Успех вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в первую очередь зависит от возможности генетически здорового эмбриона имплантироваться в рецептивный эндометрий. Эндометрий является одним из основных факторов, влияющих на оптимальные исходы программ ВРТ.
Матка становится рецептивной в середине лютеиновой фазы менструального цикла (на 19–23-й день), этот период известен как «окно имплантации» [1]. Первыми шагами в процессе имплантации являются соединение и внедрение бластоцисты в эпителиальный слой эндометрия с последующей инвазией трофобласта между эпителиальными клетками. По имеющимся данным, от половины до 2/3 всех неудач имплантации связаны с неполноценной рецептивностью эндометрия [2].
В клинической практике для оценки рецептивности эндометрия используют следующие косвенные методы исследования: измерение толщины эндометрия, оценку его структуры и объема, допплерометрическое исследование сосудов матки, которые определяются при помощи ультразвукового исследования (УЗИ). Толщина эндометрия 7 мм и меньше считается субоптимальной и ассоциирована с более низкой частотой наступления беременности. Нарушение рецептивности эндометрия может быть причиной привычного невынашивания беременности [3]. Оптимальная толщина эндометрия является необходимым условием для наступления и пролонгирования беременности в программах ВРТ [4–8].
Но в настоящее время не определена пороговая толщина эндометрия, при достижении которой увеличивается вероятность имплантации эмбриона. Скорее всего, толщина эндометрия может быть различной для циклов со стимуляцией суперовуляции и для циклов с криопереносом эмбриона, а также для программ суррогатного материнства [9]. При стимуляции овуляции, когда предусмотрено использование свежеполученных яйцеклеток пациентки, оптимальной толщиной эндометрия в день введения триггера овуляции является 8–12 мм [10].
Shapiro et al. выявили, что для успешной имплантации минимальной толщиной эндометрия является 6 мм [11]. При проведении исследований с применением метода ROC-анализа для определения пороговой толщины эндометрия, ассоциированной с успешной имплантацией эмбриона, было определено, что таковой является толщина, равная 8 мм в день введения триггера овуляции [8, 12]. В других исследованиях минимальным значением толщины эндометрия в конце фолликулярной фазы, которая ассоциирована с увеличением шанса наступления беременности, является 7 мм [6, 13].
Частота встречаемости данной патологии невысока, по данным Kasius et al., она равна 2,4% [14], но проблема до сих пор остается нерешенной.
При неудовлетворительном увеличении толщины эндометрия у пациенток с бесплодием на первом этапе увеличивают дозы назначаемых препаратов эстрадиола. При воздействии эстрогенов происходит сокращение спиральных артерий и уменьшается кислородное напряжение в функциональном слое эндометрия, что способствует его пролиферации и содействует процессу имплантации эмбриона [15].
Также в клинической практике применяют множество других методов для увеличения толщины эндометрия, таких как назначение аспирина и вазодилататоров, внутривлагалищное назначение витамина Е, L-аргинина и силденафил-цитрата, внутриматочное введение стволовых и прогениторных клеток [16]. Есть доказательства увеличения толщины эндометрия у женщин в постменопаузе, которые принимали антигипертензивные препараты группы бета-блокаторов – например, атенолол (Тенормин) [17, 18], однако по настоящее время не проведено исследований относительно применения данного препарата с целью увеличения толщины эндометрия в программах ВРТ.
В 2011 г. Gleicher et al. применили препарат гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) для подготовки пациенток с «тонким» эндометрием в программах криопереноса [19], после чего было проведено еще множество исследований, изучающих эффективность данного препарата для достижения оптимальной толщины эндометрия в программах ВРТ [20–26]. В большей части исследований авторы отмечали увеличение толщины эндометрия при назначении препарата Г-КСФ, но это не всегда приводило к увеличению частоты наступления беременности.
С целью подготовки пациенток с «тонким» эндометрием к переносу эмбриона был введен новый терапевтический метод – введение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (ПОТр), в полость матки [27]. После активации тромбоцитов в ПОТр цитокины и факторы роста, такие как фактор роста тромбоцитов (PDGF), трансформирующий фактор роста (TGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), становятся биоактивными, они высвобождаются после дегрануляции тромбоцитов и участвуют в процессе регенерации тканей [28].
В настоящее время ПОТр применяется в ортопедии и офтальмологии, ее используют для лечения ран с целью улучшения регенерации тканей [29].
В 2014 г. Chang et al. [30] провели первое исследование, в котором использовали ПОТр для увеличения толщины эндометрия у пациенток с «тонким» эндометрием (<7 мм) в программах ВРТ. В исследование вошли 5 пациенток. В лечебных циклах в дополнение к циклической гормональной терапии (ЦГТ) было произведено внутриматочное введение ПОТр в объеме 0,5–1 мл на 10-й день приема ЦГТ. При отсутствии роста эндометрия в течение 72 ч препарат вводился повторно. Авторами было отмечено увеличение толщины эндометрия до 7 мм и более у всех пациенток после терапии, беременность наступила у всех 5 участниц исследования. Последующие исследования [31, 32] также выявили положительный эффект применения ПОТр в увеличении толщины эндометрия, рефрактерного к стандартным методам лечения.
В связи с вышеизложенным нами было решено провести исследование для выявления эффективности применения ПОТр при подготовке пациенток с «тонким» эндометрием к программе переноса размороженных эмбрионов.
Материалы и методы
Проведено проспективное исследование, которое было одобрено этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Основную группу составили 37 пациенток с «тонким» эндометрием, которым неоднократно был отменен цикл переноса эмбриона в анамнезе в связи с неудовлетворительной толщиной эндометрия. Группу контроля составили 17 пациенток с «тонким» эндометрием. Критериями включения в исследование были: возраст 20–42 года, регулярный менструальный цикл (25–34 дней), индекс массы тела 18–30 кг/м2, трубно-перитонеальный либо мужской фактор бесплодия и/или наружный генитальный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, отмена переноса эмбриона из-за «тонкого» эндометрия в анамнезе,исключение внутриматочной патологии после проведенной гистероскопии, не менее трех замороженных эмбрионов классов: 1) отличного качества; 2) хорошего качества и/или среднего качества (по классификации Gardner and Schoolcraft, 1999); информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения в исследование: онкологическое заболевание в анамнезе, тяжелая форма наружного генитального эндометриоза, внутриматочная патология и нескорректированные врожденные пороки развития матки. Толщина эндометрия была измерена на аппарате УЗИ GE Voluson E8 на 13–15-й день менструального цикла – до назначения препаратов прогестерона и на 20–22-й день менструального цикла – в день переноса эмбриона в полость матки. «Тонким» был определен эндометрий при толщине 7 мм и менее.
Все пациентки в обеих группах получали ЦГТ с 4–5-го дня менструального цикла: назначался эстрадиола валерат (Bayer Schering Pharma, France) внутрь 6–12 мг в день, доза препарата могла быть увеличена в зависимости от «ответа» эндометрия на проводимую терапию. Пациенткам в основной группе в дополнение к ЦГТ внутриматочно вводилась ПОТр в объеме 5–7 мл на 8–9, 10–11 и 12–
13-й дни менструального цикла с помощью катетера для инсеминации (Smiths Medical International Ltd.).
Параллельно в лютеиновой фазе цикла назначались 400 мг микронизированного прогестерона (CYNDEA PHARMA, S.L., Испания) во влагалище и 40 мг дидрогестерона (Solvay Pharmaceuticals, Нидерланды) внутрь. Анализ крови на бета-субъединицу хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) был произведен на 14-й день после переноса эмбриона. УЗИ органов малого таза проведено на 21-й день после переноса эмбриона. При обнаружении плодного яйца по результатам УЗИ беременность расценивалась как клиническая.
Первичной конечной точкой исследования было увеличение толщины эндометрия более 7 мм в день переноса эмбриона, вторичной – наступление клинической беременности.
Статистический анализ
Статистический анализ был проведен в программе STATISTICA (StatSoft Inc.). Для описания постоянных переменных, имеющих нормальное распределение, применялись среднее арифметическое и стандартное отклонение – М (SD) и производилось их сравнение с помощью t-критерия Стьюдента между группами с нормальным распределением признаков и равенством дисперсий в сравниваемых группах. Для сравнения дискретных переменных был применен критерий χ2, результаты которого представлены в виде процентов. Значение p<0,05 оценивалось как статистически значимое. Для бинарных исходов размер эффекта был рассчитан как отношение рисков (ОР) и абсолютный риск с 95% доверительным интервалом (ДИ), а для непрерывных данных – как разность средних значений с 95% ДИ.
Технология изготовления ПОТр
У пациенток на 8-й день менструального цикла производился забор аутологичной крови в объеме 400,0 мл в первый контейнер встроенной системы Blood bag (JMS Singapure) с антикоагулянтом СPDA 63 мл. Далее контейнер с кровью центрифугировался в рефрижераторной центрифуге Becman в течение 8 минут в режиме 1971 g при температуре +22°С. После этого плазма и тромбоциты перемещались во второй контейнер с помощью плазмоэкстрактора. Затем контейнер с аутоэритроцитами отсоединялся, и пациентке производилась реинфузия аутоэритроцитов. Далее осуществлялось повторное центрифугирование второго контейнера с плазмой и тромбоцитами в течение 10 минут с центробежным ускорением 5130 g при температуре +22°С. После этого с помощью плазмоэкстрактора в третий контейнер удалялся верхний слой – это нативная плазма, а нижний слой – концентрированные тромбоциты, взвешенные в плазме, перемещались в специальный контейнер для хранения тромбоцитов (JMS, Singapure). Контейнер с ПОТр переносили в климатическую камеру для перемешивания тромбоцитов LmB Technologie GmbH (Германия), где она может храниться в течение 5 дней при температуре +22–24°С.
Результаты
В исследование вошли 37 пациенток основной группы и 17 пациенток группы контроля, которые отвечали критериям включения. Основная характеристика пациенток представлена в таблице.
После введения ПОТр толщина эндометрия была более чем 7 мм у 18 (48,65%) пациенток, а в группе контроля – у 8 (47,06%) пациенток, разница статистически не значима (p=0,92; ОР – 1,034 с 95% ДИ, абсолютный риск в группе ПОТр – 0,486, в группе контроля – 0,471). Среднее значение увеличения толщины эндометрия по сравнению с предыдущими циклами в группе с ПОТр составило 0,5 мм. Средняя толщина эндометрия в основной группе в день переноса эмбриона составила 7,79 (1,42) мм, а в группе контроля – 6,89 (1,15) мм, различия статистически значимы (p=0,02, разность средних значений – 0,9 с 95% ДИ 0,1105–1,6895). Отмена цикла переноса эмбриона – у 6 пациенток (16,22%) в основной группе и у 13 (76,47%) пациенток в группе контроля, различия статистически значимы (p<0,001; ОР – 0,212 с 95% ДИ). Перенос эмбриона осуществлен у 32 (86,49%) пациенток в основной группе и у 4 (23,53%) пациенток в группе контроля. Беременность наступила у 16 пациенток (50%) в основной группе и ни у одной из пациенток в группе контроля (p=0,58), различия статистически незначимы. Клиническая беременность отмечалась у 14 (43,75%) пациенток основной группы; самопроизвольный выкидыш – у 4 (28,57%) пациенток; живорождение – у 2 (14,29%) пациенток. Ни у одной из пациенток не отмечалось побочных эффектов после введения ПОТр.
Обсуждение
Мы исследовали эффективность применения ПОТр с целью увеличения толщины эндометрия у пациенток с «тонким» эндометрием. Эндометрий пациенток, вошедших в наше исследование, не отвечал на применение стандартных методов лечения «тонкого» эндометрия в виде больших доз препаратов эстрогена, что приводило к неоднократной отмене циклов переноса эмбриона. Комплексное назначение ПОТр в сочетании с ЦГТ позволило добиться оптимальной толщины эндометрия у большинства пациенток для выполнения переноса эмбриона; различие в толщине эндометрия между основной группой и группой контроля было статистически значимым; также статистически значимой была разница в частоте отмены циклов переноса эмбриона. Номинально частота наступления беременности была выше в основной группе по сравнению с группой контроля, но значение было статистически незначимым.
Основываясь на наших результатах, можно предположить, что применение ПОТр улучшает исходы программ ВРТ у пациенток с «тонким» эндометрием, т.к. данная когорта пациенток является очень сложной и до настоящего времени нет эффективных методов подготовки «тонкого» эндометрия к переносу эмбриона. Важным является тот факт, что ПОТр изготавливается из аутологичной крови, что исключает аллергические реакции и передачу инфекционных заболеваний.
Заключение
При внутриматочном введении ПОТр в дополнение к ЦГТ отмечается статистически значимое увеличение толщины эндометрия, уменьшается частота отмены цикла переноса эмбриона. Номинально частота наступления беременности выше в основной группе, но она статистически незначима. Следует провести дальнейшие исследования на большей выборке пациенток.
