Возможности эхографии в выявлении патологической инвазии трофобласта

Бойкова Ю.В., Илиева Э.А., Кан Н.Е., Кулабухова Е.А., Гус А.И.

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Миндзрава России
Цель исследования. Проанализировать возможности ультразвуковой диагностики в установлении диагноза врастания плаценты, разработать достоверные эхографические признаки врастания плаценты у пациенток с предлежанием плаценты и сопоставить полученные нами результаты с данными, опубликованными в литературе.
Материал и методы. Были выделены 162 женщины с предлежанием плаценты и отсутствием ее миграции. Все беременные были подвергнуты углубленному изучению с применением трансабдоминальной, трансвагинальной эхографии и цветового допплеровского картирования. Эхографию проводили от 7 до 39 недель беременности 1 раз в 4 недели, отбор в группу исследования осуществляли только после 28 недель беременности.
Результаты исследования. Были установлены эхографическое признаки, позволяющие заподозрить врастание плаценты.
Заключение. Ультразвуковое исследование у пациенток с предлежанием плаценты является ценным методом и в большинстве случаев позволяет не только предположить врастание плацентарной ткани в миометрий, но и исключить эту патологию.

Ключевые слова

эхография
патологическая инвазия трофобласта

Под патологической инвазией трофобласта понимают проникновение ворсин хориона за пределы губчатого слоя deciduas basalis. Широко известны факторы, способствующие патологической инвазии трофобласта, такие как предлежание плаценты, имплантация плодного яйца в цервикальном канале, неоднократное кесарево сечение и другие операции на матке, большое число родов, привычное невынашивание беременности, хронический атрофический эндометрит, внутриматочные синехии, а также возраст матери более 35 лет [1]. Различают три степени врастания плаценты в зависимости от глубины инвазии ворсин в стенку матки. Диагноз placenta accreta, при котором ворсины достигают миометрия, не повреждая его структуру, как правило, клинически в большинстве случаев не требует гистерэктомии. В то же время placenta increta и placenta percreta ассоциируются с проникновением ворсин между мышечными волокнами и приводят к тяжелым осложнениям во время кесарева сечения, таким как профузное кровотечение и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повреждение мочеточников и мочевого пузыря, эмболия околоплодными водами, полиорганная недостаточность и смерть [2–4]. За последние 10 лет частота встречаемости врастания плаценты неуклонно растет, в основном за счет увеличения повторных кесаревых сечений и числа пациенток, желающих стать матерью после 35 лет [1].

Рост этих показателей приводит к увеличению количества послеродовых гистерэктомий, ухудшению качества жизни у матерей, перенесших массивные кровопотери и повторные операции [5]. Вместе с тем, прогресс не стоит на месте, и развиваются визуальные методы пренатальной диагностики этой патологии [6]. Точность и своевременность постановки диагноза способствуют разработке тактики максимально бережного родоразрешения. Залогом успешного оперативного вмешательства является наличие хорошо оснащенной операционной, бригады профессионалов акушеров, анестезиологов и среднего медицинского персонала, банка крови и ее заменителей необходимой группы, современных кровоостанавливающих препаратов и оборудования для реинфузии материнской крови [7]. Таким образом, необходимость совершенствования диагностических подходов к выявлению врастания плаценты, ее степени и вовлечения в патологический процесс соседних органов и структур, не вызывает сомнений. Несмотря на возрастающее число публикаций в научной литературе на эту тему, вопрос о наличии или отсутствии врастания плаценты недостаточно освещен.

Исходя из этого, целью нашего исследования было проанализировать возможности ультразвуковой диагностики в установлении диагноза, разработка достоверных эхографических признаков врастания плаценты у пациенток с предлежанием плаценты и сопоставление полученных нами результатов с данными, опубликованными в литературе.

Материал и методы исследования

Среди пациенток, обратившихся в центр с 2006 по 2016 гг. для проведения планового ультразвукового исследования, были выделены 162 женщины с предлежанием плаценты и отсутствием ее миграции. В состав группы исследования были включены 2 пациентки с расположением плодного яйца в области рубца на матке и отказавшиеся от прерывания беременности. Все беременные были подвергнуты углубленному изучению с применением трансабдоминальной, трансвагинальной эхографии и цветового допплеровского картирования. Эхографию проводили от 7 до 39 недель беременности, 1 раз в 4 недели, отбор в группу исследования осуществляли только после 28 недель беременности.

К эхографическим признакам, позволившим заподозрить врастание плаценты, относили:

Расширенные межворсинчатые лакуны неправильной формы в зоне материнской поверхности плаценты с турбулентным потоком крови.

Неровную, прерывистую материнскую поверхность плаценты.

Выбухание и деформацию стенки матки.

Выраженное развитие коллатеральной сосудистой сети матки.

Истончение или утрату гипоэхогенной зоны миометрия, как по передней, так и по задней стенкам матки.

Наличие плацентарной ткани в цервикальном канале и маточной порции шейки.

Выраженное утолщение предлежащей плаценты в области перешейка матки.

К эхографическим признакам, позволяющим исключить врастание плаценты, относили ровную границу между материнской поверхностью и миометрием, равномерность толщины и отсутствие межворсинчатых лакун в области материнской поверхности плаценты с турбулентным током крови (рис. 1–4).

При подозрении на врастание плаценты выборочно применяли магнитно-резонансную томографию (МРТ) матки. МРТ матки и плаценты заключалось в получении Т2ВИ в сагиттальной, аксиальной и коронарной плоскостях. Толщина среза варьировала от 0,3 до 0,6 см, поле зрения – от 32 до 42 см. При МРТ матки обращали внимание на диффузную неоднородность паренхимы плаценты за счет неравномерного расширения лакун, неровный контур ее материнской поверхности, утолщение плаценты с истончением прилежащего миометрия на различных участках или дефекты миометрия, а также деформацию стенки матки.

Верификацию диагноза проводили как во время оперативного вмешательства, так и при последующем морфологическом исследовании матки и плаценты.

Возраст женщин колебался от 18 до 42 лет и в среднем составил 27,7 года, всем предстояли повторные роды. Однократное кесарево сечение перенесли 16 пациенток, 7 имели 2 кесаревых сечения в анамнезе, двум предстояла третья операция. В 104 из 162 наблюдений отмечено привычное невынашивание беременности.

Статистический анализ проводили при помощи двойного диагностического теста с подсчетом чувствительности, специфичности, положительного прогностического значения и отрицательного прогностического значения.

Результаты исследования

Из 162 пациенток с предлежанием плаценты и отсутствием ее миграции нами были отобраны 18 женщин с подозрением на врастание плаценты в сроках от 28 до 36 недель беременности, с расположением плаценты как на передней, так и на задней стенках матки. После 28 недель беременности все семь ультразвуковых признаков врастания плаценты наблюдались лишь в 9 случаях, в том числе и у пациенток с расположением хориона в области рубца на матке в ранние сроки беременности. В 5 наблюдениях обнаруживали 4 признака: лакуны, развитие коллатеральной сети, утолщение предлежащей части плаценты и истончение гипоэхогенной зоны миометрия. У четырех пациенток имели место только расширенные лакуны и неровный контур материнской поверхности плаценты. В 9 случаях с сомнительным диагнозом placenta increta провели МРТ матки, которая подтвердила врастание плаценты в 8 из 9 наблюдений. Кесарево сечение с последующей гистерэктомией было выполнено в 3 случаях из 18. Повреждения соседних органов не было отмечено ни в одном из наблюдений. Диагноз placenta increta подтвержден с помощью морфологического исследовании удаленной матки с плацентой и в 1 случае – в послеродовом периоде.

В 4 из 18 случаев диагноз врастания плаценты не подтвердился. Вместе с тем из 144 женщин с предлежанием плаценты без признаков врастания по данным эхографии у 5 во время кесарева сечения клинически была обнаружена placenta accreta, однако гистерэктомия потребовалась только 3 женщинам.

Чувствительность и специфичность эхографии в установлении диагноза врастания плаценты составила 78,9% (15/19) и 97,2 (139/143) соответственно. Положительная прогностическая ценность ультразвукового исследования была 83,3% (15/18), негативная прогностическая ценность – 96,5% (139/144).

Частота встречаемости врастания плаценты у женщин с ее предлежанием в нашем исследовании составила 11,7%.

Кровопотеря во время операций у женщин с предлежанием и врастанием плаценты колебалась от 2500 до 7500 мл и в среднем составила 3400 мл, тогда как в группе предлежания без врастания объем кровопотери варьировал от 900 до 4000 мл, в среднем – 1200 мл (р<0,001).

Беременность во всех 162 случаях завершилась рождением здоровых детей. 34 ребенка родились в сроках от 28 до 34 недель, 128 – от 37 до 39 недель.

Обсуждение

За последнее время возрос интерес многих исследователей к диагностике врастания предлежащей плаценты. Ряд исследователей указывают на важность своевременного и точного установления этого диагноза для заблаговременного планирования места и времени родов, подбора профессиональной команды анестезиологов и хирургов и подготовки достаточного количества препаратов крови [8].

В настоящее время как в России, так и за рубежом ультразвуковое исследование является основным инструментом, позволяющим выявить врастание плаценты до начала родов, и по данным литературы достоверность этого метода исследования достигает 80% [9].

Тем не менее, существуют различные мнения о точности эхографии в выявлении placenta accreta. По итогам нашего исследования, основанного на достаточной выборке пациентов (n=162), чувствительность составила 78,9%, специфичность – 97,2%. По результатам идентичных исследований (таблица) чувствительность колеблется от 62,8 до 91,4% [7, 10–12].

При сравнении результатов наш показатель чувствительности оказался ниже, чем у других авторов. Мы полагаем, это связано с тем, что в группу врастания были отобраны пациентки с сомнительными эхографическими данными, тогда как среди пациенток с наличием всех семи перечисленных нами эхографических признаков чувствительность достигала 100%. Отчасти поэтому специфичность метода в нашем исследовании оказалась достаточно высокой в сравнении с результатами других авторов [7, 10–12].

Положительная прогностическая ценность ультразвукового исследования в нашей работе составила 83,3%. По сравнению с результатами аналогичных исследований это средний показатель, который, по-видимому, и отражает истинную точность метода. Вместе с тем отрицательная прогностическая ценность в нашем исследовании указывает на высокую достоверность эхографии в исключении placenta accreta, что согласуется с данными аналогичных исследований [7, 10–12]. Несомненно, точное определение отсутствия врастания плаценты у пациенток является ценным показателем для клинической практики.

Основываясь на ретроспективном анализе записей видеоэхограмм пациенток с уже подтвержденным диагнозом placenta accretа, не установленным антенатально, мы наблюдали отдельные из перечисленных признаков врастания. По результатам этого анализа можно предложить наиболее приоритетные ультразвуковые критерии диагностики placenta accreta. К ним относятся: расширенные межворсинчатые лакуны неправильной формы в зоне материнской поверхности плаценты с турбулентным потоком крови, неровная прерывистая материнская поверхность плаценты, выбухание и деформация стенки матки, утрата гипоэхогенной зоны миометрия и наличие плацентарной ткани в цервикальном канале и маточной порции матки.

Вместе с тем расширенная коллатеральная сеть сосудов плацентарной площадки, резкое истончение гипоэхогенной зоны миометрия и утолщение предлежащей части плаценты встречалось как в сомнительных случаях, так и в подтвержденных наблюдениях с предлежанием плаценты без ее врастания.

Некоторые из указанных нами критериев подтверждаются литературными данными [1, 3, 4, 6, 9, 11].

Заключение

Таким образом, ультразвуковое исследование у пациенток с предлежанием плаценты является ценным диагностическим методом и в большинстве случаев позволяет не только предположить врастание плацентарной ткани в миометрий, но и исключить эту патологию [7, 11, 12].

Список литературы

1. Abuhamad A., ed. Ultrasound in obstetrics and gynecology, a practilcal approach. Davies Publishing; 2014.

2. Doumouchtsis S.K., Arulkumaran S. The morbidly adherent placenta: an overview of management options. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010; 89(9): 1126-33.

3. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Belfort M.A. Placenta accreta. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203(5): 430-9.

4. Wortman A.C., Alexander J.M. Placenta accreta, increta, and percreta. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2013; 40(1): 137-54.

5. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В., Штабницкий А.М., Алексеева Т.В., Платицын И.В., Землянская Е.А. Истинное врастание плаценты (placenta accreta). Консервативная терапия. Акушерство и гинекология. 2011; 4: 118-22.

6. Mazouni C., Gorincour G., Juhan V., Bretelle F. Placenta accreta: a review of current advances in prenatal diagnosis. Placenta. 2007; 28(7): 599-603.

7. Esakoff T.F., Sparks T.N., Kaimal A.J., Kim L.H., Feldstein V.A., Goldstein R.B. et al. Diagnosis and morbidity of placenta accreta. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 37(3): 324-7.

8. Tikkanen M., Paavonen J., Loukovaara M., Stefanovic V. Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90(10): 1140-6.

9. Hoxhaj O., Gjoni M., Alushani M., Bare T., Dede E., Bajraktari D. P30.04: The role of ultrasonography and color Doppler imaging in antenatal diagnosis of placenta accreta in high-risk patients. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2010; 36(Suppl. 1): 283-4.

10. Chalubinski K.M., Pils S., Klein K., Seemann R., Speiser P., Langer M., Ott J. Prenatal sonography can predict degree of placental invasion. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 42(5): 518-24.

11. Bowman Z.S., Eller A.G., Kennedy A.M., Richards D.S., Winter T.C. III, Woodward P.J., Silver R.M. Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accrete. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 211(2): 177. E1-7.

12. D'Antonio F., Iacovella C., Bhide A. Prenatal identification of invasive placentation using ultrasound: systematic review and meta-analysis Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013; 42(5): 509-17.

Поступила 20.05.2016

Принята в печать 27.05.2016

Об авторах / Для корреспонденции

Бойкова Юлия Владимировна, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Илиева Элен Аликовна, врач ультразвуковой диагностики, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Кан Наталья Енкыновна, д.м.н., зав. акушерским обсервационным отделением ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-10-77. E-mail: kan-med@mail.ru
Кулабухова Елена Анатольевна, к.м.н., врач-рентгенолог, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Гус Александр Иосифович, д.м.н., профессор, ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Для цитирования: Бойкова Ю.В., Илиева Э.А., Кан Н.Е., Кулабухова Е.А., Гус А.И. Возможности эхографии в выявлении патологической инвазии трофобласта. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 82-6.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12.82-6

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.