В течение последних десятилетий был открыт ряд генетических полиморфизмов и их комбинаций, ассоциированных с повышением тромботического риска. Изучение наследственных дефектов гемостаза позволило утверждать, что они являются базисом для манифестации тромботических событий различных локализаций более чем в 50% случаев [2]. Своевременная и комплексная оценка индивидуального риска тромбозов особенно актуальна в акушерстве. В многочисленных исследованиях было показано, что нарушения маточно-плацентарного кровотока при наследственных и приобретенных тромбофилиях являются важнейшим фактором развития таких акушерских осложнений, как привычное невынашивание беременности, тяжелые формы преэклампсии, плацентарная недостаточность, включая синдром задержки роста плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [1, 3—7, 9]. Частота венозного тромбоэмболизма при беременности и в послеродовом периоде составляет 0,6–5 случаев на 1000 женщин и имеет тенденцию к росту [9].
Сведения о распространенности и клинической значимости генетических протромботических дефектов нередко противоречивы. Это обусловлено, с одной стороны, различиями в общепопуляционной частоте тромбофилических полиморфизмов в географических регионах, с другой – взаимовлиянием в конкретной клинической ситуации других врожденных и приобретенных факторов риска тромбозов и патологических состояний [1,6]. Накопление сведений о реализации экстрагенитальных тромбозов и акушерских осложнений при наличии определенных генетических тромбофилий с комплексным учетом фоновых состояний позволит в дальнейшем оптимизировать индивидуальное прогнозирование и тактику.
Цель исследования – изучить частоту выявления генетических полиморфизмов, ассоциированных с тромбофилией, а также структуру факторов тромботического риска и хронической соматической патологии у женщин с акушерскими осложнениями в анамнезе.
Материал и методы исследования
Обследованы пациентки, направленные акушерами-гинекологами на консультацию в городской отдел патологии гемостаза на базе МУЗ ГКБ № 11 Челябинска. Метод выборки – сплошной по мере обращаемости. В исследование включали женщин, в анамнезе которых имелось как минимум одно из акушерских осложнений, ассоциированных с тромбофилией: привычное невынашивание беременности (две и более репродуктивные потери независимо от срока); как минимум одна потеря на сроке более 10 нед; ранняя неонатальная смерть плода (в первые 7 сут после родов); тяжелая преэклампсия; плацентарная недостаточность; ПОНРП; две и более безуспешные попытки ЭКО. Критериями исключения являлись наличие сведений о хромосомной аномалии у плода при репродуктивной потере, отказ от участия в исследовании. Проведен сбор анамнеза, изучение медицинской документации, клинический осмотр с заполнением специально разработанной формы для учета наследственных и приобретенных факторов тромботического риска.
Молекулярно-генетическое тестирование выполнено методом полимеразной цепной реакции в лаборатории областной станции переливания крови и включало исследование 6 генов факторов системы гемостаза: мутации в генах фактора V Лейден (FVL) и протромбина FII (G20210A); полиморфизмов генов: метилентет-рагидрофолатредуктазы (MTHFR C677Т/C); ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1 675 4G/5G); фибриногена (Fbg 455G/A), тромбоцитарного гликопротеинового рецептора – GP IIb/IIIa 1565T/C. Кроме того, пациентки были обследованы на лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома (АФС): волчаночный антикоагулянт коагуляционным методом («Экспресс-Люпус-тест» производства фирмы «Технология-стандарт», Россия); антитела к кардиолипинам IgM, IgG; антитела к β -гликопротеину 1 (Organtec, Германия) методом иммуноферментного анализа (аппарат Bio-Rad 680, США). Диагноз «определенный АФС» устанавливали в соответствии с пере-смотренными диагностическими критериями (Myakis и соавт., 2006). Также проводили определение активности антитромбина III (метод с хромогенным субстратом на полуавтоматическом коагулометре CD-4 DiaMed, Швейцария с использованием реактивов «Технология-стандарт», Россия).
Результаты исследованияи обсуждение
Обследовано 105 женщин с указанными акушерскими осложнениями в анамнезе. Средний возраст пациенток (М± σ) составил 30,5 ± 5,1 года, среди них доля женщин в возрасте 35 лет и старше – 22%. Медицинские аборты до 12 нед имелись у 22 женщин (21%), роды живым плодом в анамнезе – у 30 женщин (29%), из них преждевременные роды — у 12 человек.
Структура акушерской патологии в анамнезе представлена в табл. 1.
Привычным невынашиванием беременности страдали 68 (65%) пациенток, из них у 34 женщин как минимум одна потеря произошла позже 10 нед. Число репродуктивных потерь варьировало от двух до семи. Как минимум одна потеря плода на сроке 10 нед и более имелась у 61(58%) женщины. По результатам гистологического исследования плаценты антенатальная гибель плода в 3 случаях (в сроки 29, 32 и 39 нед) была обусловлена декомпенсацией хронической плацентарной недостаточности. Признаков внутриутробного инфицирования и пороков развития плодов не обнаружено, за исключением гидроцефалии плода в одном случае. Ранняя неонатальная смерть произошла в 8 случаях, в 2 из них подтверждено внутриутробное инфицирование плода с генерализацией процесса и развитием полиорганной недостаточности. Тяжелая преэклампсия в анамнезе по данным медицинской документации имелась у 16 (15%) пациенток, ПОНРП – у 8 (8%) человек, синдром задержки роста плода – у 12 (11%) человек. У 7 женщин с бесплодием различного генеза были безуспешные попытки ЭКО (от 2 до 4) при хорошем качестве эмбрионов.
При анализе гинекологического анамнеза выявлено, что у 54 (51%) женщин имелся хронический эндометрит, у 8 (7,6%) пациенток обнаружен синдром поликистозных яичников, у 7 (6,6%) человек – миома тела матки, у 2 были пороки развития полового аппарата (удвоение матки, седловидная матка).
Частота выявления известных факторов риска, ассоциированных с тромбозами, представлена в табл.2. С наибольшей частотой встречались избыточная масса тела и ожирение (28 и 12% соответственно), варикоз вен нижних конечностей (32%), отягощенная наследственность по артериальным и венозным тромбозам (22%). Кровные родственники первой и второй линии родства 48 (46%) пациенток сообщили о наличии артериальной гипертензии и 15 (14,3%) – о наличии сахарного диабета 2-го типа. Частым фактором тромботического риска среди обследуемых пациенток оказалось и использование комбинированных пероральных контрацептивов (44%). У 49 (47%) человек обнаружено сочетание 2 и более указанных факторов риска.
При анализе структуры сопутствующей экстра-генитальной патологии по классам заболеваний в соответствии с МКБ-10 (табл. 3) выявлено, что у исследуемых пациенток наиболее часто встречались заболевания системы кровообращения (50,5%), при этом хроническая артериальная гипертензия имелась у 13 (12,4%) человек, на втором месте оказались заболевания эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ (48,6%), на третьем – болезни мочевыделительной системы (23%). С меньшей частотой встречались заболевания органов пищеварения (20%) и дыхательной системы (13%). Частота хронической соматической патологии, входящей в другие классы заболеваний, составила от 4 до 6%. Как минимум одним хроническим соматическим заболеванием страдали 69% пациенток. Сочетание двух или нескольких хронических соматических заболеваний выявлено более чем у трети женщин (33%).
У 4 (3,8%) пациенток в анамнезе имелись манифестные тромбозы глубоких вен нижних конечностей до 30 лет. У 1 женщины течение илеофеморального тромбоза осложнилось тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.
Генетические полиморфизмы, ассоциированные с тромбофилией, выявлены у 102 (97,1%) из 105 женщин (табл. 4), комбинированные формы – у 87 (85,3%) из 102. Количество полиморфизмов варьировало от 2 до 5 (в среднем составило 2,6). Гомозиготные формы обнаружены у 60 (59%) человек. Наиболее часто встречались полиморфизмы в генах, кодирующих синтез PAI-1 (70,6%) и MTHFR (57,8%). Наиболее редко выявлялась мутация фактора V Лейден (7,8%).
У 24 (23%) из 105 человек обнаружены антифосфолипидные антитела в различных титрах и с разной длительностью циркуляции (волчаночный антикоагулянт, антитела к β -гликопротеину 1, антитела к кардиолипинам IgM и IgG). Однако современным критериям определенного АФС удовлетворяли лишь 4 (3,8%) случая. Сочетание циркуляции антифосфолипидных антител с протромботическими полиморфизмами обнаружено у 22 (21%) женщин. Снижения количественной активности антитромбина III менее 85% у обследованных пациенток нами не обнаружено.
Анализ частоты выявления протромботических полиморфизмов при определенных акушерских осложнениях (табл. 5) показал, что при всех из них генетические дефекты встречаются с частотой более 95% с преобладанием комбинированных форм.
У всех обследуемых пациенток, согласно критериям включения, в акушерском анамнезе имелись осложнения, важнейшим механизмом развития которых могли явиться тромботические нарушения. Однако необходимо учесть, что при этом более чем у половины женщин отмечалось сочетание хронической гинекологической и экстрагенитальной патологии. Частота сообщений о наследственной отягощенности по тромбозам оказалась ниже ожидаемой – 22%. В структуре преобладали артериальные тромбозы (инфаркт мозга, инфаркт миокарда), по-видимому, из-за четкой клинической манифестации событий в сравнении с частым бессимптомным течением венозного тромбоэмболизма. О тромбозах до 55 лет у кровных родственников первой и второй линии родства сообщили лишь 6% пациенток. Таким образом, отсутствие ранних тромбозов в наследственном анамнезе не может быть основанием для отказа от углубленного обследования на генетические тромбофилии при наличии клинических показаний у самой пациентки.
Обращает на себя внимание высокая частота избыточной массы тела и ожирения – у 42 (40%) женщин, из них у 10 пациенток была обнаружена хроническая артериальная гипертензия, что с учетом отягощенной наследственности, в том числе по сахарному диабету, позволяет думать о начальных проявлениях метаболического синдрома и необходимости формировании группы риска для последующего наблюдения. Выявление более чем у трети пациенток сочетаний приобретенных факторов риска, хронических экстрагенитальных заболеваний обосновывает важность индивидуального прогнозирования и выработки единого междисциплинарного подхода к антитромботической профилактике в данной группе.
Генетические протромботические полиморфизмы при исследовании 6 генов у женщин с указанными акушерскими осложнениями обнаружены в 97% случаев, причем в 85% случаев в комбинированной форме. Частота обнаружения полиморфизмов в генах, кодирующих синтез PAI-1 и MTHFR , совпадает с данными других авторов и превышает частоту выявления этих полиморфизмов в общей популяции [3-5]. Однако частота мутации в гене протромбина 20210А в нашем исследовании (19,6%) оказалась выше как общепопуляционной – 2–8% [8], так и частоты выявления данной мутации в других генетических исследованиях у женщин с отягощенным акушерским анамнезом – 16–17% [1, 4, 6]. Это, возможно, отражает особенности распространенности данного дефекта в нашем регионе.
Необходимо отметить, что у 4 пациенток с экстрагенитальными тромбозами триггером явилось изменение гормонального фона (прием оральных контрацептивов, беременность); 2 из 4 женщин страдали варикозным расширением вен нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью 2s стадии по СЕАР, у 3 пациенток имелась хроническая артериальная гипертензия в сочетании с избыточной массой тела и ожирением. У всех женщин с экстрагенитальными тромбозами в нашем исследовании было привычное невынашивание беременности с потерей на сроке 10 нед и более. При дообследовании в 3 случаях поставлен диагноз «определенный АФС», у 2 пациенток он сочетался с генетическими тромбофилиями. Всего генетические полиморфизмы обнаружены у 3 из 4 пациенток: гетерозиготная форма мутации Лейден в сочетании с АФС — у пациентки с тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе; комбинация гомозиготных форм полиморфизмов PAI-1 и MTHFR в сочетании с АФС; изолированная гетерозиготная форма PAI-1 675 4G/5G у женщины с наличием хронической венозной недостаточности 2s стадии, гипертонической болезни, избыточной массы тела, приемом комбинированных оральных контрацептивов более 2 лет.
При анализе структуры полиморфизмов при различных акушерских осложнениях отмечено более частое выявление мутации фактора V Лейден и мутации протромбина при потерях плода на сроке более 10 нед (10 и 28% соответственно) и мутации фактора V Лейден при тяжелой преэклампсии (19%), что согласуется с данными других исследователей [1,4,6]. В одном случае при тяжелой преэклампсии обнаружен АФС. Основными фоновыми заболеваниями у женщин с тяжелой преэклампсией являлись хронический эндометрит (у 7 пациенток), болезни мочевыделительной системы (у 7 женщин), гипертоническая болезнь (в 4 случаях). У 7 из 8 пациенток с ПОНРП выявлен полиморфизм PAI-1, что, вероятно, связано с дисбалансом в системе фибринолиза в реализации данного осложнения. В подгруппе с ПОНРП более чем у половины женщин индекс Кетле составил ≥ 25, у 4 пациенток имелась хроническая артериальная гипертензия. Сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний установлено у 9 из 16 пациенток с тяжелой преэкламспией и у 5 из 8 с ПОНРП.
Таким образом, у женщин, в акушерском анамнезе которых имеются привычное невынашивание беременности, поздние репродуктивные потери, тяжелые формы преэклампсии, плацентарная недостаточность, ПОНРП, повторные безуспешные попытки ЭКО, протромботические генетические мутации и полиморфизмы выявлены в подавляющем большинстве случаев с преобладанием комбинированных и гомозиготных форм. Однако следует учесть высокую встречаемость в данной группе и других экстрагенитальных и акушерско-гинекологических факторов риска тромбозов, комбинаций факторов риска, двух и более хронических экстрагенитальных заболеваний. Дальнейшее комплексное изучение тромботического риска с количественной оценкой независимого вклада каждого из факторов необходимо для составления индивидуального прогноза и разработки антитромботической профилактики.
