивных лазерных технологий является эффективным и безопасным методом, который позволяет расширить арсенал нехирургических вмешательств и служит дополнением заместительной гормональной терапии в борьбе с дисфункцией тазового дна и урогинекологическими заболеваниями у женщин.
