В рамках концепции системного подхода в физиологии и медицине боль рассматривается как интегративная функция организма, которая мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции. Острая боль действительно выполняет защитные функции, является физиологичной и тем самым отличается от хронической боли, не несущей функции сигнала о неблагополучии и представляющей симптом хронического заболевания или являющейся таковым.
В медицине выделяют разнообразные варианты боли: остеоартроз, тазовая боль, миофасциальная боль, фасеточный синдром, радикулопатия, мигрень, головная боль напряжения, лицевая боль, тригеминальная невралгия, фантомная боль, постинсультная боль, фибромиалгия, онкологическая боль, постоперационная боль, постгерпетическая невралгия и др. К хроническим болевым синдромам относят боли продолжительностью более 6 мес.
Хроническая тазовая боль (ХТБ) – частый представитель болевых синдромов, она встречается пример- но в 15% наблюдений общей популяции и особенно распространена у женщин. Среди локализованных болей именно боль внизу живота обнаруживает максимальные гендерные различия, что позволяет ее рассматривать как исключительно женскую проблему [1]. Закономерно, что тазовая боль интересует в первую очередь гинекологов, потому что именно к гинекологу обращается пациентка с жалобами на дискомфортные ощущения в нижних отделах живота. Любое гинекологические заболевание несет в себе потенциал развития синдрома ХТБ [2]. Определить источник тазовой боли пациентка не может, так как болевые сигналы, идущие от органов брюшной полости, не дифференцируются центральной нервной системой (ЦНС). Это затрудняет диагностику и актуализирует проблему тазовой боли. Второй, пока недооцененный аспект актуальности проблемы связан с необходимостью купирования боли вне зависимости от причины ее возникновения. Правомочность такой позиции становится очевидна при рассмотрении патофизиологических механизмов формирования хронической боли.
Ощущение боли является сложным психофизиологическим феноменом, включающим периферические и центральные механизмы [3]. Периферические ткани обладают двумя типами рецепторов, воспринимающих болевой стимул (ноцицепторы): свободные нервные окончания и сложные рецепторы боли. Специфическими раздражителями ноцицеп- торов являются альгогенные субстанции (биогенные амины, ионы, гидроперикиси и др.), а также биологически активные вещества, самостоятельно не вызывающие боль, но сенсибилизирующие ноцицепторы. К таким болевым трансмиттерам относятся пептид CGRP, субстанция Р, гистамин, простагландины и брадикинин. Однако продукция перечисленных веществ повышается в результате самых разнообразных процессов, и избыток трансмиттеров боли может вызвать ее ощущение в отсутствии вредящего фактора, требующего ответной реакции организма.
Одним из базовых процессов, включающих повышение синтеза трансмиттеров боли, является воспаление. Физиологическая и патологическая боль неразрывно связана с воспалительной реакцией, и ХТБ часто ассоциирована с хроническим воспалением.
Воспаление определяется как стереотипно-приспособительная местная сосудисто-тканевая реакция живых систем на действие патогенного раздражителя, вызывающего повреждение. Хроническое воспаление, как и хроническая боль, теряет свою биологическую целесообразность защитной реакции, так как не обеспечивает элиминацию персистирующего повреждающего агента либо продолжает свое существование в его отсутствии, не завершается полноценной регенерацией тканей и нарушает тканевой гомеостаз, формируя каскад вторичных повреждений. Локальные воспалительные изменения могут самостоятельно активировать ноцицепторы. Хроническое воспаление сопутствует заболеваниям органов малого таза, связанным с длительно персистирующей инфекцией, является исходом инфекционного процесса и включено в патогенез эндометриоза и интерстициального цистита.
В процесс воспалительной реакции вовлечены иммунные клетки, хемокины, цитокины и факторы роста [4]. Цитокины служат посредниками межклеточных взаимодействий, регулируют кроветворение, иммунный ответ, клеточный цикл в различных тканях. Интерлейкин-1, в частности, индуцирует синтез простагландинов, стимулирует пролиферацию фибробластов, накопление коллагена и образование фибриногена, то есть процессы, которые способствуют фиброзу и образованию спаек. В повышении синтеза простагландинов, помимо цитокинов, участвуют макрофаги. Избыточная концентрация проста- гландинов в тканях и в системном кровотоке ответс- твенна за формирование болевых импульсов [4]. Провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-6), хемокины, продукты иммуннокомпетентных клеток (CCL2, CCL3, CCL5 и др.) реализуют свои эффекты как участием в воспалительной болевой реакцией, так и повышением чувствительности ноцицепторов [5].
Тканевые механизмы реализации болевой и воспалительной реакции связаны с окислительным стрессом. Избыток свободных радикалов, образующихся в процессе клеточного дыхания, может играть существенную роль в возникновении различных патологических состояний. Активные формы кислорода являются сильными окислителями, разрушающими клеточные структуры и функциональные молекулы. В результате атаки свободных радикалов и разрыва электронной пары образуются новые свободные радикалы, способные повреждать клетки. В физиологических условиях свободные радикалы выполняют важную регуляторную функцию в окислительном разрушении ксенобиотиков, защите от инфекционных агентов, деструкции собственных поврежденных или ставших аномальными клеток, а также биохимических реакциях, регулирующих клеточный рост, пролиферацию, дифференцировку, ангиогенез, эмбриогенез и другие функции. Но при избыточном образовании свободные радикалы могут стать важными компонентами развития различных патологических состояний от воспаления до канцерогенеза. У некоторых свободных радикалов (например, оксид азота) отмечено свойство повышать синтез простагландинов благодаря экспрессии ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), то есть окислительный стресс также связан с вероятностью возникновения боли.
У женщины значительную роль в патогенезе боли играет гормональный баланс, в том числе дисбаланс, возникающий на уровне ткани. Общеизвестен факт уменьшения или полного исчезновения некоторых болевых синдромом у женщин в постменопаузе. Это подтверждает роль гормонов в формировании болевого сигнала. В первую очередь следует говорить о роли эстрадиола как сильного провоспалительного фактора в патогенезе хронической боли. Локальный синтез эстрогенов, в пользу которого свидетельствует наличие повышенной экспрессии ароматазы и других ферментов стероидогенеза, создает прецедент не системного, а тканевого гормонального дисбаланса, со смещением акцента в сторону пролиферативных и воспалительных реакций. Провоцирование воспалительной и болевой реакции под воздействием эстрадиола связано, в числе прочего, со стимуляцией синтеза ЦОГ. Так относительная тканевая гиперэстрогения сопровождается повышением уровня простагландинов F и Е , что приводит к возникновению боли.
Собственная активность ноцицепторов является не менее важной составляющей реализации боли. Ее определяет ряд факторов, среди которых экспрессия фактора роста нервов (NGF), зависимая, в свою очередь, от эстрогенной стимуляции и экспрессии гена WT1, обеспечивающего, в числе прочих функций, нейрональное развитие [6]. Увеличение продукции NGF приводит к повышению количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами, и периферической сенсибилизации. Таким образом, эстрогенную стимуляцию следует рассматривать как возможный фактор повышения болевой чувствительности, наряду с генетической предрасположенностью к избыточной реакции на боль.
Боль, возникающая при повреждении/воспалении органов малого таза, относится к ноцицептивной висцеральной боли. Но благодаря висцеросоматическому рефлексу стимуляция висцеральных ноцицептивных рецепторов может приводить к формированию фокуса раздражения в мышцах нижних отделов живота и тазового дна [7]. Активация симпатических эфферентов вызывает сокращение мышечных волокон с формированием триггерных точек. Эти патофизиологические процессы обусловливают персистенцию локальной боли даже после устранения ее первичной причины.
Прямые и опосредованные висцеросоматическим рефлексом факторы, повреждающие мышцу, облегчают выделение ацетилхолина в концевых пластинах моторных аксонов в активных триггерных точках в период мышечного расслабления. Это приводит к деполяризации мышечных волокон и изменению локального тока ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме, вследствие чего возникает устойчивый мышечный спазм и увеличение потребления энергии. Полноценное энергообеспечение при этом затрудняется из-за компрессии близлежащих сосудов, что влечет за собой нарушение работы «кальциевой помпы», ответственной за поступление свободного кальция в сарколемму и также способной инициировать выброс альгогенных субстанций, сенсибилизирующих вегетативные и сенсорные окончания.
В хронизации тазовой боли у женщин может играть роль микротравматизация нижнего гипогастрального нервного сплетения с развитием нейропатического компонента боли. Микротравматизация и даже разрыв волокон этого нервного сплетения иногда происходит во время родов [8], встречается после оперативных гинекологических вмешательств, а также при воспалительных заболеваниях органов таза (ВЗОТ).
Центральная сенситизация отражает изменения в ЦНС, модулирующие боль. Их главным медиатором являются WDR (wide dynamic range) нейроны. От ноцицепторов болевой сигнал распространяется по афферентным нервным волокнам, достигает спинальных ганглиев и далее попадает в нейроны задних рогов спинного мозга. Нейроны спинальной сенсорной петли, подвергаясь постоянным атакам болевых стимулов, раздражаются, что облегчает выброс ноцицептивных нейротрансмиттеров, снижающих порог синаптической активации. При аномальных состояниях WDR-нейроны способны не только на неадекватный ответ на приходящие импульсы, но и на спонтанные изменения активности. Они могут формировать аномальные сипапсы, распространяясь по различным областям заднего рога в ответ на повреждение или нейровоспаление. Дополнительный вклад в центральную сенситизацию вносит активация прежде «молчащих» синапсов заднего рога и глии. Благодаря центральной сенситизации болевая зона выходит за пределы первичного очага повреждения, то есть формируется зона отраженной боли. Спинальная сегментарная сенситизация может включать сенсорный, моторный и биомеханический компоненты гиперактивности.
Аффективная реализация боли проводится нейротрансмиттерами и включает сигналы из различных областей головного мозга (таламус, гипоталамус, ретикулярная формация, продолговатый и средний мозг, лимбические структуры). В таламусе болевое возбуждение приобретает характер неприятного, тягостного чувства. Гипоталамус обеспечивает формирование вегетативного компонента болевой реакции. Ретикулярная формация мобилизует кору головного мозга. Лимбические структуры придают болевому ощущению негативную эмоциональную окраску.
Модуляция боли, приводящая к ее уменьшению, осуществляется опиоидами, γ-аминомасляной кислотой, нейрокинином I и норэпинефрином. Нарушенная активность антиноцицептивной системы играет важную роль в сохранении статуса хронической боли и служит механизмом формирования поведенческих, эмоциональных расстройств, тревоги и депрессии. Связь хронической боли с депрессией очевидна. С одной стороны, депрессия верифицируется более чем у трети больных с хронической болью различной локализации. С другой стороны, более половины больных с депрессивными расстройствами жалуются на хронические боли. Патогенетическая ассоциация депрессии и хронической боли до конца не ясна, но существует предположение, что их общность связана с недостаточностью церебральных серотонинэргических систем. С другой стороны, стресс, тревога, страх, депрессия делают человека более восприимчивым к боли [9]. Показано, что женщины, страдающие ХТБ, чаще, чем здоровые женщины, переживают такие психологически негативные события, как развод, семейные неурядицы, насилие. Стресс играет особую роль в развитии депрессии и одновременно приводит к нарастанию тревоги, которая сопровож- дается мышечным напряжением и может активировать как минимум один из компонентов усиления боли. В свою очередь, длительные болевые ощущения способны вызвать необратимые патологические изменения в работе мозга в результате постоянного перевозбуждения ответственных отделов коры больших полушарий.
Таким образом, ХТБ часто сопровождается выраженными психопатологическими и психовегетативными расстройствами, среди которых лидируют тревожно-депрессивные, маскированная, атипичная депрессия, могут наблюдаться ипохондрические черты личности. Психовегетативные нарушения обычно проявляются либо перманентными вегетативными расстройствами, либо пароксизмальными, либо их сочетанием. Это могут быть колебания артериального давления, тахикардия, гипервентиляционный синдром, типичные или атипичные панические атаки, липотимические состояния, обмороки. Нередкое присоединение предменструального синдрома создает цикличность симптомов, и интенсивность болей начинает увеличиваться в лютеиновую фазу. Таким образом, достаточно часто тяжесть синдрома ХТБ определяется не только болями, но и коморбидными состояниями.
В итоге описанных патофизиологических реакций формируется боль как заболевание, которая не нуждается в наличие повреждающего фактора для своего существования, собственно, синдром хронической тазовой боли.
Клиническая характеристика ХТБ представляет жалобы на болезненные ощущения в нижней части живота и области таза, то есть ниже пупка, выше и медиальнее тазовых связок, а также за лоном и в пояснично-крестцовой области. Боль может быть постоянной, усиливаясь и затихая без видимых причин. Боль может иметь циклический характер и очевидную взаимосвязь с менструальным циклом. Такая боль, связанная с менструацией, носит название дисменореи, а возникающая примерно за две недели до менструации – срединная (овуляторная) боль. Боль может провоцироваться различными факторами (переохлаждение, физическая нагрузка, движение, стресс), возникать при коитусе с глубокой пенетрацией (диспареуния). Боль может быть острая и тупая, иногда по типу спазмов/колик. Чаще всего ХТБ – это тупая боль, локализованная в глубине тканей. Помимо болевых ощущений, пациентки могут жаловаться на чувство давления внизу живота. Интенсивность боли варьирует от ощущения легкой тяжести до сильнейших и мучительных болей. Боль может быть сосредоточена в ограниченной зоне или распространяться на всю область таза. Центральная десенситизация добавляет собственные клинические маркеры: кожная аллодиния (болевой ответ на неболевой стимул), мышечная болезненность и редукция болевого порога в подкожных и мышечных тканях внизу живота и паховых зонах. Отмечается прямая корреляция между количеством болевых эпизодов, связанных с патологией органов малого таза, и снижением порога болевой чувствительности. Симптомы нейропатического компонента боли нельзя относить исключительно на счет ЦНС: аллодиния в нижних отделах живота и промежности значимо чаще наблюдается у женщин, имеющих гинекологические проблемы [10]. В целом же, характер боли, ее локализация, иррадиация, причины возникновения и способы купирования помогают в диагностическом поиске, но не могут обеспечить достоверное суждение о заболевании, ставшем причиной болевых ощущений, и даже о наличии такого заболевания.
Причины хронической тазовой боли многочисленны [11], но в практике наиболее часто встречаются эндометриоз, инфекционные ВЗОТ, синдром тазовой когнесции (варикозное расширение тазовых вен), спаечный процесс органов таза вследствие воспалительных заболеваний или оперативных вмешательств, миома матки и аденомиоз, болезни мочевого пузыря и другие урологические проблемы, заболевания кишечника, костно-мышечная патология.
Эндометриоз диагностируется приблизительно у 10% женщин детородного возраста, наиболее часто поражает возрастную группу 26–35 лет и занимает третье место среди заболеваний, требующих госпитализации [12]. Боль в нижних отделах живота – наиболее частая жалоба пациенток с эндометриозом [13]. У женщин, страдающих хронической тазовой болью, эндометриоз обнаруживается в 71% случаев, сочетание синдрома хронической тазовой боли и бесплодия связано с эндометриозом в 84% наблюдений.
Воспалительные заболевания органов таза обусловлены инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) или ассоциированными с микроорганизмами, обитающими в нижнем отделе генитального тракта. Тазовая боль является одним из наиболее частых спутников ВЗОТ, причем возможны все ее варианты – ациклическая боль, дисменорея, диспареуния. Острая тазовая боль в 20–50% случаев манифестирует острый инфекционно-воспалительный процесс [14]. Оценить распространенность ВЗОТ у женщин с хронической болью сложнее, но она тоже расценивается как высокая. Наибольшее число ошибок в диагностике ВЗОТ связано с эндометриозом, болевая симптоматика которого очень похожа на таковую при ВЗОТ.
Миома матки, аденомиоз, ретенционные кисты и опухоли яичников встречаются относительно часто, но реже становятся причиной хронической тазовой боли по сравнению с эндометриозом и ВЗОТ. Диагностика не представляет сложности, но выявление перечисленных заболеваний матки и яичников еще не означает, что именно они, а не сопутствующие трудно диагностируемые заболевания, являются источником тазовой боли.
В диагностике причин ХТБ используются разные методы, начиная от гинекологического осмотра и заканчивая лапароскопией. Чувствительность каждого метода зависит от характера заболевания. Так, методы визуализации оказывают неоценимую помощь в диагностике объемных образований в малом тазу, но недостаточно эффективны при оценке таких частых причин ХТБ, как эндометриоз и ВЗОТ. Справедливости ради следует отметить, что ценность инструментальной визуализации очагов эндометриоза зависит от их локализации. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза может выявить эндометриоз яичников с высокой чувствительностью и специфичностью, а трансректальное исследование иногда помогает обнаружить ректовагинальный эндометриоз. Однако для выявления перитонеальных эндометриоидных очагов УЗИ не эффективно. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики эндометриом, но, как и УЗИ, этот метод не позволяет обнаружить перитонеальные очаги. Контрастирование и использование более крупных витков позволяет повысить качество изображения, но даже в таких ситуациях точность МРТ пока остается недостаточной для первичной диагностики.
Патология желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей и опорно-двигательного аппарата – частые причины тазовой боли. Для заключения обычно бывает достаточно тщательного сбора анамнеза и обследования, однако иногда показано УЗИ органов малого таза, полный анализ крови, подсчет скорости оседания эритроцитов, анализ мочи, посев мочи, эндоскопическое исследование и компьютерная томография. Из болезней мочевыделительной системы первое место в структуре причин ХТБ занимает интерстициальный цистит, он же сопутствует самой частой гинекологической причине ХТБ – эндометриозу, не менее чем в 40% случаев. Аналогично интерстициальному циститу, синдром раздраженной кишки, самая распространенная причина тазовой боли, связанной с желу- дочно-кишечным трактом, может сопровождать эндометриоз и ВЗОТ.
Лапароскопическая визуализация органов малого таза при отсутствии очевидных причин ХТБ долгое время считалась золотым стандартом диагностики, и, в самом деле, она является стандартом для других методов диагностики. Тем не менее, есть основания полагать, что достоверность лапароскопии не так велика, как хотелось бы.
Одной из главных особенностей (и трудностей) дифференциального диагноза источника тазовой боли является высокая вероятность сочетания различных причин ХТБ, а также активное участие нервной системы в формировании синдрома, предполагающее возможность персистенции боли в отсутствие видимых причин. Вероятно, поэтому около 60% женщин с ХТБ не имеют специфического диагноза и свыше 20% не подвергаются обследованию [15]. Лапароскопия, «золотой стандарт» диагностики тазовой боли, в 1/3 случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза. В результате как минимум одна из семи женщин после тщательного обследования остается без этиологического диагноза [16]. Диссоциация между субъективной тяжестью боли и отсутствием доказательств ее органической причины становится дополнительным стрессором для женщины [17]. Неизвестность первопричины боли негативно влияет на эмоциональное состояние и способствует развитию депрессии. Поэтому тактика ведения больных ХТБ исходит из двух постулатов: актуальной задачей остается выявление заболевания, заложившего основу ХТБ, и его патогенетическое лечение; вне зависимости от причины заболевания, раннее купирование боли может предотвратить развитие или прогрессирование патологического симптомокомплекса ХТБ.
Знание общих механизмов развития и хронизации боли позволяет проводить лечение, даже если причина ее не найдена. Длительное существование боли может привести к персистенции болевого стимула в сенсорных нейронах спинного мозга, следовательно, боль должна становиться независимой терапевтической мишенью у пациентов, страдающих ХТБ.
Лечение боли как таковой предполагает три направления воздействия: блокада восприятия и распространения болевого импульса ноцицепторами (периферическая десенситизация); изменение восприятия ноцицептивного сигнала мозгом (центральная десенситизация); повышение активности антиноцицептивной системы.
Общепризнанным способом лечения боли является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти лекарственные средства назначаются при любой степени выраженности болевых ощущений – от легкой тазовой боли (монотерапия НПВП) до тяжелого болевого синдрома (в составе комплексной терапии). Данная группа препаратов оказывает противовоспалительное, анальгезирующее действие. Рекомендуемая максимальная продолжительность одного курса приема – 10 дней, ограничивается высокой вероятностью развития побочных эффектов препаратов при длительном применении неселективных НПВП.
Большинство НПВП ингибирует активность двух изоферментов циклооксигеназы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При этом главную роль в проведении провоспалительных и болевых эффектов простагландинов имеет ЦОГ-2, тогда как ЦОГ-1 участвует в процессах свертывания крови и других процессах, не связанных с болевой реакцией. Подавление активности ЦОГ-1 влечет за собой множественные неже
Успех лапароскопической визуализации зависит прежде всего от опыта хирурга. Диагностика эндометриоза затрудняется многообразием атипических форм, хронические воспалительные процессы не имеют отчетливых видимых признаков, а выявление некоторых патологических особенностей (например, варикозное расширение вен) еще не означает, что обнаруженный субстрат обусловливает болевой симптом. Наибольшие сложности предоставляет, без сомнения, самая частая причина ХТБ – эндометриоз. Помимо разнообразия формы и окраски имплантатов, фактором, препятствующим лапароскопической визуализации и приводящим к недостаточной диагностике, является наличие глубоких, узловых поражений, не видимых на поверхности брюшины, или микроскопические размеры очагов. Следовательно, даже если эндометриоз не визуализируется при лапароскопии (или лапаротомии), это не гарантирует отсутствия заболевания. Хирургическое иссечение эндометриодных поражений, несомненно, является самым точным методом диагностики. Однако этот метод также не позволяет автоматически исключать возможность пропустить заболевание. Даже очень опытный хирург может не увидеть все очаги, а в руках неопытного врача хирургическая операция может быть сопряжена с трудностями, в результате чего некоторые очаги останутся не диагностированными.
Одной из главных особенностей (и трудностей) дифференциального диагноза источника тазовой боли является высокая вероятность сочетания различных причин ХТБ, а также активное участие нервной системы в формировании синдрома, предполагающее возможность персистенции боли в отсутствие видимых причин. Вероятно, поэтому около 60% женщин с ХТБ не имеют специфического диагноза и свыше 20% не подвергаются обследованию [15]. Лапароскопия, «золотой стандарт» диагностики тазовой боли, в 1/3 случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза. В результате как минимум одна из семи женщин после тщательного обследования остается без этиологического диагноза [16]. Диссоциация между субъективной тяжестью боли и отсутствием доказательств ее органической причины становится дополнительным стрессором для женщины [17]. Неизвестность первопричины боли негативно влияет на эмоциональное состояние и способствует развитию депрессии. Поэтому тактика ведения больных ХТБ исходит из двух постулатов: актуальной задачей остается выявление заболевания, заложившего основу ХТБ, и его патогенетическое лечение; вне зависимости от причины заболевания, раннее купирование боли может предотвратить развитие или прогрессирование патологического симптомокомплекса ХТБ.
Знание общих механизмов развития и хронизации боли позволяет проводить лечение, даже если причина ее не найдена. Длительное существование боли может привести к персистенции болевого стимула в сенсорных нейронах спинного мозга, следователь- но, боль должна становиться независимой терапев- тической мишенью у пациентов, страдающих ХТБ.
Лечение боли как таковой предполагает три направления воздействия: блокада восприятия и распространения болевого импульса ноцицепторами (периферическая десенситизация); изменение восприятия ноцицептивного сигнала мозгом (центральная десенситизация); повышение активности антиноцицептивной системы.
Общепризнанным способом лечения боли является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти лекарственные средства назначаются при любой степени выраженности болевых ощущений – от легкой тазовой боли (монотерапия НПВП) до тяжелого болевого синдрома (в составе комплексной терапии). Данная группа препаратов оказывает противовоспалительное, анальгезирующее действие. Рекомендуемая максимальная продолжительность одного курса приема – 10 дней, ограничивается высокой вероятностью развития побочных эффектов препаратов при длитель- ном применении неселективных НПВП.
Большинство НПВП ингибирует активность двух изоферментов циклооксигеназы – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. При этом главную роль в проведении провоспалительных и болевых эффектов простагландинов имеет ЦОГ-2, тогда как ЦОГ-1 участвует в процессах свертывания крови и других процессах, не связанных с болевой реакцией. Подавление активности ЦОГ-1 влечет за собой множественные нежелательные последствия, из которых наиболее часто встречаются побочные реакции со стороны пищеварительной системы. К ним относятся: боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диспепсия, метеоризм, анорексия, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, которые в ряде случаев осложняются желудочно-кишечными кровотечениями и язвами желудка и кишечника. Способ введения НПВП не меняет профиль безопасности. Риск развития гастропатии идентичен при оральном и ректальном введении, а ректальное введение может приводить к тяжелым локальным осложнениям – проктиту, изъязвлению слизистой оболочки прямой кишки и ректальным кровотечениям [18, 19].
Ни один из существующих НПВП в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований не показал значимого преимущества лечебного действия, и поэтому выбор НПВП должен предусматривать минимальную вероятность нежелательных явлений при использовании препарата. В связи с этим предпочтение должно быть отдано селективным ингибиторам ЦОГ-2 (целекоксиб, «Целебрекс»). Избирательно подавляя активность ЦОГ-2, целекоксиб уменьшает продукцию простагландина Е2, основного «виновника» боли и воспаления, не оказывая влияния на сывороточный тромбоксан В2 и другие фракции простагландинов. В результате риск развития гастроинтестинальных осложнений на фоне приема целекоксиба значительно снижен по сравнению с неселективными НПВП, даже в тех случаях, когда применение неселективных препаратов сопровождается приемом ингибиторов протонной помпы. Эффективность селективных и неселективных НПВП сопоставима. Более того, если эффект ибупрофена сохраняется в среднем около 10 ч, то действие целекоксиба продолжается 24 ч. Дополнительным преимуществом целекоксиба становится возможность его использования вне связи с приемом пищи, что увеличивает комплаентность пациентов. Первоначальная разовая доза целекоксиба составляет 400 мг (2 кап- сулы), при необходимости в течение суток рекомендуется дополнительный прием 200 мг. В дальнейшем суточная доза составляет 200 мг (однократный прием) с допустимым вторым приемом 200 мг при необходимости. Максимальная суточная доза при тяжелой боли может достигать 800 мг, но длительное использование таких доз не должно практиковаться во избежание побочных эффектов. Как и любой НПВП, целебрекс назначается исключительно для купирования боли в минимально эффективных дозах минимально эффективным курсом. Но неоспоримое преимущество целебрекса по безопасности перед другими НПВП и быстрое достижение обезболивающего действия позволяет предлагать его в качестве терапии первого этапа лечения в комплексе с другими средствами, противоболевой эффект которых накапливается со временем.
Обезболивающее действие гормональных препаратов связано с их способностью снижать системный и тканевой уровень эстрадиола и, вероятно, с непосредственным влиянием на некоторые медиаторы воспаления. В процесс передачи болевого сигнала, индуцируемого перечисленными факторами, вовлечены гены, экспрессия которых, как показывают исследования, модулируется агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и прогестинами, вероятно, посредством супрессии TNF и интерлейкина-6 [20]. Практическое руководство Американского Колледжа акушеров-гинекологов рекомендует эмпирическую гормональную терапию ХТБ агонистами ГнРГ или прогестинами [21].
Комплексное воздействие агонистов ГнРГ на органы репродуктивной системы устраняет болевой симптом у 75–92% больных эндометриозом [22]. Прогестины также рассматриваются как метод ослабления связанной с эндометриозом боли, сопоставимый по эффективности с агонистами ГнРГ [23]. Длительное использование комбинированных эстроген-прогестагенных лекарственных средств облегчает боль и улучшает качество жизни у больных эндометриозом [24], первичной дисменореей и ВЗОТ, одновременно осуществляя профилактику рецидивов. Существуют данные, что синдром раздраженного кишечника также положительно отвечает на терапию агонистами ГнРГ. Длительность гормонального лечения ХТБ, ассоциированной с гинекологическими заболеваниями, должна составлять не менее 6 мес [25].
Женщинам, у которых история заболевания содержит много указаний на инфекционно-воспалительный процесс, после неинвазивного обследования, не обнаружившего причину боли, целесообразно рекомендовать эмпирическое лечение антибиотиками, направленное на элиминацию предположительно персистирующего инфекционного агента. Выбранный антибиотик должен иметь широкий спектр действия, перекрывающий активность таких облигатных патогенов, как C.trachomatis и M.genitalium.
ХТБ сопровождается множественными нарушениями самочувствия, обусловленными срывом адаптационных механизмов. Лечение и профилактика этих нарушений – одна из задач по улучшению качества жизни пациенток. Психоэмоциональные расстройства, такие как раздражительность, нарушение сна, угнетенное настроение, эмоциональная лабильность, снижение работоспособности могут стать показанием для назначения транквилизаторов или антидепрессантов, в зависимости от характера нарушений. В настоящее время наиболее популярны антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране (СИОЗС). Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает трициклическим антидепрессантам (ТЦА), при этом они лишены многочисленных побочных явлений, свойственных ТЦА. К СИОЗС относятся флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин. Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается через редукцию депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотининмиметическим действием активируют нисходящие антиноцицептивные системы. Анальгетический эффект анти- депрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Весьма существенно, что антидепрессанты не только купируют боль, но и нормализуют психическое состояние пациента и оказывают хороший лечебный эффект в отношении коморбидных синдромов. Хорошо поддаются лечению антидепрессантами панические атаки, предменструальный синдром, нарушения сна, другие нейропатические боли. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет 2 мес. Резко прерывать курс лечения нельзя, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов.
Надо учитывать, что одновременный прием СИОЗС и неселективных НПВП увеличивает риск побочных эффектов и осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, поэтому при необходимости назначения СИОЗС больным с нейропатической болью выбор НПВП следует ограничить селективными ингибиторами ЦОГ-2 (целекоксиб, целебрекс).
Иногда окончательный диагноз пациентке, предъявляющей жалобы на ХТБ, так и остается неустановленным. Насколько это важно? Является ли нашей основной целью облегчение боли или постановка точного диагноза? Если исчезновение симптомов будет достигнуто эмпирически, мы добьемся нашей основной цели. Название, которое мы дадим заболеванию, вторично.
