Ведение беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности

Михайлов А.В., Дятлова Л.И., Рогожина И.Е., Глухова Т.Н., Панина О.С.

ГУЗ Перинатальный центр Cаратовской области, Саратов, Россия; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России
Цель исследования. Анализ перинатальных исходов у пациенток, беременность у которых осложнилась преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности.
Материал и методы. На базе ГУЗ Перинатальный центр Саратовской области проведено клинико-лабораторное обследование 64 беременных с преждевременным излитием вод при сроке гестации 22–34 недели, беременность у которых была пролонгирована на фоне антибактериальной и токолитической терапии в среднем на 10,8±2,4 дня.
Результаты. Пролонгирование беременности в сроки 24–34 недели гестации при преждевременном излитии околоплодных вод способствует снижению частоты развития и тяжести синдрома дыхательных расстройств, частоты встречаемости и степени внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей, снижая процент инвалидизации в данной группе детей.
Заключение. При недоношенной беременности, осложнившейся преждевременным излитием вод, целесообразно использование консервативно-выжидательной тактики ведения.

Ключевые слова

недоношенная беременность
преждевременное излитие околоплодных вод
выжидательная тактика
перинатальные исходы

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема преждевременных родов. Частота преждевременных родов не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным ряда авторов, от 8,7 до 12,5% [1, 2].

Преждевременные роды играют немаловажную роль в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, рождения детей с тяжелой психоневрологической симптоматикой. На долю недоношенных детей приходится 60–70% ранней неонатальной смертности и 65–75% детской смертности; мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8–13 раз чаще, чем при своевременных [3, 4].

Более 50% преждевременных родов, независимо от особенностей этиологических факторов, начинаются с преждевременного разрыва околоплодных мембран (ПРОМ) и несвоевременного излития околоплодных вод [5, 6]. ПРОМ представляет собой одну из наиболее важных проблем в акушерской практике. Неправильный диагноз ПРОМ может привести к необоснованным действиям (например, госпитализации или досрочному родоразрешению), а поздняя диагностика влечет за собой рост инфекционно-воспалительных осложнений у матери и плода.

В последние годы особую значимость приобрела проблема отхождения околоплодных вод при сроках гестации 22–34 недели. В этот период отсутствует готовность родовых путей к родам, что влечет за собой длительные затяжные роды и соответственно страдание плода и матери. В то же время в связи с незрелостью легочной ткани у недоношенных детей развивается респираторный дистресс-синдром, при этой патологии недоношенные дети находятся длительно на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с последующими неблагоприятными исходами. В этой группе недоношенных детей высока перинатальная и ранняя неонатальная смертность [7].

В связи с вышеизложенным очевидна целесообразность апробации и внедрения новых методов ведения недоношенной беременности, осложненной преждевременным отхождением околоплодных вод. По современным представлениям, существуют две тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПРОМ в сроках гестации 22–34 недели. Первая – родоразрешение в ближайшие часы после излития вод в целях снижения риска развития гнойно-септических осложнений у матери и плода. Вторая – пролонгирование беременности для достижения большей морфофункциональной зрелости плода на фоне адекватной комплексной терапии [3].

Цель настоящего исследования – проведение анализа перинатальных исходов у пациенток, беременность у которых осложнилась преждевременным отхождением околоплодных вод при сроке гестации 22–34 недели, при применении консервативно-выжидательной тактики ведения для оценки целесообразности длительного пролонгирования беременности.

Материал и методы

Под наблюдением находились 64 пациентки (основная группа), лечившиеся в отделении патологии беременности ГУЗ Перинатальный центр Саратовской области в 2012–2013 гг., беременность у которых осложнилась ПРОМ при сроках гестации 22–34 недели. У пациенток данной группы придерживались выжидательной тактики с контролем возможного развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Группу сравнения составили 39 пациенток со спонтанным развитием родовой деятельности в аналогичные сроки гестации при отсутствии ПРОМ и длительного безводного промежутка.

Диагноз ПРОМ устанавливали на основании клинических данных, оценки объема околоплодных вод с определением индекса амниотической жидкости и тест-набора для определения подтекания околоплодных вод Amnisure ROM Test (Амнишур). Постановка правильного диагноза ПРОМ является основным моментом в выборе правильной тактики ведения беременной. При полном разрыве плодных оболочек диагностика не представляет труда. Гораздо сложнее обстоит дело с субклиническими разрывами, когда возникают микротрещины или боковые разрывы без массивного излития околоплодных вод, что грозит инфекционными осложнениями при позднем обнаружении.

Преобладающие в современной практике нитразиновый тест и проба кристаллизации не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью и становятся еще более неточными, если после разрыва оболочек прошло более одного часа. Через сутки после разрыва оболочек они становятся вообще неинформативными. В то же время ошибка в постановке диагноза влечет за собой неверную акушерскую тактику и серьезные осложнения.

Современные иммунологические методы диагностики ПРОМ основаны на выявлении в отделяемом влагалища тех веществ, которые в большом количестве содержатся преимущественно в околоплодных водах. Тест Amnisure® основан на выявлении плацентарного α-микроглобулина-1 (ПАМГ-1), который в большом количестве содержится в околоплодных водах (2000–25000 нг/мл) и позволяет выявить даже минимальное количество плацентарного белка, появляющегося во влагалищных выделениях после начала подтекания вод. В тесте Amnisure используется комбинация нескольких моноклональных антител, не реагирующих на компоненты мочи, спермы и другие возможные компоненты влагалищного отделяемого.

Проведение теста занимает 5–10 мин, забор материала не требует исследования в зеркалах (минимальная инвазивность). Порог чувствительности теста AmniSure составляет 5 нг/мл, что обеспечивает 99% точность обнаружения ПРОМ даже при недоношенной беременности [8].

Тесты, основанные на определении другого белкового маркера – протеина, связывающего инсулино-подобный фактор роста (ПСИФР-1) (АктимПром и Амниоквик) обладают менее высокой чувствительностью и специфичностью в сложных диагностических случаях. Проанализированы все работы, которые когда-либо были выполнены по тестам на ПАМГ-1 и ПСИФР-1 в период с 1990 по 2011 г. и были цитированы в базе данных MEDLINE (всего было проанализировано 39 исследований). Отмечено, что если в простых диагностических случаях точность тестов сопоставима, то в сложных количество ложноотрицательных результатов (не выявленных разрывов) теста ПСИФР-1 превышает в 6,5 раза количество ложноотрицательных результатов тестов ПАМГ-1, а количество ложно-положительных (тест показал разрыв при целых плодных оболочках) результатов ПСИФР-1 превышает количество ложно-положительных результатов ПАМГ-1 в 20 раз [9]. В связи с этим именно тест на ПАМГ-1 было решено использовать для подтверждения или исключения преждевременного излития вод.

При пролонгировании беременности пациенток с ПРОМ госпитализировали в специализированные палаты, оборудованные бактерицидными лампами; проводился контроль количества и характера подтекающих вод, термометрия каждые 3 часа, контроль уровня лейкоцитов с оценкой лейкоцитарной формулы 1 раз в сутки; исследование вагинального мазка на микрофлору каждые 2–3 дня; бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам, а также определение С-реактивного белка в крови 1 раз в сутки.

Антенатальная диагностика состояния плода включала проведение ультразвуковой фетометрии, кардиотокографии 1 раз в 2–3 дня, а также допплерографическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте плода, маточных артериях и средней мозговой артерии. Ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени и допплерометрию плодового и плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом аппарате Voluson e8 Еxpert, КТГ проводили ежедневно аппаратом Sonicaid Team Cape.

При пролонгировании беременности пациенткам проводили профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода дексаметазоном в курсовой дозе 24 мг путем внутримышечных инъекций по 4 мг через 6 ч.

Всем пациенткам проводилась токолитическая терапия в течение 48–72 ч для проведения курса терапии глюкокортикоидами. Токолитическую терапию проводили β2-адреномиметиком – гинипралом парентерально со скоростью 0,075 мкг/мин и последующим энтеральным приемом в дозе 2–3 мг/сут. Одновременно назначали антибиотики для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, наиболее часто использовали цефалоспорины III поколения (цефтриаксон в суточной дозе 2 г) в течение 5–7 дней.

Акушерская тактика при консервативном родоразрешении соответствовала принципам ведения преждевременных родов. Для обезболивания родов применяли эпидуральную анестезию.

На фоне указанной терапии беременность у пациенток основной группы удалось пролонгировать на сроки от 2 до 30 суток, в среднем на 10,8±2,4 дня. У 57 пациенток (89%) в дальнейшем спонтанно развилась родовая деятельность, которая завершилась преждевременными родами через естественные родовые пути. У 2 беременных (3,2%) произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в связи с чем произведено кесарево сечение в экстренном порядке.

У 5 пациенток данной группы (7,8%) на фоне пролонгирования беременности были выявлены признаки хорионамнионита: повышение температуры до 37,5–38°, нарастание лейкоцитоза до 16·109/л и более, увеличение количества палочкоядерных форм в лейкоцитарной формуле, появление в крови С-реактивного белка, изменение характера околоплодных вод, в связи с чем данные пациентки были родоразрешены в ближайшее время через естественные родовые пути.

В ходе дальнейших исследований нами была проведена сравнительная оценка перинатальных исходов при активной и выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложнившейся ПРОМ, в трех группах наблюдения.

I группу составили 6 новорожденных, имевших при рождении экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) (родоразрешение при сроке гестации 22–27 недель).

Во II группу вошли 22 новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) (родоразрешение при сроке гестации 28–31 неделя).

К III группе были отнесены 36 новорожденных с низкой массой тела при рождении (родоразрешение при сроке 32–34 недели беременности).

Группу сравнения составили 39 недоношенных детей, рожденных пациентками со спонтанным развитием родовой деятельности и отсутствием длительного безводного промежутка в аналогичные сроки гестации.

Проводилась оценка следующих параметров:

  • наличие и выраженность патологии центральной нервной системы;
  • наличие и степень тяжести СДР;
  • необходимость в применении дополнительной оксигенации, длительность ее проведения;
  • заболеваемость и летальность в раннем неонатальном периоде.

Результаты исследования

Как оказалось, у детей с ЭНМТ при применении активной тактики ведения беременности внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) III степени имели место у 2 из 6 новорожденных, СДР тяжелой степени выявлен у всех новорожденных. При применении выжидательной тактики у новорожденных с ЭНМТ не отмечены ВЖК III степени, менее выраженными были проявления СДР (табл. 1).

Всем детям с ЭНМТ при применении активной тактики ведения беременности потребовалось проведение ИВЛ в течение длительного времени (более 2 недель), в то время как при использовании выжидательной тактики ведения беременности у новорожденных ИВЛ проводилась от 1 до 3 суток, параметры вентиляции снижались достаточно быстро. Данный факт может быть связан с тем, что при пролонгировании беременности у пациенток с ПРОМ была возможность завершения курса профилактики СДР введением дексаметазона в курсовой дозе 24 мг.

Анализ летальности в эти сроки гестации также выявил преимущества выжидательной тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПРОМ, над активной тактикой. Так, при активной тактике 2 из 6 (40%) новорожденных погибли в связи с наличием ВЖК III степени, в то время как при выжидательной тактике не погиб ни один ребенок, рожденный при сроке 22–27 недель гестации.

В группе детей с ОНМТ при рождении при применении активной тактики ведения диагностированы ВЖК II степени у 4 (30,8%) новорожденных. При пролонгировании беременности на фоне ПРОМ ВЖК II степени выявлено только у 1 ребенка, что составило 9,1%; у 4 (36%) новорожденных данной группы диагностировано ВЖК I степени (табл. 2).

При использовании активной тактики ведения беременных дыхательная недостаточность I–III степени имела место у 5 (38,5%) детей с ОНМТ, при применении выжидательной тактики ведения – у 2 (18%) новорожденных, что потребовало менее длительного применения дополнительных методов оксигенации (табл. 2.).

Сравнение заболеваемости новорожденных в группах с активной и выжидательной тактикой ведения беременных выявило наличие анемии у 9 (69,2%) детей при использовании активной тактики ведения беременности и у 3 (27%) детей в случае пролонгирования беремености на фоне ПРОМ; геморрагический синдром отмечен у 5 (38,5%) детей при использовании активной тактики и у 1 (9%) новорожденного при длительном пролонгировании недоношенной беременности; неонатальная желтуха была зафиксирована соответственно у 13 (100 %) и у 7 (63%) новорожденных сравниваемых групп (табл. 2).

Анализ перинатальных исходов у детей с низкой массой тела при рождении (табл. 3) показал, что при активной тактике ведения беременности ВЖК II степени было диагностировано у 2 из 21 (9,5%) ребенка, СДР – у 9 из 22 (42,9%). В то же время при пролонгировании беременности на фоне ПРОМ не отмечены ВЖК II степени у новорожденных, ВЖК I степени диагностированы у 8 (22,2%) детей, СДР – у 4 (11,2%).

Анализ заболеваемости детей, рожденных при сроках гестации 32–34 недели, также подтвердил преимущества выжидательной тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПРОМ, по сравнению с активной тактикой ведения.

В группе из 36 детей с низкой массой тела при рождении геморрагический синдром имел место только в случае применения активной тактики ведения родов – у 4 новорожденных (19%), анемия отмечалась у 6 (28,6%) при применении активной тактики ведения беременности и у 6 (16,6%) детей при длительном пролонгировании недоношенной беременности; неонатальная желтуха была выявлена соответственно у 21 (100%) и у 18 (50%) новорожденных сравниваемых групп.

Следует отметить, что во всех группах наблюдения в структуре внутриутробного инфицирования ведущее место занимала внутриутробная пневмония. Так, в группе детей с ЭНМТ внутриутробная пневмония при активной тактике ведения отмечалась в 80% случаев, при выжидательной тактике в 66,6% случаев; в группе детей с ОНМТ – соответственно у 30 и 36% детей; в группе детей с низкой массой тела – у 19 и 11% новорожденных сравниваемых групп.

Заключение

Главным критерием эффективности той или иной тактики ведения беременности, осложненной ПРОМ, является улучшение перинатальных исходов. Проведенная нами сравнительная оценка перинатальных исходов при активной и выжидательной тактике ведения недоношенной беременности, осложнившейся ПРОМ, показала, что наиболее оправданной является консервативно-выжидательная тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРОМ.

Пролонгирование беременности в сроки 24–34 недели гестации при преждевременном излитии околоплодных вод способствует снижению частоты развития и тяжести СДР, частоты встречаемости и степени ВЖК у недоношенных детей, соответственно улучшает качество жизни, снижая процент инвалидизации в данной группе детей.

Список литературы

  1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 1200 с.
  2. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Этиопатогенез невынашивания беремен¬ности. Журнал акушерства и женских болезней. 2004; 53(1): 37–41.
  3. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности – современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2007; 2: 62–4.
  4. Максимович О.Н. Дородовое излитие околоплодных вод: причины, диагностика, ведение беременности и родов. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006. 3: 207–212.
  5. Козловская И.А. Особенности течения беременности у женщин с дородовым излитием околоплодных вод. В кн.: Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. Москва, 30 сентября – 2 октября 2008 г. М.; 2008: 225–6.
  6. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet. Gynecol. 2007; 109(4): 1007–19.
  7. Wolfensberger A., Zimmermann R., von Mandach U. Neonatal mortality and morbidity after aggressive long-term tocolysis for preterm premature rupture of the membranes: a methodologic review. Fetal Diagn. Ther. 2006; 21(4): 366–73.
  8. Cousins L.M., Smok D.P., Lovett S.M., Poeltler D.M. AmniSure placental alpha macroglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Am. J. Perinatol. 2005; 22(6): 317–20.
  9. Ramsauer B., Vidaeff A.C., Hösli I., Park J.S., Strauss A., Khodjaeva Z. et al. The diagnosis of rupture of fetal membranes (ROM): a meta-analysis. J. Perinat. Med. 2013; 41(3): 233–40.

 

Об авторах / Для корреспонденции

Михайлов Александр Викторович, д.м.н., профессор, главный врач ГУЗ Перинатальный центр Cаратовской области. Адрес: 410047, Россия, Саратов, ул. Зерновая, д. 33. E-mail: PCSO@yandex.ru
Дятлова Лариса Ивановна, к.м.н., зав. отделением патологии беременных ГУЗ Перинатальный центр Cаратовской области. Адрес: 410047, Россия, Саратов, ул. Зерновая, д. 33. E-mail: PCSO@yandex.ru
Рогожина Ирина Евгеньевна, д.м.н., доцент, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Телефон: 8 (8452) 51-15-32. E-mail: PCSO@yandex.ru
Глухова Татьяна Николаевна, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Телефон: 8 (8452) 51-15-32. E-mail: gluchova05@mail.ru
Панина Ольга Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112. Телефон: 8 (8452) 51-15-32. E-mail: PCSO@yandex.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.