Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) остается одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства. Частота встречаемости данного состояния при доношенной беременности составляет 10%, недоношенной – 40% [1]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ПРПО, данная проблема по-прежнему остается значимой, особенно при недоношенной беременности, что обусловлено высокой частотой акушерских и неонатальных осложнений и большими экономическими затратами при выхаживании недоношенных новорожденных [2, 3].
Своевременная диагностика ПРПО является ключевым моментом для выбора дальнейшей акушерской тактики, поскольку ложноположительный диагноз приводит к необоснованным действиям, таким как неоправданная госпитализация с последующим родовозбуждением или оперативным родоразрешением, ложноотрицательный – к неоправданно долгой выжидательной тактике с риском восходящей инфекции и последующих осложнений.
В рутинной практике для постановки диагноза разрыва плодных оболочек используют данные анамнеза и клинического обследования пациентки. Клинически диагноз ПРПО устанавливают при наличии околоплодных вод в заднем своде влагалища при осмотре в стерильных зеркалах, а также при отсутствии плодных оболочек при влагалищном исследовании (при проходимости цервикального канала). Однако при скудном количестве околоплодных вод, боковом разрыве плодного пузыря часто возникают трудности с постановкой диагноза, особенно при «незрелой» шейке матки. В связи с этим с целью уточнения диагноза ПРПО используются разные тесты, однако многие из них имеют высокую частоту ложноположительных результатов [4].
Одним из наиболее часто используемых в клинической практике методов является тест на «арборизацию». Тест заключается в микроскопии мазка содержимого из заднего свода влагалища. Так как высыхание околоплодных вод сопровождается кристаллизацией солей, то на стекле формируется характерный рисунок – феномен папоротника. По данным литературы, чувствительность данного метода составляет 51,4%, а специфичность – 70,8%, он может иметь до 30% ложноположительных результатов при наличии отпечатков пальцев на стекле, цервикальной слизи, крови, а также при недостаточном количестве взятого для исследования материала [5–7].
Вторым по частоте использования является тест на определение pH влагалищного содержимого (нитразиновый тест). Присутствие околоплодных вод во влагалище смещает рН среды от кислой к нейтральной, что показывает изменение цвета теста. Чувствительность этого метода составляет 90%, специфичность – 16%, а частота ложноположительных результатов составляет 17,4% и может быть связана с нарушением микрофлоры влагалища, наличием крови, спермы или антисептиков [5, 7].
Отсутствие единого стандарта и низкая точность клинической диагностики рутинных лабораторных тестов определили разработку тестов, основанных на биохимических маркерах, способных с высокой точностью обнаружить присутствие околоплодных вод во влагалище. Одним из наиболее точных оказался плацентарный α-микроглобулин-1 (ПАМГ-1).
Данный белок синтезируется децидуальной оболочкой, и его концентрация в околоплодных водах достигает 25 000 нг/мл, в то время как при содержании ПАМГ-1 всего 5 нг/мл во влагалищном содержимом чувствительность теста на определение околоплодных вод во влагалище составляет 99%, а специфичность – 87,5–100% [8]. Тест для диагностики ПРПО на ПАМГ-1 представляет собой одноэтапный иммуноанализ с минимальной инвазивностью, на который не влияет наличие во влагалище спермы, мочи, крови или инфекционно-воспалительной реакции [9]. Проведенное нами ранее исследование показало, что чувствительность и специфичность теста на ПАМГ-1 составляют 97,3 и 97,1% соответственно, тогда как при использовании комплекса рутинных методов (клиническое обследование, тест арборизации и нитразиновый) – 68,5 и 74,3% [10]. Вместе с тем стоимость теста на ПАМГ-1 значительно выше, чем рутинных. Однако использование теста на ПАМГ-1 не требует госпитализации и применения дополнительных исследований [11]. В связи с вышеизложенным является актуальным сравнение клинико-экономической эффективности использования традиционного клинического подхода к диагностике ПРПО и применения теста на определение ПАМГ-1.
Цель – сравнение клинико-экономической эффективности традиционного клинического обследования и теста на определение ПАМГ-1 у пациенток с предполагаемым диагнозом ПРПО.
Материалы и методы
В исследование были включены 114 здоровых беременных женщин, которые обратились в приемное отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» с 01.01.2018 по 01.01.2019 с жалобами на светлые жидкие выделения из половых путей, которые могли быть расценены как околоплодные воды.
Критериями включения в исследование явились: наличие светлых жидких выделений из половых путей, которые не позволяют исключить преждевременное излитие околоплодных вод, несмотря на отсутствие убедительных клинических данных, указывающих на ПРПО, возраст от 18 до 40 лет, спонтанно наступившая одноплодная беременность, срок беременности 22–40 недель, информированное согласие пациентки на проведение исследования. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Критериями невключения служили: подтвержденный клинически или лабораторно ПРПО, тяжелая соматическая патология, осложненное течение беременности, аномалии развития матки, пороки развития плода, хориоамнионит.
Женщинам, обратившимся в приемное отделение, проводили обследование в объеме: сбор анамнеза, осмотр шейки матки в зеркалах, посев из цервикального канала для микробиологического исследования (при недоношенном сроке беременности), влагалищное исследование с пальцевой оценкой целостности плодного пузыря (в доношенном сроке), тест на «арборизацию» (феномен папоротника) на 2 стеклах, нитразиновый тест на определение pH влагалищной жидкости, тест на определение во влагалищных выделениях ПАМГ-1 (AmniSure), УЗИ матки и плода с определением индекса амниотической жидкости, клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, определение уровня С-реактивного белка, группы крови и резус-фактора (в связи с невозможностью исключить необходимость родоразрешения), общий анализ мочи.
Разработана модель принятия решений, при помощи которой проведено сравнение затрат и эффективности двух подходов к диагностике и дальнейшему ведению пациенток с предполагаемым диагнозом ПРПО.
При создании модели были постулированы следующие допущения:
- для традиционной стратегии обследования прогностическая ценность как положительного, так и отрицательного результата теста на арборизацию и нитразинового теста не позволяют с достаточной для применения в реальной клинической практике точностью определять ПРПО. В связи с этим всем пациенткам, поступающим с подозрением на ПРПО, проводится комплекс диагностических исследований, включающий лабораторную и инструментальную диагностику и позволяющий однозначно установить наличие или отсутствие ПРПО; исходя из этого ложноположительные и ложноотрицательные результаты традиционной стратегии не рассматриваются;
- тест для определения наличия ПАМГ-1 характеризуется высокой прогностической ценностью как положительного, так и отрицательного результата, что позволяет на основании результата этого теста принимать клинические решения о тактике ведения пациентки. С учетом данных литературы и предварительных результатов наших исследований доля ложноположительных и ложноотрицательных результатов теста принимается равной 2%;
- в случае ложноположительного результата теста на ПАМГ-1 стоимость случая считалась равной стоимости теста и дополнительного койко-дня;
- в случае ложноотрицательного теста на ПАМГ-1 стоимость случая считалась как стоимость двух тестов, так как при наличии подозрений на ПРПО и отрицательном результате тест повторяется. Так как вероятность двух ложноотрицательных тестов стремится к нулю, допустимо использовать стоимость двукратного применения теста как необходимые затраты на одну пациентку;
- при оценке затрат на один случай при традиционной стратегии обследования количество необходимых манипуляций не зависело от срока беременности и сопутствующей патологии;
- затраты на ведение пациентки после диагностики ПРПО считаются равными для обеих стратегий диагностики и не учитывались в настоящей работе.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью статистической программы IBM SPSS Statistics 22 for Windows. Так как результаты теста на ПАМГ-1 представляют собой бинарную величину, расчет диагностических критериев проводился на основе матрицы несоответствий (confusion matrix).
С целью оценки экономической целесообразности применения теста на ПАМГ-1 как метода диагностики ПРПО в анализе мы учитывали только прямые затраты на диагностику ПРПО. Под затратами понимались непосредственная стоимость медицинских услуг, а также стоимость койко-дней в условиях стационара и возможные затраты на диагностику с помощью теста на ПАМГ-1 в амбулаторных условиях. Следует отметить, что при госпитализации в родильный дом всем пациенткам выполняли исследования, необходимые для постановки диагноза ПРПО. Стоимость всех услуг была рассчитана как коммерческая стоимость на данный вид медицинской услуги в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России за 2019 г. (табл. 1).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении клинико-анамнестических характеристик средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 29 (5,1) лет. Среднее значение индекса массы тела 26,4 (3,1) кг/м2.
Анализ частоты и структуры экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин показал, что частота заболеваний ЛОР-органов (ринит, тонзиллит, гайморит), сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония, пролапс митрального клапана, варикозная болезнь вен нижних конечностей), пищеварительной системы (гастрит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит), мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь) встречались с частотой 11,4, 19,2, 16,6 и 14% соответственно. При этом наиболее частой патологией явились заболевания органов зрения (34,2%). Важно отметить, что соматические заболевания во всех наблюдениях имели начальные проявления или носили легкий характер, и на момент включения в исследование обострения заболеваний выявлено не было.
Анализ гинекологического анамнеза показал, что возраст наступления первой менструации колебался от 9 до 20 лет и в среднем составил 13,2 (1,28) года. При изучении структуры и частоты гинекологических заболеваний выявлено, что наиболее часто встречались доброкачественные заболевания шейки матки (эктопия) – 43,85%, в то время как дисфункция яичников, опухолевидные образования матки (миома), опухолевидные образования придатков матки (кисты яичников) и бесплодие встречались с частотой 6,14, 5,26, 8,77 и 7,89%.
Изучение данных акушерского анамнеза показало, что количество первородящих женщин составило 64 (56,1%), повторнородящих – 50 (43,8%). Данные о предыдущих беременностях представлены в табл. 2.
В доношенном сроке беременности обратилась 101 (88,6%) женщина, в недоношенном – 13 (11,4%).
Из 114 пациенток, обратившихся в приемное отделение с жалобами на жидкие выделения из влагалища, ПРПО подтвержден у 75 (65,8%) женщин. У оставшихся 39 (34,2%) диагноз ПРПО был исключен с помощью определения ПАМГ-1, а имеющиеся жалобы расценены как отхождение слизистой пробки или клинические проявления вагинита.
Таким образом, третья часть обратившихся беременных, у которых не было убедительных данных за ПРПО и которые для уточнения диагноза подлежали госпитализации, наблюдению и дополнительному обследованию, в соответствии с порядком 572н от 2012 г. были обследованы в амбулаторных условиях. Чувствительность метода определения ПАМГ-1 составила 96%, специфичность – 97,4%. При этом объем обследования был ограничен использованием теста для определения ПАМГ-1.
Как показали полученные результаты, стоимость случая при традиционной стратегии обследования при подозрении на ПРПО составляет 16 700 руб., стоимость использования теста на ПАМГ-1 – 3000 руб. Как показано на «дереве принятия решений» (рисунок), средняя стоимость случая при использовании теста ПАМГ-1 составляет 3060 руб. Следовательно, средняя экономия на пациентку, поступающую с предполагаемым диагнозом ПРПО, составляет 13 640 рублей. С 2018 по 2019 гг. в НМИЦ АГП поступили 198 пациенток (в среднем 18 человек в месяц) с предполагаемым диагнозом ПРПО, которым при традиционном подходе требовались госпитализация и уточнение диагноза с помощью дополнительных методов. Использование теста ПАМГ-1 на догоспитальном этапе позволяет экономить 13 640×198=2 700 720 руб. в год.
Таким образом, по сравнению с традиционным подходом к диагностике ПРПО у беременных с подозрением на излитие околоплодных вод использование теста для определения ПАМГ-1 является более эффективным и экономически целесообразным.
