Беременность в рубце на матке (БРМ) после кесарева сечения (КС) является редким заболеванием, частота которого растет параллельно с увеличением частоты операции КС [1–3]. БРМ встречается с частотой 1:2216 среди женщин с рубцом на матке после КС и составляет 6,1% среди женщин с эктопической беременностью [3]. На ранних сроках плодное яйцо при БРМ полностью окружено миометрием и фиброзной тканью рубца и совершенно не контактирует с эндометрием полости матки [1].
В последнем систематическом обзоре М. Kanat-Pektas и соавт. (2016), в котором проведен тщательный поиск электронных баз данных, было установлено, что за период с января 1978 г. по апрель 2014 г. за рубежом было опубликовано 274 работы, посвященные БРМ [4].
В русскоязычных периодических медицинских изданиях и в монографиях по акушерству и гинекологии практически отсутствует понятие БРМ после КС. Англоязычные варианты названия этой патологии «ceasarean scar pregnancy» или «ectopic pregnancy inprevious caesarean scar» [1, 5, 6]. Ранняя диагностика БРМ в нашей стране практически не осуществляется, и поэтому БРМ прогрессируют до определенного срока и приводят к поздним, нередко опасным для жизни пациентки осложнениям [7]. В отечественной литературе имеется только две работы, в журналах по функциональной диагностике, с описанием семи случаев внематочной БРМ после КС [8, 9].
В то же время в работах, опубликованных с 2011 по 2014 гг. только китайскими авторами, найденных нами с помощью поисковых систем в Интернете, описано более 800 случаев этой патологии [10–13]. Необходимо отметить, что в Китае отмечается не только высокая рождаемость, но и почти самый высокий процент КС в мире – 51,5% в 2008 году, и только к 2014 году этот показатель уменьшился и составил 36,1% [14].
Практически полное отсутствие информации по БРМ в отечественной специальной литературе может приводить к ошибкам врачей акушеров-гинекологов как в диагностике, так и в тактике ведения беременных с этой патологией. Т.Б. Манухина с соавт. приводят один клинический случай как наглядный пример недоверия врачей акушеров-гинекологов к ультразвуковому заключению: «маточная беременность, расположенная в области рубца после кесарева сечения». Результатом этого недоверия стал выбор тактики, направленный на сохранение данной беременности, а спустя 1,5 месяца – необходимость выполнения по экстренным показаниям оперативного вмешательства в объеме тотальной гистерэктомии с иссечением участка задней стенки мочевого пузыря [8].
Можно предположить, что случаи БРМ в нашей стране могут «маскироваться» различными другими диагнозами: разрывами матки во время беременности, плотным прикреплением и истинным приращением плаценты, массивным кровотечением после кюретажа по поводу самопроизвольного аборта. Возможно, что в части случаев БРМ ошибочно принимается за перфорацию матки во время проведения внутриматочных манипуляций по поводу прерывающейся беременности, при выполнении инструментального прерывания беременности.
Большое количество опубликованных клинических случаев БРМ убедительно демонстрируют возможность развития тяжелых осложнений и критических ситуаций при отсутствии своевременной диагностики БРМ после КС [15–17]. Средний возраст женщин с подобной патологией по данным зарубежной литературы составляет 34,1±6,4 года [18].
Z. Qian и соавт. (2014) провели оценку факторов риска возникновения БРМ на основании анализа 42 случаев у женщин с одним рубцом на матке после КС и 21 случая у женщин с двумя и более рубцами. В ходе исследования были установлены следующие факторы риска БРМ: операции КС, проведенные в муниципальных и сельских больницах (отношение шансов [OR] – 4,75), толщина нижнего сегмента матки ≤ 5 мм (OR – 7,10), периодические вагинальные кровотечения или боли внизу живота в раннем сроке беременности (OR – 3,52), а также проведение аборта у женщин с рубцом на матке после КС (OR – 5,85) [19].
Многие авторы отмечают как существенные факторы риска БРМ любые внутриматочные операции, которые могут расслаивать ткань рубца на матке и увеличивают его площадь (дилатация и кюретаж, ручное обследование полости матки, гистероскопия, миомэктомия, метропластика) [20–22].
R. Maymon и соавт. отмечают интересный факт – когда предшествующее КС было выполнено по поводу тазового предлежания, БРМ формируется значительно чаще [23].
В возникновении БРМ также имеет значение состояние нижнего сегмента матки в момент проведения операции КС. Значительная толщина стенки матки в месте проведения гистеротомии, которая бывает при неразвернутом нижнем сегменте в случае тазового предлежания или незрелого типа шейки матки, не позволяет выполнить качественное восстановление стенки матки однорядным швом, поскольку при этом методе ушивания, по сравнению с классическим двухрядным, наблюдается худшее сопоставление и заживление тканей и возникают условия для формирования «ниши», в которой в последующем возможна имплантация бластоцисты и развитие плодного яйца [7].
Временной интервал, прошедший от предыдущего КС до зачатия, в случаях возникновения БРМ не имеет существенного значения [1, 3, 24]. Так, в исследовании, опубликованном W. Weimin с соавт. в 2002 году, интервал между операцией КС и зачатием варьировал от 6 месяцев до 12 лет (7,1±3,6 года) [24].
Нередко это осложнение возникает даже после одного предшествующего КС [25]. Более половины (52%) из сообщенных случаев БРМ были только у женщин с одной предыдущей операцией КС [26].
Арсенал современных методов диагностики БРМ включает в себя проведение трансвагинальной эхографии, допплерометрии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и определение уровня β-хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) [3, 27–29]. При этом трансвагинальная эхография и допплерометрия имеют особенно важное значение в ранней диагностике этой патологии [30].
По данным M.A. Rotas и соавт., метод трансвагинальной эхографии в диагностике БРМ оказался эффективным в большинстве случаев, с чувствительностью 84,6% (95% доверительный интервал 0,763–0,905). При этом средний гестационный срок на момент выявления БМР составлял 7,5±2,5 недели [26].
Метод трансвагинальной эхографии играет важную роль в ранней диагностике БРМ. К характерным эхографическим признакам БРМ можно отнести следующие: треугольную форму плодного яйца, истончение передней стенки матки, отсутствие плодного яйца в полости матки и узкий цервикальный канал. Эти типичные признаки БРМ можно заметить лишь на сроках до 8 недель, а затем они нивелируются. Кроме классических признаков БРМ при ультразвуковом исследовании можно выявить необычно близкое расположение плодного яйца к метке излучателя на экране монитора в случае расположения датчика в переднем своде влагалища [31–33].
E. Moschos и соавт. в 2014 году предложили для ранней диагностики БРМ в первом триместре беременности следующие эхографические критерии: пустая от плодного яйца матка с четко визуализируемым эндометрием, пустой цервикальный канал, плодное яйцо в передней части нижнего сегмента матки на предполагаемом месте послеоперационного рубца, а также уменьшение или отсутствие миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем (<5 -="" 48="" 1500="" 2000="" 20="" p="">
МРТ нередко используется в качестве вспомогательного метода диагностики, при помощи которого можно четко визуализировать плодное яйцо, внедренное в стенку матки. При помощи МРТ можно измерить объем очага поражения и тем самым определить показание и прогнозировать успешность местного применения метотрексата. В то же время некоторые авторы не рекомендуют использовать МРТ в качестве рутинного метода, так как трансвагинальное сканирование в сочетании с допплерометрией являются достаточно надежными методами в диагностике БРМ [23].
Клиника неосложненной БРМ в подавляющем большинстве случаев непатогномонична. По данным F. Qi и соавт. (2015), 38,6% пациенток обращаются с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, 24,6% отмечают боли в животе (причем 15,8% жалуются на боли и кровянистые выделения, а 8,8% – только на боли), 36,8% жалоб не предъявляют [35].
Вагинальное кровотечение и боли в животе хоть и являются частыми симптомами БРМ, но, по крайней мере, в 40% случаев это гестационное осложнение длительное время может протекать бессимптомно [36].
Примерно в 30% случаев БРМ прерываются в первом и втором триместре. Остальные прогрессируют и становятся беременностями, осложненными предлежанием, плотным прикреплением или истинным приращением плаценты. Если рост плодного яйца происходит в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, то это приводит к гистеопатическому разрыву матки [6, 13, 17, 37].
Примерно в 60–70% случаев при БРМ трофобласт находится в месте перехода эндометрия в миометрий. Существует мнение, что в случаях БРМ при прогрессировании беременности формируется предлежание и плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. В литературе были описаны единичные случаи успешных родов при выжидательной тактике, но благополучный прогноз при доношенной беременности скорее является исключением. При прогрессировании БРМ, а также при выборе выжидательной тактики практически всегда при больших сроках беременности или при родоразрешении возникают угрожающие жизни ситуации, при этом удаления матки не удается избежать в 71% случаев [38].
В целом, осложнения различных методов лечения при БРМ возникают в 44,1% случаев. Наименьшее число осложнений наблюдается при локальных инъекциях метотрексата под ультразвуковым контролем и гистерорезектоскопическом удалении БРМ. Выскабливание полости матки или удаление кюреткой плодного яйца из необычного плодовместилища при БРМ в 76,1% случаев приводит к возникновению угрожающих жизни состояний, связанных с разрывом матки и массивным кровотечением. Из-за невозможности удалить все элементы плодного яйца и особенно части хориона, проникающие глубоко в стенку матки и фиброзную ткань рубца, выскабливание не должно быть лечением первой линии из-за риска перфорации и катастрофического кровотечения. Во многих случаях инструментальная эвакуация плодного яйца, проведенная по поводу ошибочного диагноза прервавшейся маточной беременности, приводит к травме стенки матки и возникновению массивного внутреннего кровотечения. При массивном кровотечении, сопровождающемся состоянием геморрагического шока, единственно верным решением при БРМ является проведение гистерэктомии [7].
Прерывание беременности в первом триместре, как правило, осложняется значительным кровотечением, но риск удаления матки при этом невелик. Таким образом, прерывание беременности в первом триместре беременности, как правило, рекомендуется в литературе, особенно когда есть первые признаки прорастания хориона в сторону брюшной полости или мочевого пузыря, из-за повышенного риска развития угрожающих жизни осложнений и потери фертильности. Однако никаких универсальных общепризнанных руководств или рекомендаций по тактике лечения таких пациенток до сих пор не существует [21, 38].
За последние два десятка лет алгоритм и арсенал врачебных действий претерпевал последовательные изменения, включающие в себя гистерэктомию [4], применение метотрексата [39, 40], кюретаж [41], вакуум-аспирацию эктопической беременности в рубце [42, 43], эмболизацию маточных артерий [10, 11, 44], гистерорезектоскопию [45], лапароскопию [46, 47].
Эффективное органосохраняющее лечение, обеспечивающее сохранение фертильности, возможно только при своевременной диагностике на ранних сроках беременности. Наименьшее число осложнений и благоприятные исходы при достаточном числе наблюдений были отмечены в тех случаях, когда в качестве лечения использовалась комбинация локального и системного применения метотрексата [39, 40, 48].
В последние годы появились публикации успешного применения комбинации таких оперативных методов лечения, как лапароскопия, гистероскопия и эмболизация маточных артерий в лечении БРМ [41, 45, 49]. Эта методика позволяет безопасно и тщательно удалить эктопическую беременность и восстановить дефект миометрия, а также свести к минимуму повреждение мочевого пузыря и снизить уровень послеоперационных осложнений [50]. По данным, представленным датскими специалистами, в результате применения комбинированного лечения – проведения лапароскопии и гистерорезектоскопии у 69 женщин с БРМ не было отмечено серьезных осложнений, а успешность процедуры отмечена авторами в 97,1% случаев [51].
В случаях своевременной диагностики БРМ до возникновения осложнений (кровотечение, разрыв), консервативный вариант лечения заключается в прерывании данной беременности. Второй этап лечения – хирургический, который предполагает иссечение патологически измененного рубца и последующее восстановление целостности стенки матки [20].
Заключение
Высокая частота оперативного родоразрешения путем операции КС способствует увеличению показателя заболеваемости, связанной с наличием рубца на матке. Эктопическую БРМ нужно считать самостоятельным патологическим состоянием и расценивать как первый этап в развитии другой опасной акушерской патологии – нарушения плацентации, являющейся причиной угрожающих жизни осложнений второй половины беременности и послеродового периода. Современный уровень диагностических возможностей позволяет своевременно выявлять эту опасную патологию на самых ранних сроках беременности до наступления грозных осложнений. В этих условиях, несмотря на существование определенной этической дилеммы, что считать большим приоритетом – жизнь матери или возможность рождения жизнеспособного плода, недопустимо ждать наступления угрожающих жизни женщины осложнений. Мы посчитали, что целесообразно не только предоставить современные сведения для врачей акушеров-гинекологов, касающихся БРМ после КС и возможных при этом осложнений, но и дать полную информацию, существующую на данный момент, об эффективных диагностических и лечебных мероприятиях, в том числе направленных на органосбережение и сохранение репродуктивной функции.
