Проблема диагностики истинного врастания плаценты (ИВП) и разработка методов лечения пациенток с данной патологией представляются чрезвычайно актуальными, так как, с одной стороны, подобная патология сопряжена с высоким риском для жизни женщины из-за профузного кровотечения во время отделения плаценты, с другой – распространенность ее значительно увеличилась с ростом количества операций кесарева сечения.
Выделяют различные виды ИВП, классифицируемые гистологически по глубине проникновения хориальных ворсин в миометрий: приращение плаценты – placenta accreta (поверхностная инвазия),
врастание – placenta increta (глубокая инвазия) и прорастание – placenta percreta. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Наиболее редкой и тяжелой формой является
placenta percreta, которая обнаруживается в 5–7% от всех вариантов ИВП. В России и за рубежом
placenta percreta трактуется как инфильтрация ворсинами всей толщи миометрия, нарушение целос-
ти серозной оболочки и повреждение соседних органов [18].
ИВП встречается с частотой 1 на 2500–7000 родов [16–18] и варьирует от 1:540 родов в Таиланде,
1:1000 родов в Южной Африке до 1:93 000 родов в США [9, 18]. За последние 50 лет отмечен
10-кратный рост числа пациенток с ИВП [13, 18, 21, 22]. Многими авторами отмечена корреляция
между ростом числа placenta accreta и увеличением количества операций кесарева сечения [4, 5, 14,
17–19, 20].
На рост распространенности ИВП влияет не только частота, но и вариант наложения швов на разрез
матки при кесаревом сечении [17]. Традиционным являлся 2-рядный шов на нижний маточный сегмент. Но с 1990 г. клиническое одобрение приобрел однорядный шов, позволивший уменьшить время операции и материнскую заболеваемость. Однако можно предположить, что изменение техники операции влечет за собой увеличение риска разрыва матки и количества пациенток с врастанием плаценты.
Как известно, врастание плаценты ассоциируется с массивной кровопотерей (до 3000–5500 мл)
в момент отделения плаценты. Риск неконтролируемого кровотечения повышается при вовлечении
задней стенки мочевого пузыря. Осложнениями при попытке отделения плаценты и последующей
гистерэктомии являются синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повреждение мочеточников и мочевого пузыря, инфекционные осложнения, образование свищей.
В прошлом диагноз врастания плаценты устанавливался во время родов и при гистологическом
исследовании удаленной матки, что имело катастрофические последствия для пациенток. В настоящее время неоценимую помощь в диагностике этой патологии оказывают данные ультразвукового исследования, цветовой допплерометрии и магнитно-резонансной томографии.
В течение длительного времени господствовавшее в акушерстве мнение было таковым: лечение
placenta accreta заключается в гистерэктомии после кесарева сечения без попыток отделения плаценты [1, 2, 6, 9, 23]. С 1996 г. placenta accreta стала ведущим показанием для гистерэктомии, опередив лидировавшие ранее разрывы матки и не поддающиеся терапии кровотечения [6].
За последнее десятилетие подход к лечению пациенток с врастанием плаценты изменился: старая догма, запрещающая оставлять даже часть плаценты в матке, уступила место более консервативным методам.
Впервые консервативный способ был описан в 1986 г. [3] и заключался в оставлении во время кесарева сечения плаценты в матке и во внутривенном введении 50 мг метотрексата. Через 11 дней произошла экспульсия плаценты. В литературе можно найти различные формы альтернативного лечения врастания плаценты, представленные локальной резекцией плацентарного ложа и применением метотрексата после оставления плаценты in situ [11, 12]. Многие работы посвящены изучению способов диагностики и консервативного лечения врастания плаценты. Авторы предложили органосохраняющую методику, основанную на различных вариантах метропластики [8, 9, 15].
Консервативное лечение включает кесарево сечение, оставление плаценты in situ. Дополнительно
применяется эмболизация маточных артерий, парентеральное введение метотрексата или оба этих вмешательства [4, 18–20].
Важным моментом в хирургической тактике при ИВП становится разрез на матке. Оптимально избегать повреждения ткани плаценты. Авторами предлагался классический корпоральный и высокий поперечный разрез. В последние годы все большую популярность приобретает поперечный разрез в дне матки, минимизирующий кровопотерю, обеспечивающий атравматичное извлечение плода и хорошую визуализацию внутренней поверхности нижнего маточного сегмента [7, 10, 18].
В большинстве наблюдений не удается обойтись без хирургического вмешательства, включающего
отсроченную (от 2 до 6 нед) гистерэктомию и ручное удаление плаценты [11]. Было отмечено уменьшение объема гемотрансфузий и снижение частоты гистерэктомии при консервативном подходе
[8]. Консервативное лечение в 2 раза уменьшает интраоперационную кровопотерю (с 2989 до 1411
мл). Вторичное хирургическое вмешательство при консервативной тактике требуется ⅓ пациенток.
Консервативный подход целесообразен в ситуациях интраоперационной находки placenta accreta,
особенно если акушер недостаточно уверенно владеет методикой экстирпации матки или нет технической возможности адекватного и грамотного лечения массивной кровопотери.
Приводим наблюдение успешного консервативного лечения 2 пациенток с ИВП, которое было осуществлено в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) в 2009 г.
Наблюдение 1.
Пациентка Ш., 26 лет, переведена из одного из родильных домов Москвы в ЦПСиР с подозрением на врастание предлежащей плаценты. Жалоб при поступлении не предъявляла. Из анамнеза известно, что беременной в течение 4 нед проводилась токолитическая терапия с положительным эффектом по поводу угрозы прерывания беременности. Несмотря на то что пациентка состояла на учете по беременности с ранних сроков и неоднократно проходила лечение в стационаре, предлежание плаценты было диагностировано только в 27 нед.
Согласно анамнестическим данным, менструации с 14 лет по 5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Соматически здорова. Перенесенные гинекологические заболевания: хронический аднексит, эктопия шейки матки, генитальный герпес, генитальный хламидиоз. Беременность четвертая, артифициальных аборта два, роды вторые. Первые роды – оперативные, путем кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по поводу клинически узкого таза, ребенок умер.
Объективно: матка увеличена соответственно 31 нед беременности, в нормотонусе. Положение плода продольное, головка плода высоко над входом в малый таз. Область рубца на матке безболезненна.
При ультразвуковом исследовании обнаружено предлежание плаценты. Плацента располагалась по передней, боковой стенке, перекрывая внутренний зев, переходила на заднюю стенку матки. В плацентарной ткани имелись множественные гипоэхогенные включения, миометрий передней стенки матки отсутствовал на протяжении 6 см, отмечалась гиперваскуляразация границы серозной оболочки матки с мочевым пузырем.
Для уточнения распространенности плацентарной инвазии выполнена магнитно-резонансная томография. Передняя стенка матки в нижнем сегменте была равномерно истончена (мышечные волокна практически не визуализировались, в среднем сегменте толщина стенки 7–8 мм), в проекции серозной оболочки – множественные извитые сосудистые структуры до 2–3 см диаметром, данных, свидетельствующих о врастании в мочевой пузырь, не было. Определялась асимметрия шейки за счет утолщения задней губы: задняя – 25 мм, передняя – 9 мм. Задняя губа неоднородной структуры за счет множественных извитых сосудов, которые распространялись на перешеечные отделы задней стенки, определялись в просвете цервикального канала и продолжались в плаценту.
Диагноз при поступлении: беременность 31 нед. Рубец на матке после кесарева сечения. Полное предлежание плаценты. Врастание плаценты. Постнатальная гибель ребенка в анамнезе.
Было решено пролонгировать беременность под тщательным контролем за выделениями из влагалища. В 34–35 нед в связи с выделением из половых путей 250 мл крови было проведено экстренное родоразрешение. На операционном столе перед разрезом передней брюшной стенки были катетеризированы бедренные артерии, проводники установлены в маточных артериях. На фоне эпидуральной анестезии выполнена срединная лапаротомия, осуществлен продольный разрез в дне матки. Извлечена живая недоношенная девочка массой 2220 г, длиной 46 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, по Сильверману – 2/3 балла. Произведена эмболизация маточных артерий. Плацента оставлена in situ, в вену пуповины введено 50 мг метотрексата. Пуповинный остаток лигирован, отсечен. Разрез на матке ушит 3-рядным викриловым швом. Интраоперационная кровопотеря соста-
вила 400 мл, общая – 650 мл. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию, применяли энзапрост в качестве утеротоника, а также внутривенно вводили метотрексат по 50 мг на 1, 8 и 15-е сутки.
На 6-е сутки при магнитно-резонансной томографии: матка увеличена в размерах, в полости ее плацента, перекрывающая внутренний зев, с наличием большого числа сосудов в подлежащих отделах стенки матки (рис. 1, см. на вклейке). Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) снизился с 12 807 МЕ/мл в 1-е сутки до 1284 МЕ/мл на 18-е сутки. Пациентка выписана на 18-е сутки, плацента оставалась в матке.
На 23-и сутки при УЗИ выявлялась выраженная васкуляризация плаценты в области нижнего маточного сегмента, по поводу чего была выполнена повторная эмболизация маточных артерий и введено 50 мг метотрексата.
На 66-е сутки в связи с появлением болей внизу живота и кровяных выделений пациентка была госпитализирована. При магнитно-резонансной томографии определялась уменьшившаяся в размерах матка с ровными контурами, без существенной деформации стенок. В полости матки неоднородное жидкостное содержимое, а также значительно уменьшившаяся плацента неоднородной структуры (рис. 2, см. на вклейке).
На 69-е сутки произошла частичная экспульсия плаценты, остатки плацентарной ткани удалены
кюреткой после эмболизации маточных артерий. Кровопотеря составила 1000 мл.
Гистологически определялась ткань плаценты в состоянии некроза с большим количеством петрификатов и очагами лейкоцитарной инфильтрации.
При контрольной магнитно-резонансной томографии на 76-е сутки: тело матки уменьшилось
до 80×64×67 мм. Достоверно ткани плаценты в полости матки не отмечалось. Выявлялась деформация миометрия в нижней трети передней стенки (истончение стенки до 8–9 мм).
Пациентка регулярно наблюдается в ЦПСиР. Состояние ее удовлетворительное.
Наблюдение 2.
Пациентка М., 32 лет, переведена из родильного дома Москвы в ЦПСиР для планового оперативного родоразрешения, учитывая предлежание плаценты и подозрение на истинное ее врастание. Жалоб при поступлении не предъявляла. Из анамнеза известно, что предлежание плаценты впервые диагностировано в 17 нед. Беременность осложнилась угрозой прерывания в III триместре, по поводу чего проводилась токолитическая терапия в условиях стационара.
Согласно анамнестическим данным, менструации с 14 лет по 3 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Соматически здорова. Беременность четвертая, неразвивающаяся
беременность одна, роды третьи. Первые роды закончились кесаревым сечением по поводу слабости родовой деятельности, вторые – оперативные, учитывая несостоятельный рубец на матке.
Объективно: матка увеличена соответственно доношенной беременности, в нормотонусе. При пальпации область рубца безболезненна. Положение плода продольное, головка плода высоко над входом в малый таз.
При ультразвуковом исследовании в ЦПСиР было подтверждено предлежание и диагностировано врастание плаценты. Плацента располагалась на передней стенке, перекрывая внутренний зев. Обращало на себя внимание отсутствие миометрия передней стенки матки в области нижнего сегмента на протяжении 18–20 см, а также выраженная васкуляризация плацентарной ткани.
Диагноз при поступлении: беременность 34–35 нед. Рубец на матке после 2 операций кесарева сечения. Полное предлежание плаценты. Истинное врастание плаценты.
Пациентка была родоразрешена в 36–37 нед в плановом порядке. После катетеризации бедренных артерий и установки проводников в маточные артерии на фоне эпидуральной анестезии выполнены срединная лапаротомия, продольный разрез в дне матки. Извлечен живой доношенный мальчик массой 3570 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Произведена эмболизация маточных артерий. Плацента оставлена in situ, разрез на матке ушит. Интраоперационно кровопотеря составила 700 мл. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, сокращающая матку терапия.
На 6-е сутки при магнитно-резонансной томографии: матка увеличена в размерах. В полости матки визуализируется плацента, перекрывающая внутренний зев.
Пациентка выписана на 14-е сутки. Уровень ХГЧ при выписке 910 МЕ/мл.
На 42-е сутки в связи с реваскуляризацией плацентарной ткани произведена повторная эмболизация маточных артерий.
На 52-е сутки у пациентки появились схваткообразные боли, усилились кровяные выделения. При УЗИ определялось укорочение шейки матки, в ткани плаценты по передней стенке матки выявлялся кровоток. Произошла частичная экспульсия плаценты, остатки плацентарной ткани удалены рукой. Кровопотеря составила 1500 мл. При магнитно-резонансной томографии на 59-е сутки отмечено уменьшение размеров матки.
В полости матки определялось значительное количество геморрагического содержимого, в области
дна нельзя было исключить наличие плацентарной ткани.
На 63-е сутки произведена гистероскопия, резекция плацентарной ткани.
Гистологически ткань плаценты и оболочки в состоянии некроза, децидуальная пластинка с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией.
При контрольной магнитно-резонансной томографии на 81-е сутки (рис. 3, см. на вклейке) выявлена матка размером 65×73×65 мм. Полость матки шириной до 36 мм за счет неоднородного жидкостного содержимого и пузырьков газа, отмечалось грыжевое выпячивание передней стенки в нижней трети с локальным истончением миометрия до 4 мм.
В настоящее время состояние пациентки удовлетворительное. Произошло восстановление менстуальной функции.
Таким образом, приведенные примеры подтверждают данные литературы о возможности оставления плаценты в матке во время кесарева сечения при ее врастании. Ответить на вопрос, является ли панацеей оставление плаценты in situ, сложно, так как мы могли представить данные только двух наблюдений. Но совершенно очевидно, что: 1) у пациенток с ИВП разрез на матке (нередко в дне) во время кесарева сечения должен быть произведен выше расположения плаценты; 2) если оперирующий врач неожиданно обнаруживает при кесаревом сечении врастание плаценты, не следует предпринимать попыток удаления ее во избежание массивного кровотечения. В дальнейшем проводится либо отсроченная гистерэктомия, либо наблюдение за динамикой инволюции плаценты в квалифицированном учреждении. По показаниям в последующем плацента может быть удалена.
