Вирусные инфекции в настоящее время представляют серьезную проблему, учитывая высокий уровень заболеваемости, длительное течение, отсутствие высокоэффективного специфического лечения, нередкое формирование осложнений. Наибольший интерес у специалистов-гинекологов вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ). По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируется около 2,5–3 млн случаев папилломавирусной инфекции [1–6].
ВПЧ – это мелкие ДНК-содержащие вирусы, характерная особенность которых заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и/или слизистых оболочек. Они не размножаются в культуре клеток, в связи с чем достаточно трудны для изучения. К настоящему времени известно более 200 различных типов ВПЧ, среди которых 30 поражают аногенитальную область 6–10].
Стратегией ВПЧ является встраивание в геном инфицированной клетки хозяина с возможностью периодической активации, инфицирования новых клеток и с перспективой персистенции вируса. Контроль папилломавирусной инфекции в организме осуществляют гуморальный, клеточный и местный иммунитет.
В настоящее время существует множество методов неспецифической терапии больных ПВИ. Вместе с тем ни один из них не гарантирует полного выздоровления. Все известные методики недостаточно эффективны, многие агрессивны, сопровождаются местными реакциями, требуют неоднократных визитов к врачу. Эффективными методами терапии являются комбинированные, которые до, после или на фоне проведения деструктивных и физиохирургических методик включают использование иммуномодулирующих и неспецифических противовирусных препаратов.
Одним из препаратов, обеспечивающих элиминацию ВПЧ из организма и стойкую ремиссию, является изопринозин. Изопринозин используется в мировой медицинской практике с 1970 года. Он зарегистрирован в 73 странах мира [11]. Химически изопринозин представляет собой производное пурина, поэтому метаболизируется по циклу, типичному для пуриновых нуклеотидов, с образованием мочевой кислоты, и выводится с мочой в течение 48 часов. Изопринозин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Однако при хронической почечной недостаточности, подагре, мочекаменной болезни его применение должно осуществляться под постоянным лабораторным контролем.
С учетом распространенности, отсутствия высокоэффективных методов этиопатогенетической терапии, высокой частоты рецидивов и опасности неблагоприятного исхода папилломавирусную инфекцию можно отнести к опасным заболеваниям для человечества. Для повышения эффективности проводимой терапии помимо применения различных протоколов лечения необходимо соблюдение рекомендаций лечащего врача самим пациентом. Ежегодно из-за последствий низкой приверженности к лечению, по данным американских медиков, погибает 125 000 пациентов с различными заболеваниями. Около 10% всех случаев госпитализации связано с несоблюдением указаний врача. Значительная доля расходов, связанных с лечением в стационаре, также обусловлена низкой приверженностью.
Термин «adherence to therapy» – «приверженность терапии» означает «соблюдение указаний врача». Несмотря на незначительные различия, термин близок по своему содержанию к термину «комплаентность». В переводе с английского «compliance» означает «соблюдение больным режима и схемы лечения» и в клинической практике часто его заменяет. «Приверженность терапии» обычно определяется как характеристика поведения пациента, связанного с лечением (например, прием препарата, соблюдение диеты, изменение образа жизни, посещение клиники), и ее соответствие рекомендациям врача [12]. Степень комплаентности варьирует от пациента, который строго выполняет все рекомендации врача, до пациента, который никогда им не следует [13]. Понятно, что у большинства пациентов степень комплаентности находятся между двумя этими крайностями.
Врачу довольно сложно четко определить степень комплаентности пациента. Для этой цели существуют методы оценки приверженности, которые можно подразделить на:
- фармакологические (удостовериться в должном приеме лекарства можно с помощью определения концентрации препарата в биологических средах);
- клинические (о приверженности свидетельствует своевременное посещение врача, улучшение состояния и показателей физического и лабораторного обследований);
- физические (зафиксировано пополнение препарата – наличие пустых упаковок, подсчет числа оставшихся таблеток, информация аптеки о покупке лекарства и др.).
В практике большое распространение получил тест Мориски–Грина. Согласно критериям данного теста, комплаентными считаются пациенты, ответившие на нижеследующие вопросы «нет» более 3 раз (набравшие более 3 баллов):
- Забывали ли Вы когда-либо принять препараты? (нет/да)
- Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств? (нет/да)
- Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо? (нет/да)
- Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием? (нет/да) [14].
Несмотря на противоречивые мнения, большинство исследователей сходятся в том, что комплаентным считается пациент, который действительно регулярно принимает препарат в дозе, составляющей 80–120% назначенной врачом.
Существуют более достоверные методы определения комплаентности – определение концентрации лекарственного препарата. В исследовании T.F. uscher, H. Vetter, W. Siegenthaler и соавт. (2005) с помощью флуоресцентного метода определения концентрации лекарственного средства в моче у больных с артериальной гипертензией было показано, что у 59% больных имела место 100% комплаентность (т.е. 100% тестов были положительными и указывали на наличие и должную концентрацию препарата в организме); 23% больных имели комплаентность более 50%; 18% имели комплаентность менее 18% [15]. При этом у больных с плохой комплаентностью уровень артериального давления был достоверно выше.
Наиболее простой и доступный в клинической практике метод определения комплаентности подсчет таблеток, при этом врач тратит около 1–2 минут для оценки комплаентности. В качестве критериев используются следующие: оптимальная 90–100% принятого количества таблеток от прописанного врачом, удовлетворительная – 70–90%, частичная – 40–70%, плохая – менее 40%. Прием менее 75% прописанных доз гипотензивных препаратов только в 37% случаев обеспечивает контроль за уровнем артериального давления, тогда как комплаентность выше 75% гарантирует эффект в 81% случаев. Имеют значение не только учет количества таблеток, но и пропуск очередной дозы и несоблюдение интервалов дозирования [16].
Поведение пациентов относительно приема препаратов нередко улучшается в течение 5 дней до и после визита к врачу сравнительно с периодом через 30 дней после визита. Этот феномен обозначается термином «приверженность белого воротничка».
Одним из важных условий соблюдения режима терапии пациентами является профессионализм врача, так около 50% случаев неэффективности терапии связано с ее неадекватным применением [17]. Как показало исследование J. Benson, N. Britten (2003) [12], в процессе формирования комплаентного поведения пациентов важную роль играют не только высокие профессиональные качества врача, но и его личностные характеристики: дипломатичность (100% ответов), организованность (94,2% ответов), общительность (75,0% ответов), творческий подход к своей работе (73,8% ответов). Меньшее число пациентов привлекают в докторе такие свойства личности, как практичность (58,3% ответов), конформность (41,6% ответов) и прямолинейность (22,6% ответов). На эффективность интеракций в системе «врач-пациент» оказывают влияние характер профессиональной адаптации и организация личностных качеств, формирующих медика как компетентного специалиста. Нельзя не учитывать, что большую роль в повышении приверженности играет также авторитет врача [18, 19].
Учитывая изложенное, повысить комплаентность пациентов возможно с помощью дополнительной мотивации. В случае с лечением папилломавирусной инфекции для определения аспектов дополнительной мотивации необходимо определить основные страхи пациенток при столкновении с проблемой папилломавирусной инфекции.
С целью выявления влияния дополнительной мотивации на приверженность лечению нами было проведено двухэтапное исследование среди пациенток репродуктивного возраста. На первом этапе были опрошены 1600 женщин для выявления наиболее популярных ответов на вопрос чего бы Вы опасались в случае диагностики папилломавирусной инфекции? Нами были отобраны 10 наиболее популярных ответов, распределившихся следующим образом (см. таблицу).
После обработки полученных данных были сформированы принципы стратегии повышения мотивации пациенток с использованием наиболее популярных ответов. Основой принципов стал тщательный сбор анамнеза и опрос пациентки. Хорошо подготовленному врачу иногда достаточно 2–3 минут для того, чтобы поставить диагноз и порекомендовать лечение. Но достаточно ли это для пациента? Смысл терпеливого и заинтересованного сбора анамнеза и опроса пациента заключается в том, что это дает возможность пациенту быть более открытым и возможность врачу найти тот аспект, на основе которого можно повысить мотивацию пациента.
На втором этапе исследования пролечены 150 пациенток с лабораторно подтвержденным наличием папилломавирусной инфекции (полимеразная цепная реакция в режиме реального времени, цитологический анализ мазков эндо- и экзоцервикса).
Критерии включения: наличие папилломавирусной инфекции, репродуктивный возраст (18–49 лет), наличие не более 2 патогенов при микст-инфекциях.
Критерии исключения: несоответствующий возраст, наличие тяжелой степени интраэпителиальной неоплазии, наличие более 2 патогенов при микстинфекциях.
Методы исследования: полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (соскоб эпителиальных клеток цервикального канала на Clamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусы папилломы человека 16, 18, 31, 33, 45, 51, 52, 56, 58, 59-го типов), микробиологическое исследование с определением качественного и количественного состава микрофлоры, цитологический анализ мазков эндо- и экзоцервикса, кольпоскопия.
У 100% пациенток обеих групп диагностированы сопутствующие папилломавирусной инфекции вульвовагиниты, цервициты различной этиологии. Все они получали этиопатогенетическое лечение, в зависимости от возбудителя.
Пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 87 пациенток, которым помимо терапии изопринозином в течение 28 дней и при необходимости деструктивных методик лечения и антибактериальной терапии были проведены мотивационные беседы с выявлением планов и потребностей. Благодаря результатам первого этапа при проведении беседы скорее выявлялись причины, побуждающие к комплаентности каждую конкретную пациентку. Во 2-ю группу вошли 63 женщины, которым была назначена терапия изопринозином в течение 28 дней и при необходимости деструктивные методики лечения и антибактериальная терапия.
Через 2 месяца от начала терапии проведен контрольный осмотр, обследование. По результатам обследования со всеми пациентками была проведена беседа. Так, среди пациенток 1-й группы, у которых выявлена положительная динамика по результатам клинических и лабораторных методов обследования (микробиологическое исследование с определением качественного и количественного состава микрофлоры, цитологический анализ мазков эндо- и экзоцервикса, кольпоскопия) в большем проценте (87,4%) соблюдалась 100% приверженность лечению. Во второй группе 100% комплаентность соблюдалась 42,8% пациенток, показатели контрольного обследования выявили отсутствие положительной динамики в большем проценте случаев. По результатам собеседования было выявлено, что определение основного мотива для излечения у каждой конкретной пациентки повлияло на приверженность лечению.
Таким образом, осознание проблемы плохой приверженности лечению существенно различается между врачами и пациентами. Так, если 70% врачей считают, что некомплаентность – причина недостаточной эффективности терапии, то лишь 16% пациентов разделяет эту точку зрения [20]. Но именно на врача должна ложиться большая часть ответственности за поведение пациента, ведь уже только внимание врача к проблеме комплаентности, соответствующий опрос больного и оценка приверженности к лечению в динамике способствует повышению его эффективности.
