Актуальность и сложность проблемы цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), а именно инсультов, у беременных женщин обусловлена увеличением этой патологии среди беременных, недостаточной изученностью причин данного заболевания, сложностью диагностических и лечебных аспектов, инвалидизацией и высокой материнской смертностью [1, 2]. Ведение пациенток с потенциально опасным для жизни заболеванием всегда вызывает затруднение и озабоченность у практического врача. В литературе имеются отдельные наблюдения за течением беременности и родов у небольшого количества пациенток с инсультом [3]. Работы иностранных авторов традиционно носят описательный характер [4, 5]. В нашей стране большая часть исследований выполняется неврологами, для которых акушерские аспекты являются второстепенными [6].
Эпидемиологические данные о частоте ишемического инсульта и церебральных кровоизлияний во время беременности неоднозначны. Показатели колеблются от 9 до 34 на 100 000 родов по всему миру [7, 8].
Причины увеличения частоты острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) во время гестации общеизвестны, при этом особенное внимание в настоящий момент уделяется врожденным формам тромбофилии как факторам риска ОНМК [9, 10]. Нередко у женщин детородного возраста инсульт развивается при полном здоровье без преморбидного фона. В то же время ряд осложнений беременности и родов (преэклампсия/эклампсия, акушерские кровотечения, кесарево сечение, послеродовые инфекционные осложнения) могут являться провоцирующими факторами инсульта [11].
Установлено, что беременность повышает риск развития инсульта в 5–14 раз [12, 13]. Ведение беременности у данной категории пациенток продолжает оставаться крайне важной задачей, требующей комплексного подхода, так как эти женщины относятся к группе высокого риска по развитию неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода.
Несмотря на возрастающий интерес к этой малораспространенной патологии у беременных, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту, многие вопросы в определении факторов риска, причин, приводящих к мозговой катастрофе, а также подходов к методу родоразрешения у данной когорты пациенток остаются недостаточно раскрытыми.
Решение вопроса о возможности пролонгирования беременности у женщин, перенесших инсульт, хирургическом лечении геморрагического инсульта во время беременности, профилактике тромбоэмболических осложнений и выборе метода родоразрешения у пациенток с ОНМК остаются предметом для дискуссий в современном акушерстве.
Цель исследования – улучшить материнские и перинатальные исходы у беременных с ишемическими и геморрагическими инсультами путем оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода.
Материал и методы исследования
Нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 102 беременных женщин с ЦВЗ. В исследование не включали пациенток с травматическими субарахноидальными кровоизлияниями, разрывами аневризм головного мозга травматического генеза.
Беременные, включенные в исследование, были разделены на две группы с учетом типа ОНМК. I группу составили 58 беременных, перенесших ОНМК по ишемическому типу. В зависимости от времени возникновения инсульта группа была разделена на IА подгруппу, в которую вошли 17 беременных с ОНМК во время беременности, и IБ подгруппу – 41 пациентка с ишемическим инсультом в анамнезе. II группу составили 44 беременные, перенесшие ОНМК по геморрагическому типу. Во IIА подгруппу вошли 8 беременных с ОНМК во время гестации, причиной геморрагического инсульта в двух наблюдениях был разрыв артериальной аневризмы головного мозга, у одной беременной – разрыв кавернозной мальформации, у двух беременных имел место синус тромбоз, у одной разрыв артериовенозной мальформации и у двух пациенток причина мозгового кровоизлияния не была установлена. IIБ подгруппу составили 36 пациенток с геморрагическим инсультом в анамнезе, в состав которой вошли 12 беременных с разрывов артериальной аневризмы, в 10 наблюдениях причиной геморрагического инсульта был разрыв артериовенозной мальформации, у 7 пациенток – разрыв кавернозной мальформации, в трех наблюдениях – тромбоз синусов головного мозга, у четырех беременных этиология неустановлена.
Методы диагностики включали ультразвуковую оценку антенатального состояния плода, проведение кардиотокографии, а также транскраниальную допплерографию сосудов головного мозга матери и проведение эхо-энцефалографии (ЭхоЭГ). Изучение ликвородинамических показателей головного мозга проводилось с помощью ЭхоЭГ скрининга на аппарате «Ангиодин-Эхо/У» (БИОСС) с датчиком 1 МГц. Исследование использовалось непосредственно в родах и раннем послеродовом периоде, оценивалась ширина третьего желудочка (D3, мм), индекс эхо пульсаций третьего желудочка (Q, %). Для оценки церебральной гемодинамики использовались данные ультразвуковой транскраниальной допплерографии по программе «Комплексмед» с датчиком 2 МГц. Стандартным методом лоцировались основные сосуды головного мозга: передней, средней и задней мозговых артерий (ПМА, СМА, ЗМА), запись велась до, во время и после родов. Проводилась комплексная оценка основных показателей: линейной скорости кровотока, индекса резистентности (RI).
Дополнительные инструментальные методы исследования включали в себя магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), спиральную КТ головного мозга и проводились на базе ФГБУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Проведение данных методов нейровизуализации желательно со II триместра гестации. Лучевая доза во время КТ головного мозга эквивалентна фоновой среднегодовой. Ангиографию проводили с экранированием живота. Контрастное вещество в том количестве, которое требуется для исследования, не оказывает тератогенного влияния на плод.
Проводилась оценка состояния системы гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, антитромбин III, фибриноген, тромбоэластометрия и тромбодинамика), определялся уровень анти-Ха фактора свертывающей системы крови с целью оценки эффективности антикоагулянтной терапии, проведено обследование на наследственные тромбофилии (генетический полиморфизм FV Leiden, MTHFR, PAI I 4G/5G, протромбин). Тромбоэластометрия проводилась на приборе ROTEM с использованием тестов inTem (внутренний путь свертывания), ex-Tem (внешний путь свертывания) и hepTem (с гепариназой) на цельной крови с цитратом.
Тромбодинамика – новый глобальный метод оценки гемостаза, основанный на принципе регистрации роста фибринового сгустка в реальном времени. Основные параметры теста: время задержки роста сгустка, характеризующее фазу инициации свертывания; скорость роста сгустка, характеризующая фазу распространения свертывания; время появления спонтанных сгустков и собственный прокоагулянтный потенциал.
Всем больным кроме полного клинико-лабораторного обследования проводили определение уровня антител к нейроспецифическим белкам (НСБ) в плазме крови. НСБ – биологически активные молекулы, специфичные для нервных тканей. Содержание антител к НСБ в сыворотке крови определяли с помощью набора ИФА-НЕЙРО-АТ; ООО «Биофарм-тест».
Пациенткам с высоким риском развития тромботических осложнений проводили коррекция системы гемостаза с применением нефракционированного и низкомолекулярного гепарина, назначали антиагреганты.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы MedCalc. Показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, были представлены в виде M±SD (среднее значение ± стандартное отклонение), показатели с распределением, отличающимся от нормального, описывали при помощи медианы и диапазона колебаний; качественные показатели — в долях (процентах) либо в абсолютных значениях. Для оценки достоверности различия качественных признаков (долей в группах) использовали точный критерий Фишера. В качестве критического уровня достоверности различий был принят уровень 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В связи с ограниченным числом работ, посвященных частоте инсульта у беременных, небольшого количества пациенток, включенных в проводимые исследования, точный статистический анализ крайне затруднен. В настоящее время единого регистра в мире не создано. По полученным нами данным, частота встречаемости ЦВЗ у беременных из районов Московской области составила 31,1 на 100 тыс. родов. Отмечена тенденция к увеличению количества пациенток с ОНМК, обратившихся в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ за последние годы: от 0,96% всех родов в 2012 г. до 1,19% в 2014 г. Ишемический инсульт во время беременности, по нашим данным, встречается с частотой 3,9 на 100 тыс. родов, тогда как геморрагический – 1,7 на 100 тыс. родов.
Большинство женщин исследуемых групп находились в возрасте от 23 до 30 лет. Минимальный возраст составил 17 лет, максимальный – 42 года. Следует отметить, что в I группе преобладали женщины более старшего возраста.
Акушерский анамнез у пациенток исследуемых групп был отягощен ранними репродуктивными потерями и искусственными абортами, нередко наблюдалось осложненное течение предыдущих беременностей. Частота самопроизвольных выкидышей в различные сроки гестации оказалась достоверно выше в I группе и составила почти 30% (p<0,05).
В I группе 69% женщин были повторнородящими с количеством родов от 1 до 3, во II группе таких беременных было 49%. У каждой четвертой повторнородящей женщины I группы предыдущие роды закончились оперативно. У 50% беременных II группы также в анамнезе было кесарево сечение. Основным показанием к абдоминальному родоразрешению в I и II группах было наличие сосудистого заболевания головного мозга и заключение невролога и нейрохирурга.
Всем пациенткам I группы до настоящей беременности, а также во время нее проводили лечение ишемического инсульта, предусматривающее профилактику тромбообразования. Также использовалась и симптоматическая терапия: противосудорожные, дегидратационные, дезинтоксикационные, сосудистые и другие средства. После выписки из неврологического стационара реабилитационные мероприятия потребовались 10 пациенткам.
По поводу перенесенного геморрагического инсульта во II группе оперативное лечение проведено у 27 больных – у 25 до наступления беременности: клипирование артериальной аневризмы/артериовенозной мальформации (n=10), эмболизация артериальной аневризмы/артериовенозной мальформации (n=7), иссечение/удаление аномалии развития сосудов головного мозга (n=8), у двух пациенток – во время настоящей беременности в сроке гестации 19 и 21–22 недели: по поводу разрыва артериальной аневризмы было произведено ее клипирование, у одной пациентки при наличии артериовенозной мальформации головного мозга – ее иссечение. После хирургического лечения во время гестации беременности были пролонгированы до доношенного срока, одной пациентке произведено плановое кесарево сечение, у двоих роды закончены путем вакуум-экстракции плода.
Консервативное лечение геморрагического инсульта проводили в тех наблюдениях, когда субарахноидальное кровоизлияние было менее 30 мл и когда локализация мальформации была в глубинных структурах (ножке и стволе головного мозга) и риск интра- и послеоперационных осложнений был высок.
При проведении анализа соматического статуса беременных установлено, что фоном для развития ОНМК достаточно часто являлось наличие хронических экстрагенитальных заболеваний (табл. 1). По нашим наблюдениям, первое место занимали: артериальная гипертензия (АГ), заболевания сердечно-сосудистой системы в виде патологии клапанного аппарата сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей.
Многие современные авторы полагают, что АГ является значимым фактором риска ОНМК у беременных [7, 14]. По нашим данным, достоверно чаще АГ наблюдалась у пациенток IА и IIА подгрупп – 53,8 и 42,9%, относительно IБ и IIБ подгрупп обследованных беременных – 21,8 и 31,2% соответственно.
У большинства беременных имелось сочетание нескольких заболеваний, и это в значительной степени осложняло течение гестационного периода и родов.
Осложненное течение беременности констатировано у всех пациенток исследуемых групп (табл. 2). Наиболее частым осложнением беременности являлась угроза ее прерывания на различных сроках гестации. Вторым по частоте был ранний токсикоз, который у беременных с неврологическими заболеваниями требует очень пристального внимания, так как такое осложнение, как рвота беременных может быть и симптомом ОНМК. Поэтому если после проведения патогенетической терапии рвоты беременных положительный эффект не получен, необходимо провести дополнительное обследование с целью уточнения патологии центральной нервной системы. Наиболее значимым осложнением течения данной беременности у обследованных пациенток была преэклампсия, которую диагностировали у 19 (32,8%) пациенток I группы и у 8 (18,1%) беременных II группы.
По нашим данным, в IА подгруппе ОНМК по ишемическому типу осложнило течение гестационного периода в I триместре в 15,4%; во II триместре – в 23,1%; в III триместре – в 61,5% наблюдений. Во IIА подгруппе ОНМК по геморрагическому типу произошло в 28,6, 42,8 и 28,6% случаев соответственно. Высокая частота сосудистого криза по ишемическому типу в III триместре беременности, с нашей точки зрения, может быть обусловлена высокой частотой преэклампсии, основной причиной развития которой является эндотелиоз. В то же время наиболее частое развитие ОНМК по геморрагическому типу во II триместре при наличии уже имеющейся сосудистой аномалии головного мозга можно объяснить гемодинамическими изменениями в организме беременной, более выраженными именно в этих сроках гестации.
В структуре установленных причин геморрагического инсульта у пациенток II группы преобладало наличие сосудистой аномалии головного мозга: в 31,8% наблюдений – разрыв артериальной аневризмы, в 25,0% – артериовенозной мальформации, а также кавернозной мальформации – у 18,2% обследованных беременных с кровоизлиянием в головной мозг.
По полученным нами данным, установлена важная роль тромбофилии в развитие ОНМК. Частота выявления данного состояния в I группе составила 34%, во II группе – 38%, что подтверждает тот факт, что тромбофилия является одним из возможных факторов риска развития ОНМК. Характерным было то, что выявляемость тромбофилии у беременных IA и IIА подгрупп c ОНМК во время беременности выше (39,4 и 58,2%), чем у пациенток, перенесших инсульт до беременности (29,6 и 37,1%). Важно отметить, что во II группе у всех пациенток с синус тромбозом установлена тромбофилия высокого тромбогенного риска; также обращала на себя внимание высокая частота тромбофилий у беременных со спонтанными геморрагическими инсультами (75%). При оценке отдельных форм генетических полиморфизмов в двух исследуемых группах была выявлена статистически достоверная разница по мутации гена FV Leiden, которая составила 20 и 17% во II группе у беременных с синус тромбозом и спонтанным геморрагическими инсультами, в то время как в I группе данная мутация обнаружена только в 4,4% наблюдений. Это подтверждает значимость данного полиморфизма в развитии венозных тромбоэмболических осложнений.
При исследовании системы гемостаза уровень фибриногена был выше у пациенток IIА подгруппы и составил 4,78±1,30 г/л. Статистически достоверной разницы в показателях АЧТВ и протромбинового индекса в исследуемых группах не выявлено. В IА подгруппе, в свою очередь, обращает на себя внимание низкий уровень антитромбина III – 68,70±3,82 (p<0,05).
Динамические показатели теста тромбодинамики – начальная и стационарная скорости роста сгустка у пациенток до начала антикоагулянтной терапии регистрировали выраженную гиперкоагуляцию. У большинства беременных присутствовали очаги патологического спонтанного тромбообразования, что в совокупности с гиперкоагуляцией свидетельствовало о риске развития тромботических осложнений. Показания для назначения антикоагулянтной терапии (нефракционированного и низкомолекулярного гепарина) определяли по состоянию системы гемостаза, наличию и виду тромбофилии и клинической картине основного заболевания,
По нашим данным, применение антикоагулянтов в профилактических дозах не привело к кровотечению, но предотвратило развитие тромботических осложнений в родах и послеродовом периоде. С профилактической целью 76 пациенток I и II групп получали антикоагулянтную терапию – 47 (81%) беременных с ишемическим инсультом и 29 (65,9%) пациенток с геморрагическим инсультом. Оценка эффективности проводимой терапии основывалась на показателях тромбоэластограммы и соотношения hepTEM/inTEM, тромбодинамики и уровня анти-Xа фактора свертывающей системы крови. По результатам обследования, проведенного у 70 пациенток исследуемых групп, в I группе гиперкоагуляция, несмотря на проводимую терапию, установлена в 16 наблюдениях, во II группе – у 12 беременных, что потребовало коррекции терапии с увеличением дозы гепарина. Средняя назначаемая доза нефракционированного гепарина составила 5 тысяч единиц 2 раза в день подкожно в 78,9% наблюдений у пациенток с диагностированной тромбофилией.
По данным тромбодинамики, на пиковой концентрации препарата в профилактической дозе регистрировалось статистически значимое снижение значений параметра «стационарная скорость роста сгустка» (Vst) (р<0,005). Стационарная скорость роста сгустка укладывалась в нормальный референсный диапазон. При этом отмечалось снижение количества спонтанных сгустков (Tsp). Также нормокоагуляция регистрировалась и по параметру начальной скорости (Vi), размеру сгустка на 30-й минуте исследования (СS) (табл. 3).
С целью оценки возможной роли НСБ в диагностике ОНМК во время беременности были обследованы 60 пациенток обеих групп. Установили увеличение уровня антител к НСБ у беременных с геморрагическим инсультом по сравнению с ишемическим, что свидетельствует о произошедшем нарушении гематоэнцефалического барьера. Следует отметить, что в IА и IIА подгруппах не было установлено увеличения уровня антител к НСБ. Это, в свою очередь, может говорить о том, что данное исследование мало информативно при обследовании пациенток с ОНМК во время беременности в связи с небольшим временным промежутком от мозговой катастрофы до проводимого исследования.
Вопрос о ведении беременности у женщин с инсультом в анамнезе и о возможностях профилактики повторных тромботических и геморрагических осложнений до настоящего времени остается открытым. Единый протокол, по данным мировой литературы, до настоящего времени не разработан.
Мы считаем, что наличие ОНМК во время беременности не является абсолютным показанием для ее прерывания. В случае, когда речь идет о тяжелом состоянии пациентки при обширных полушарных гематомах, эпистатусе в ранние сроки гестации (I триместр), а также по желанию женщины или ее ближайших родственников, беременность прерывают с дальнейшим лечением основного заболевания.
В условиях акушерских клиник ГБУЗ МО МОНИИАГ родоразрешены все 102 пациентки с ЦВЗ: 47 (46%) беременным произведено кесарево сечение, у 55 (54%) пациенток произошли роды через естественные родовые пути: самопроизвольные роды – у 36 (65,4%), путем вакуум-экстракции плода – у 16 (29,1%) рожениц, наложением акушерских щипцов – у 3 (5,5%) (табл. 4). Показанием к оперативному влагалищному родоразрешению стало заключение невролога и нейрохирурга о необходимости ограничения/выключения потуг. Осложнений во время операции и в раннем послеродовом периоде отмечено не было. Наиболее частым показанием к абдоминальному родоразрешению было наличие рубца на матке после кесарева сечения в обеих группах – 47,1 и 49% соответственно. В I группе вторым по частоте показанием к кесареву сечению послужило наличие тяжелой преэклампсии, тогда как во II группе наиболее частым показанием было наличие ЦВЗ, согласно рекомендациям нейрохирургов. В остальных наблюдениях фигурируют акушерские показания, такие как неправильное положение плода, его тазовое предлежание и разгибание головки, наличие многоплодной беременности в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, миома матки больших размеров с перешеечным расположением узла, препятствующая возможному продвижению головки во время родов через естественные родовые пути, и др.
Осложненное течение самопроизвольных родов констатировано у 23,2% пациенток I группы и 17,6% II группы, у большинства рожениц, несмотря на наличие тяжелого экстрагенитального заболевания, осложнений в родах не было. Это можно объяснить своевременной диагностикой осложнений беременности и их лечением, а также запланированной госпитализацией пациенток в сроках 37–38 недель гестации для подготовки к родоразрешению.
Доля пациенток, которым было произведено кесарево сечение, во IIБ подгруппе составила 58,8% относительно 28,6% во IIА подгруппе обследованных женщин. Это обусловлено тем фактом, что мы не рассматривали наличие геморрагического инсульта во время беременности в качестве абсолютного показания к абдоминальным родам. Такого же мнения придерживаются и авторы ряда исследований, которые полагают, что при геморрагическом инсульте в остром периоде более бережным методом родоразрешения являются самопроизвольные роды. Родоразрешение путем кесарева сечения рекомендуется при возникновении повторной опасности кровоизлияния в мозг [15, 16].
В процессе самопроизвольных родов нами был проведен анализ состояния ликвородинамики и гемодинамики мозгового кровотока у пациенток исследуемых групп с целью оценки эффективности обезболивания, а также выявления изменений в системе церебрального кровообращения. Показатели систолической пиковой скорости и конечной диастолической скорости в I периоде родов в СМА увеличивались во время схватки и постепенно снижались во II периоде родов во время потуг у рожениц обеих групп с восстановлением до исходных значений в раннем послеродовом периоде. В то время как ширина третьего желудочка мозга имела постоянную тенденцию к увеличению по мере нарастания эмоциональной и физической нагрузок, то есть во время схватки и потуги. И, несмотря на это, ни у одной роженицы не зарегистрировано ОНМК в процессе самопроизвольных родов.
Применение длительной перидуральной анестезии во время родов через естественные родовые пути, по нашим данным, оказывает более благоприятное воздействие на церебральный кровоток, но имеет несколько отсроченный эффект. Медикаментозное обезболивание имело более быстрое воздействие на состояние церебрального кровотока, но эффект был несколько слабее, по сравнению с длительной перидуральной анестезией.
В 99 (97%) наблюдениях беременность была пролонгирована до доношенного срока гестации, в трех – произошли преждевременные роды. Всего родилось 104 ребенка (две двойни). При оценке состояния новорожденных в I группе было установлено, что 50 (85%) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар 8/9 баллов, в асфиксии легкой степени родились 6 детей, в асфиксии средней степени – один ребенок. Трое детей после кесарева сечения (двое детей из двойни и один ребенок после преждевременных оперативных родов в 34 недели гестации) переведены на 2-й этап выхаживания, еще один ребенок с гипотрофией после самопроизвольных родов направлен в специализированный стационар. При оценке состояния новорожденных II группы было отмечено, что 34 (75,6%) ребенка родились в удовлетворительном состоянии с оценкой состояния по шкале Апгар 8/9 баллов, тогда как в состоянии средней тяжести с оценкой 6/8 баллов – лишь один ребенок. Трое детей после кесарева сечения (двое детей из двойни и один ребенок после преждевременных оперативных родов в 34 недели гестации) и один ребенок после преждевременных самопроизвольных родов переведены на 2-й этап выхаживания. Выписаны домой вместе с матерью 93,3% (n=97) детей обеих групп. В результате нашего исследования установлено, что оперативное влагалищное родоразрешение, проведенное по показаниям со стороны матери при отсутствии признаков внутриутробного страдания плода, не ухудшает перинатальные исходы.
У 95,6% пациенток I группы и 97,6% II группы не было отмечено осложнений в послеродовом периоде, что свидетельствует о правильно выбранной тактике родоразрешения и профилактике послеродовых осложнений. Катамнестическое наблюдение проводилось в течение 3 лет за 46 (79%) женщинами I группы и 28 (63,6%) пациентками II группы, которые были родоразрешены в условиях акушерских клиник ГБУЗ МО МОНИИАГ. Только у одной родильницы IБ подгруппы через два месяца после оперативного родоразрешения на фоне отмены антикоагулянтной терапии произошел ишемический инсульт. Поэтому важно отметить, что оценка факторов тромботического риска и ведение пациенток с ишемическим инсультом после родов должны быть прерогативой неврологов. Во II группе ни в одном наблюдении рецидива кровоизлияния, тромбоза сосудов головного мозга либо других осложнений со стороны центральной нервной системы зарегистрировано не было.
Заключение
Женщины с ОНМК должны находиться на диспансерном наблюдении акушера-гинеколога совместно с неврологом, офтальмологом, нейрохирургом для своевременной диагностики и коррекции как осложнений гестации, так и патологии центральной нервной системы и получать комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
Перед врачом акушером-гинекологом, к которому обращается беременная, вставая на учет в женской консультации, стоит важная задача – правильно оценить ситуацию и своевременно заподозрить возможное наличие ЦВЗ. Дальнейшее лечение таких беременных продолжается при активном участии нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, невролога.
После установления причины геморрагического инсульта необходимо решение вопроса об оперативном вмешательстве, которое находится в компетенции нейрохирургов. При анализе результатов наших наблюдений за пациентками с геморрагическим инсультом во время беременности хотелось акцентировать внимание на следующих моментах: время и метод лечения геморрагического инсульта определяются нейрохирургами в зависимости от клинической ситуации. Внутричерепное кровоизлияние возникает остро при полном благополучии у беременных женщин, которые и не подозревали о наличие у них сосудистой патологии. Важно отметить, что фоном развития геморрагического инсульта стала существующая ранее артериальная гипертензия; клинические проявления ОНМК сходны с таковыми при тяжелой преэклампсии и эклампсии (сильная головная боль, тошнота, рвота, судороги). При обширной гематоме (субарахноидальное кровоизлияние >30 мл), разрывах артериальной аневризмы, артериовенозной мальформации, кавернозной мальформации показано хирургическое лечение (удаление гематомы, лигирование сосуда).
Таким образом, наличие ЦВЗ, даже тяжелого и требующего оказания неотложного хирургического вмешательства, не является противопоказанием для пролонгирования беременности, когда интракраниальную ситуацию удается контролировать. Современная анестезиология позволяет проводить даже большие нейрохирургические вмешательства у беременных, сохраняя беременность. Наличие ОНМК не является абсолютным показанием к кесареву сечению, но многое зависит от состояния беременной, причины развития инсульта и сопутствующих гестационных осложнений. Успех лечения и адекватного ведения беременности у таких пациенток зависит от четкого взаимодействия акушеров-гинекологов, неврологов, нейрохирургов, анестезиологов и неонатологов. Оптимизация ведения беременных с ЦВЗ при участии группы специалистов позволяет безопасно увеличить частоту родоразрешения этих пациенток через естественные родовые пути.
