В настоящее время бактериальный вагиноз (БВ) рассматривается как инфекционное невоспалительное заболевание (дисбактериоз влагалища), об условленное замещением влагалищных лактобацилл на ассоциации анаэробных условно-патогенных бактерий [4]. Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища создает условия для восходящего инфицирования слизистой оболочки матки и маточных труб и способствует развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [3]. При лечении БВ целью является не только эрадикация ассоциированных с ним
бактерий, но и стойкое восстановление микроцитоза влагалища (нормального титра лактобацилл).
Распространенность БВ в европейских странах и США достигает 64% [4], при этом наибольший процент приходится на женщин репродуктивного возраста [12], а заболевание часто носит рецидивирующий характер. Несмотря на большой арсенал медикаментозных препаратов, применяемых в лечении БВ, выздоровление наступает лишь в 55,0–73,3% случаев [4].
Варианты местной терапии, применяемой специалистами при лечении вагинальных инфекций
и дисбиозов, основываются в большинстве случаев на антибактериальных препаратах и лекарственных
формах, зачастую не дающих полной санации очага и при этом вызывающих нарушение микробиоценоза, местного иммунитета слизистых урогенитального тракта и как следствие – нередкое возникновение вторичных кандидозов.
Хороший эффект медикаментозного лечения отмечен при использовании суппозиториев вагинальных
гексикон (хлоргексидина) 2 раза в день [5]. Однако данный результат получен при длительном лечении, сопряженном с риском угнетения местного иммунитета. Вероятной причиной рецидивирующего течения БВ считают снижение бактериостатической активности слизистой оболочки влагалища, связанной с выработкой секреторного иммуноглобулина А (sIgA), интерлейкинов, интерферонов. Однако недостаток местного иммунитета можно скорректировать немедикаментозными методами, при этом сократив курс антибактериальной терапии. Известно иммуномодулирующее действие ряда физических факторов, в частности вибрации и магнитного поля [1, 8]. Кроме того, магнитное поле обладает форетическим и вазоактивным свойствами, что позволяет создавать депо лекарственного препарата в зоне воздействия и улучшать микроциркуляцию в слизистой оболочке влагалища, а также прилегающих тканях [2]. Вибрация интенсифицирует процесс выведения токсических метаболитов и также способствует улучшению микроциркуляции.
С учетом сказанного патогенетически обоснованным представляется сочетанное использование
уменьшенных доз (один раз в день) хлоргексидина и вибромагнитного воздействия вагинально при
лечении БВ у женщин.
Целью исследования явилось клинико-микробиологическое обоснование эффективности местной комплексной физиомедикаментозной терапии бактериального вагиноза.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 73 пациентки в возрасте от 30 до 48 лет (средний возраст – 36,8 года)
с диагнозом БВ.
Диагноз устанавливался при наличии трех из следующих признаков: обильные и продолжительные
гомогенные выделения в отсутствие признаков воспаления, обнаружение ключевых клеток при микроскопии мазков из влагалища, рН>4,5 и положительный аминовый тест (неприятный «рыбный»
запах влагалищных выделений при добавлении 10% КОН) [4].
Критериями исключения являлись наличие беременности (проведение теста на хорионический
гонадотропин) или лактации, кандидозный кольпит, острые заболевания малого таза, кондиломы,
инфекции урогенитального тракта – гонорея, хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, вирус простого
герпеса, цитомегаловирус. Не были также включены пациентки с нейтральными значениями рН влагалищной жидкости, с отрицательными или сомнительными результатами аминотеста.
С учетом важной роли упомянутой урогенитальной инфекции в данном исследовании всем больным проведена методика углубленного исследования на наличие возбудителя методом виброаспирации цервикального канала (ВАЦ-01-диагностика) [7–9]. На целесообразность этого указывает частое выявление «резервуаров» инфекции в подслизи стой оболочке цервикального канала, локализованных
в криптах и наботовых кистах [10, 11].
Появившиеся в последние годы перспективные методы санации очагов инфекции эндоцервикса с помощью приставки ВАЦ-01 к аппарату урогинекологическому АМУС-01-«Интрамаг» (ООО ТРИМА,
Россия) позволяют одновременно диагностировать скрытую патогенную микрофлору, вегетирующую в цервикальном канале. В нашем случае из исходно отобранных 73 пациенток с БВ после 2-кратной процедуры виброаспирации у 11 обнаружены различные варианты скрытой инфекции, которые при первичном исследовании выявлены не были. Из 11 больных у 6 детектированы Chlamydia trachomatis+Trichomonas vaginalis, у 5 – Mycoplasma genitalium.
В результате ВАЦ-01-диагностики из 73 пациенток в исследование включены 62 больные с БВ, у которых скрытая флора не выявлена.
Из анамнеза отобранных пациенток (n=62) известно, что средняя масса тела составила 76,8 кг; количество родов – 1,2; число абортов – 2,3; контрацепция (в большинстве случаев презерватив) – 22
и прерванный половой акт – 19, внутриматочная спираль – 13, оральная контрацепция – 8. Из гинекологических заболеваний в анамнезе эрозия шейки матки – 12, хронический сальпингоофорит – 15, эндометриоз – 2, миома матки – 2. Средний возраст начала половой жизни составил 18,3 года. В большинстве случаев БВ носил продолжительный рецидивирующий характер.
Все пациентки были рандомизированно разделены на две сопоставимые группы. Больные 1-й группы (n=31) получали хлоргексидин (гексикон) по 1 супозиторию 2 раза в сутки интравагинально (утром и вечером) в течение 10 дней. Свеча гексикона вводилась в положении лежа как можно глубже.
Больные 2-й (основной) группы (n=31) также получали хлоргексидин интравагинально один раз в сутки за 7–10 мин до физиотерапии в виде вибромагнитного воздействия вагинально (рис. 1). Процедуру вибромагнитотерапии проводили с помощью приставки «Ректомассажер» (регистрационное удостоверение № 29/06070902/4566-02, производство ООО ТРИМА, Россия) к аппарату АМУС-01-
«Интрамаг». Для удобства проведения процедуры вибратор приставки «Ректомассажер» помещался
в презерватив. В рабочем состоянии вибратор совершает прецессионные поперечно-круговые колебания как по часовой, так и против часовой стрелки (савтоматическим реверсом) и амплитудой поперечной составляющей 1,5–3,0 мм. В корпусе вибратора имеется постоянный магнит, который вращаясь создает частоту вибрации 15–50 Гц. Индукция магнитного поля на поверхности вибратора – 20 мТл. Экспозиция – 5–7 мин, курс – 10 процедур.
Всем пациенткам перед назначением лечения проведены исследования на урогенитальную флору.
После лечения исследования повторяли. До и после лечения проводились рН-метрия влагалищного
отделяемого, изучение аминотеста, микроскопические и микробиологические исследования клинических признаков Амселя.
Статистическая обработка результатов осуществлена с помощью программы Statistica 6,0. Применяли
непараметрические методы. Для сравнения величин основной и контрольной групп использован критерий 2, отдельных показателей – двухвыборочный t-критерий. Критическим значением достоверности было <0,05.
Результаты исследования и обсуждение
У женщин обеих групп клиническая картина носила типичный характер (табл. 1).
Таблица 1. Клинические проявления БВ до и после лечения хлоргексидином и в сочетании с вибромагнитным воздействием вагинально (% обследованных).
Все пациентки отметили упорный характер белей, в большинстве случаев жидких, а в 10–13% – гутых. «Рыбный» запах, синдром «манной крупы» при кольпоскопии присутствовали исходно у 50–70%
больных. После лечения результаты двух групп существенно различались. Усредненные значения по совокупности признаков в 1-й группе снизились с 59,8 до 15%, во 2-й – с 58,7 до 6,05%, т.е. в 2,5 раза.
Таким образом, эффективность лечения по клиническим проявлениям составила 85% в 1-й группе
и 93,9% – во 2-й.
При посеве отделяемого из влагалища исходно в обеих группах определена высокая степень обсемененности анаэробной флорой (до 108–109 КОЕ/мл). Преобладали стафилококки, энтерококки (табл. 2). Более чем у 40% больных обнаружены бактероиды, в 80% – гарднереллы.
Таблица 2. Динамика изменения частоты выявления (в %)
При лечении хлоргексидином наиболее чувствительными к нему у наших больных оказались стафилококки, а также гарднереллы, которые в большом количестве исходно выявлены у подавляющего процента женщин. Усредненные значения ча стоты выявления микроорганизмов (в % от числа больных в группе) свидетельствуют об эффективности хлоргексидина 88,4% и эффективности его сочетания с вибромагнитным воздействием 94%. При этом число больных с неудовлетворительным результатом лечения достоверно вдвое меньше при сочетанном воздействии (6,01 против 11,6%).
При микробиологическом исследовании посева содержимого влагалища до начала лечения лактобациллы выявлены только у 6 (19,3%) больных 1-й группы и у 8 (25,8%) – 2-й. Из них соответственно у 2 (3,2%) и 3 (9,6%) больных обнаружены единичные колониеобразующие единицы (КОЕ) лактобацилл. После лечения в 1-й группе единичные КОЕ лактобацилл достоверно обнаружены
у 10 (32,2%), умеренное и значительное количество – у 15 (48,3%). Во 2-й группе единичные КОЕ
лактобацилл обнаружены у 5 (16,1%), а умеренное и значительное количество – у 21 (67,7%) (<0,05
по сравнению с 1-й группой). Важно отметить, что спустя месяц после прекращения лечения результаты в 1-й группе снизились (9 больных с единичными КОЕ лактобацилл и 13 – с умеренным и значительным количе ством). Во 2-й группе спустя месяц результаты остались прежними с тенденцией к улучшению (из 5 больных с единичными КОЕ у 2 выявлено умеренное количество лактобацилл, у 1 – значительное). Это объясняется, вероятно, известным «следовым» действием физических факторов и особенно магнитного поля [6].
Динамика изменения рН влагалищного отделяемого свидетельствует о более выраженном снижении исходно высоких значений рН на фоне лечения во 2-й группе по сравнению с 1-й (рис. 2).
Характерно, что значения рН, достигнутые после лечения, во 2-й группе (4,2±0,85) спустя месяц имели
тенденцию к дальнейшему снижению (>0,05), а в 1-й группе – к росту (>0,05).
При исследовании аминотеста выяснилось, что исходно положительный аминотест у всех больных
после лечения становился отрицательным у 100% женщин 2-й группы и у 93,5% – 1-й (>0,05 между
группами).
Ключевые клетки до лечения выявлены у 93,5% больных 1-й группы и у 90,3% – 2-й. После лечения
они выявлены соответственно у 9,6 и 3,2% (различия между группами недостоверны, >0,05).
При анализе жалоб больных и их самооценки результатов лечения выраженное улучшение с минимальным числом или отсутствием жалоб отметили 19 (61,2%) больных 1-й группы и 24 (77,4%) – 2-й. Улучшение с небольшим числом жалоб отметили 8 (25,8%) больных 1-й группы и 5 (16,1%) больных 2-й. Отсутствие эффекта или незначительное улучшение отметили 4 (12,9%) женщин 1-й группы и 2 (6,4%) – 2-й.
Поскольку эти данные согласуются с результатами клинического и бактериологического исследований
(табл. 1 и 2), можно констатировать, что эффективность хлоргексидина (гексикона) среди женщин
с БВ в постменопаузе составляет 85–87%, а его сочетание (при однократном введении) с вибромагнитным воздействием вагинально – 93,5–94,0%.
Больные хорошо переносили физиопроцедуры. Обострений и побочных эффектов на обнаружено.
Положительные результаты можно объяснить как иммунокорригирующим действием вибрации и магнитного поля [9, 10], так и вазоактивным действием магнитотерапии, особенно в динамическом
(вращающемся) варианте [6]. Улучшение микроциркуляции повышает чувствительность тканей
к нейротрансмиттерам, нормализует тонус гладкомышечных структур влагалища.
Сочетание вибрационного воздействия и магнитотерапии стимулирует секреторную активность
и десквамацию эпителиальных клеток слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Это может
препятствовать образованию микробных биопленок, активизирует процесс саногенеза. Колонизирующие слизистую оболочку влагалища и шейки матки инфекционные агенты становятся более доступной мишенью для местных санирующих средств, в данном случае хлоргексидина [11].
Доступная цена используемой аппаратуры (АМУС-01-«Интрамаг» с приставкой «Ректомассажер»)
и простота методики позволяют широко использовать ее в амбулаторной практике.
