Выявление различных объемных образований яичников плода имеет важное практическое значение. Это преимущественно функциональные кисты, появление которых обусловлено стимуляцией яичников плода материнскими эстрогенами и плацентарным хорионическим гонадотропином; популяционная частота составляет в среднем 1:2500 новорожденных [1]. Могут выявляться также кисты желтого тела и в единичных случаях — тератомы и цистаденомы [3].
У новорожденных и грудных детей истинные опухоли яичников диагностируются редко. Чаще обнаруживаются кистозные образования – фолликулярные кисты. Эти образования яичника растут за счет накопления (ретенции) жидкости в полости фолликула. У новорожденных они встречаются в 50% аутопсий. Спонтанная регрессия кист яичников наблюдается у 25–50% новорожденных [5]. Диагностика объемных образований яичников основывается на результатах эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [5,8,10]. При размере кисты более 6 см МРТ позволяет с высокой точностью установить нозологическую принадлежность [2].
Тактика ведения и лечения плодов и новорожденных с кистозными образованиями яичников зависит от их размеров, структуры, а также возникновения различных осложнений [1,5]. Некоторые авторы [8] считают, что при наличии жидкостного образования в брюшной полости плода и интактных органов мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта следует проводить дифференциальную диагностику с мезентериальными кистами, кистой урахуса, интерстициальной дубликатурой, кистозной тератомой [5].
Данные эхографии свидетельствуют, что величина кист у плодов колеблется в широких пределах — от 1 до 12 см [7]. На сканограммах неосложненные кисты яичников имеют вид округлых жидкостных образований с гладкими стенками, без патологического внутреннего содержимого, расположенных в нижних отделах брюшной полости [6]. В зависимости от эхоструктуры выделяют следующие типы кист яичников [4]: тип А —одностороннее однокамерное полностью анэхогенное образование (встречается в 81,4%); тип В — кистозное образование с внутренними отражениями или перегородками (14,5%); тип С — кистозное образование, содержащее эхогенный компонент (4,1%).
Отличительной особенностью кист яичника у плода является их появление после 26-й недели беременности, чаще в последние 2–6 нед. Имеется сообщение о наиболее ранней диагностике кисты (в 19 нед беременности) [9]. При наличии неосложненных кист хирургического лечения не требуется, поскольку они исчезают в течение 1—1,5 мес после рождения ребенка [3]. Перекрут яичника является показанием к оперативному лечению [6, 9].
Под апоплексией яичника понимают внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Наиболее частой причиной апоплексии является разрыв желтого тела или фолликулярной кисты при наличии тонкой стенки образования, очень быстром его росте и чрезмерном накоплении жидкости [1].
Следует отметить, что в доступной литературе мы не встретили ни одного сообщения об успешной диагностике апоплексии яичника у плода.
Целью исследования явилось выявление характерных эхографических признаков осложненного внутриутробного течения кист яичников у плода.
Материал и методы исследования
Нами проведен анализ 7 случаев внутриутробного перекрута кист яичника и – 1 случая апоплексии яичника у плода.
Первоначально для установления срока беременности, массы и роста плода измеряли бипариетальный и лобно-затылочный размеры его головы, межполушарный размер мозжечка, средний размер живота, средний поперечный размер сердца, длину плеча, бедра, большеберцовой кости и стопы. Затем определяли локализацию и размер плаценты. Особое внимание обращали на состояние внутренних органов и других анатомических образований плода.
При обнаружении объемного образования у плода определяли его локализацию и размеры, оценивали внутреннюю структуру.
Проводили также динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом для оценки изменения размеров и структуры образования в течение всего оставшегося периода гестации и после рождения ребенка.
Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью прибора Siemens SONOLINE Elegra (Германия) и Alfa 10 Aloka (Япония) с использованием трансабдоминального конвексного датчика с частотой 3,5 МГц и линейного датчика с частотой 7,5 МГц.
Результаты исследования и обсуждение
Срок беременности, при котором в наших наблюдениях имел место перекрут кисты, варьировал в пределах 34–38 нед.
В результате исследований было установлено, что кисты яичников при перекруте их ножки на сканограммах визуализировались в виде жидкостного образования округлой формы, локализующегося в нижних отделах брюшной полости плода. Их диаметр варьировал в пределах 4,5–6 см. Толщина стенки кисты составляла 2–3 мм и в 1 случае – 4 мм (рис.1 см.на вклейке).
Характерной особенностью этих образований являлось наличие эхогенного осадка с уровнем расслоения жидкой части и взвеси (рис. 2, см. на вклейке).
При динамическом исследовании отмечалось увеличение размеров объемного образования и изменение количества внутренних эхоструктур. В одном наблюдении были обнаружены тонкие эхогенные перегородки, которые, с нашей точки зрения, представляли собой нити фибрина, и их появление являлось следствием кровоизлияния в полость кисты (рис. 3, см. на вклейке).
После рождения у всех новорожденных проведено хирургическое лечение. При ревизии брюшной полости в 3 случаях была выявлена киста яичника с перекрутом, в 1 случае – двусторонний перекрут придатков и в 2 случаях – киста яичника с самоампутацией. В связи с явной нежизнеспособностью и отсутствием здоровых тканей произведено удаление измененных яичников.
При патоморфологическом исследовании определялась тотально некротизированная ткань, стенки полости были представлены грубоволокнистой соединительной тканью, не содержащей элементов овариальной ткани. При двустороннем перекруте придатков диагностированы гигантские кисты желтого тела с субтотальной атрофией ткани яичника. Во внутренней выстилке кисты определялись лютеиновые клетки.
Апоплексия яичника была диагностирована у одного плода при сроке беременности 33 нед. При сканировании живота справа в брюшной полости плода визуализировалось образование повышенной эхогенности губчатой структуры с четкими ровными контурами размером 4,7×3,4×3,7 см, в нижних отделах брюшной полости слева выявлено жидкостное образование с анэхогенным содержимым диаметром 4,8 см. Наряду с этим у плода отмечалось значительное скопление жидкости в брюшной полости (рис. 4, см. на вклейке). На основании полученных данных было высказано предположение об апоплексии правого яичника у плода, произошедшей, по-видимому, вследствие разрыва стенки кисты, а также о наличии фолликулярной кисты левого яичника.
Наряду с этим при допплерографии у плода отмечены «нулевой» кровоток в артерии пуповины, выраженное снижение маточно-плацентарного кровотока. Показатель состояния плода по данным автоматизированной антенатальной кардиотокографии составил 4,0, что свидетельствовало о резко выраженном внутриутробном страдании плода.
Учитывая сложившуюся критическую ситуацию, было проведено экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. Родилась живая недоношенная девочка массой 2544 г, длиной 46 см в состоянии тяжелой асфиксии. Оценка по шкале Апгар составила 3/7/8 баллов.
Сразу после рождения был выполнен лапароцентез, удалено 80 мл геморрагической жидкости. На 15-е сутки жизни после стабилизации состояния новорожденной произведена лапароскопия, цистэктомия слева и резекция правого яичника. При вскрытии брюшной полости было установлено, что правый яичник увеличен в размерах, в его паренхиме обнаружен сформировавшийся сгусток крови размером 3×4×3,2 см. В левом яичнике выявлена киста диаметром 6 см.
Данные гистологического заключения: справа определяются фрагменты фолликулярной кисты яичника с наличием кровоизлияния, обусловленного апоплексией, слева – фрагменты ткани яичника с признаком фолликулярной кисты. Ребенок выписан домой на 25-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.
Динамика развития жидкостных образований яичников разнообразна: у части плодов кисты подвергаются спонтанной регрессии (функциональные кисты), у части – остаются практически без изменений (серозные цистаденомы), иногда кисты увеличиваются в размерах или изменяется характер их содержимого, что связывают с развитием антенатального перекрута; в крайне редких случаях возможен разрыв стенки кисты яичника. У неосложненных кист яичников стенка тонкая, содержимое анэхогенное. Для осложненных кист характерны неоднородное содержимое, наличие перегородок, взвеси (иногда с уровнем расслоения) и увеличение их размеров при динамическом наблюдении. Эти эхографические изменения обусловлены перекрутом, некрозом кисты, вплоть до самоампутации, кровоизлиянием в ее просвет или в стенку. В редких случаях стенка таких кист становится толще, приобретает нехарактерный для неосложненных кист яичников двойной контур и достигает толщины 3–4 мм. Апоплексия яичника на сканограммах проявляется увеличением размеров яичника, наличием в нем объемного образования неоднородной или аморфной структуры, а также появлением жидкости в брюшной полости плода, что может свидетельствовать о наличии крови.
Учет всех указанных выше признаков, как показывают клинические наблюдения, в подавляющем большинстве случаев позволяет правильно оценить характер образования.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что эхография является ценным методом, позволяющим с достаточно высокой точностью еще внутриутробно диагностировать перекрут ножки кисты яичника, а также такое редкое осложнение, как апоплексия яичника у плода, и решить вопрос о выборе наиболее рационального способа лечения данной патологии.
