Ожирение является серьезной проблемой общественного здравоохранения. Во всем мире наблюдается тенденция к увеличению индекса массы тела (ИМТ) как у взрослых, так и у детей; причем с 1975 г. показатели ожирения утроились [1]. Всемирная организация здравоохранения сообщила, что в 2016 г. 39% взрослых в возрасте 18 лет и старше имели избыточный вес, и у 13% из них было ожирение [2]. Рост распространенности ожирения наиболее часто регистрируется среди женщин репродуктивного возраста [3]; при этом женщины, как правило, набирают 0,5–1 кг в год с раннего до среднего возраста [4]. Это оказывает значительное влияние на репродуктивное здоровье, вызывая аномальные маточные кровотечения, ановуляторное бесплодие [5, 6], а также эти женщины вступают в беременность с избыточной массой тела или ожирением.
Гестационный сахарный диабет (ГСД), гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) и преэклампсия чаще осложняют беременность у женщин с избыточным весом или ожирением [7, 8]. Данные метаанализа показывают, что избыточный вес или ожирение у беременных связаны с увеличением не только частоты ГСД и ГАГ, но и преждевременных родов [9]. В ходе ретроспективного анализа исходов беременности у 9835 женщин была выявлена прямая зависимость между избыточной массой тела новорожденного и ожирением у матери [10]. В австралийском исследовании почти четверть всех случаев макросомии была связана с избыточным весом и ожирением беременной [11].
Также фактором риска увеличения осложнений гестации является вес, который женщины набирают во время беременности, т.е. общая прибавка массы тела (ОПМТ). Как ожирение, так и ОПМТ продемонстрировали независимое влияние на детей, родившихся крупными для гестационного возраста. Ряд исследователей указывают на то, что женщины, страдавшие ожирением до беременности, с большей вероятностью будут иметь избыточный уровень ОПМТ по сравнению с женщинами с нормальным весом [12].
Диета и физическая активность, направленные на снижение ОПМТ, могут снизить частоту ГСД [13] и рождения крупных детей. Новой и безопасной профилактической стратегией для снижения риска ГСД и других осложнений гестации являются добавки миоинозитола и D-хироинозитола как вторичных мессенджеров, передающих сигналы от рецепторов инсулина [14]. Ряд исследований показал, что добавки миоинозитола снижают частоту ГСД у женщин групп риска [15], а также частоту преждевременных родов и ГАГ у беременных с избыточной массой тела и ожирением [16].
Цель исследования: определить особенности течения беременности у женщин с избыточной массой тела и ожирением с дотацией комплекса «Дикироген», содержащего миоинозитол и D-хироинозитол в соотношении 5:1, марганца пидолат и фолиевую кислоту, и без дотации.
Материалы и методы
Был проведен ретроспективный анализ обменных карт и историй родов 70 жительниц Ставропольского края. Исследование проводилось на базе Ставропольского краевого клинического перинатального центра. Беременные (n=70) были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=30) – пациентки с избыточной массой тела и ожирением с дотацией комплекса, содержащего миоинозитол и D-хироинозитол в соотношении 5:1, марганца пидолат и фолиевую кислоту; 2-я группа (n=40) – женщины с избыточной массой тела и ожирением без дотации.
Для решения поставленных задач был проведен анализ антропометрических данных беременных женщин, анамнеза, течения беременности и родов, состояния новорожденных.
Диагноз ГСД был установлен на основании повышения уровня глюкозы крови натощак более 5,1 ммоль/л в I триместре (при постановке на учет), во II и III триместрах, а также при повышении показателей глюкозотолерантного теста, проводившегося в сроке 24–28 недель беременности. Всем пациенткам с ГСД были рекомендованы диетотерапия и модификация образа жизни.
Статистический анализ
Статистическая обработка выполнялась в пакете программы IBM SPSS Statistics, также пакета анализа Microsoft Exсel. Использовались программы дескриптивной статистики; различия между двумя группами (с дотацией комплекса и без дотации) были выявлены с помощью непарного t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных (после проверки на равенство дисперсий: критерия Левена) и с помощью критерия χ2 для категориальных переменных. Совокупности числовых показателей описывались при помощи средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD). Различия между двумя группами при р-значениях менее 0,05 считались статистически значимыми.
Результаты
Возраст пациенток 1-й группы составлял 32,7 (24;41) года, 2-й группы – 31,6 (19;43) года. Большинство из обследуемых женщин работали (57,14% – в 1-й группе, 65% – во 2-й группе) и состояли в зарегистрированном браке (71,43% – в 1-й группе, 65% – во 2-й группе).
При анализе антропометрических данных пациенток рост женщин 1-й группы составлял 164,5 (6,3) см, вес – 83,1 (12,8) кг, ИМТ – 30,7 (3,8) кг/м2. Во 2-й группе рост женщин был 162,7 (6,5) см, вес – 80,1 (13,7) кг, ИМТ – 30,05 (3,8) кг/м2. По антропометрическим данным статистически значимых отличий выявлено не было (табл. 1).
При расчете ИМТ было установлено, что в 1-й группе у 16/30 (53,3%) женщин имела место избыточная масса тела, у 8/30 (26,7%) – ожирение I степени, у 6/30 (20%) – ожирение II степени. Во 2-й группе избыточная масса тела была у 24/40 (60%) женщин, у 12/40 (30%) – ожирение I степени, у 4/40 (10%) – ожирение II степени.
Вредные привычки, включая табакокурение, употребление алкоголя и наркотических веществ, все пациентки отрицали.
При оценке менструальной и половой функции были выявлены статистически значимые различия в возрасте первой менструации (p=0,009). В 1-й группе менархе наступило значительно раньше (9–15 лет), чем во 2-й группе (10–17 лет). По параметру возраста начала половой жизни между группами также были значимые отличия (p=0,027). В 1-й группе коитархе наступило раньше (14–22 года), чем во 2-й группе (16–24 года) (табл. 2).
Первобеременными были 7/30 (23,3%) женщин в 1-й группе и 10/40 (25%) – во 2-й, повторнобеременными – 23/30 (76,7%) и 30/40 (75%) соответственно. При этом первородящими в 1-й группе были 13 (43,3%), во 2-й – 17 (42,5%) женщин, а повторнородящими – 17 (56,7%) и 23 (57,5%) соответственно. Статистически значимых отличий выявлено не было.
По данным о репродуктивной функции женщин, включенных в 1-ю и 2-ю группы наблюдения (самопроизвольные прерывания беременности, артифициальные аборты), статистически значимых отличий выявлено не было.
В структуре экстрагенитальных заболеваний статистически значимые различия в группах были выявлены по хронической артериальной гипертензии (χ2=13,125; р<0,001). В 1-й группе таких пациенток не было, во 2-й группе 14/40 (35%) женщин имели артериальную гипертензию. Также значимые отличия были выявлены по гипотиреозу на фоне аутоиммунного тиреоидита (χ2=7,746; р<0,05). В 1-й группе пациенток с гипотиреозом не было, во 2-й группе 9/40 (22,5%) имели данную патологию. По остальным экстрагенитальным заболеваниям значимых различий между группами не выявлено (табл. 3).
Среди гинекологических заболеваний, установленных до наступления данной беременности, статистических различий между группами выявлено не было (табл. 4).
Статистически значимые отличия между исследуемыми группами были выявлены во II триместре по частоте таких осложнений беременности, как острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) (χ2=7,805; p<0,006) и железодефицитная анемия (χ2=5,224; p<0,023). Во II триместре ОРВИ в 5 раз чаще наблюдались во 2-й группе, чем в 1-й (ОР=0,241; 95% ДИ 0,064–0,904), а железодефицитная анемия – в 2 раза чаще по сравнению с 1-й (ОР=0,509; 95% ДИ 0,273–0,949). Также различия были выявлены в III триместре по частоте осложнений беременности железодефицитной анемией (χ2=12,433; p<0,001): в 1-й группе беременность осложнялась в 4 раза реже, чем во 2-й группе (ОР=0,227; 95% ДИ 0,077–0,671) (табл. 5).
Контроль уровня глюкозы натощак осуществлялся при постановке на диспансерный учет (в I триместре), во II и III триместрах (табл. 6).
Показатели глюкозы сыворотки крови натощак статистически значимо различались во II и III триместрах (p<0,05). Во II триместре в 1-й группе средние показатели уровня глюкозы были ниже, чем во 2-й группе (р=0,024). В III триместре средний уровень глюкозы крови натощак также был ниже в 1-й группе по сравнению со 2-й группой (р<0,001), В I триместре превышение уровня глюкозы более 5,1 ммоль/л было выявлено в 1-й группе у 1/30 (3,33%) пациентки, во 2-й группе – у 6/40 (15%) беременных. Во II триместре уровень глюкозы натощак превышал 5,1 ммоль/л в 1-й группе у 3/30 (10%) пациенток, во 2 группе – у 10/40 (25%). В III триместре превышение уровня глюкозы натощак более 5,1 ммоль/л было выявлено в 1-й группе у 2/30 (6,67%) женщин, во 2-й группе – у 9/40 (22,5%) (рисунок).
У всех беременных произошли своевременные самопроизвольные роды. В 1-й группе у 8/30 (26,67%) женщин самопроизвольные роды осложнились разрывами промежности I–II степени, во 2-й группе – у 18/40 (45%). Во 2-й группе роды осложнялись разрывами промежности статистически значимо чаще по сравнению с 1-й группой (χ2=4,755, р=0,030).
При анализе антропометрических показателей новорожденных статистически значимые различия были выявлены по параметру массы тела новорожденного – в 1-й группе она была ниже, чем у новорожденных 2-й группы (р=0,018). В 1-й группе масса тела более 4000 г была у новорожденных 3/30 (10%) пациенток, во 2-й группе – 12/40 (30%) (табл. 7).
Статистически значимые отличия были выявлены между 1-й и 2-й группами по параметру прибавки массы тела за беременность (р<0,001): у пациенток 1-й группы она была меньше, чем во 2-й группе – 10,1 (2,6) кг и 14,09 (3,4) кг соответственно (табл. 8).
Обсуждение
Существует множество стратегий лечения ГСД. Инсулин является наиболее известным методом лечения, однако он вызывает множество побочных эффектов: гипогликемию и увеличение веса; процедура парентерального введения сложна и неприемлема для многих пациенток. В настоящее время набирают популярность добавки двух важнейших соединений – миоинозитола и D-хироинозитола, являющихся предшественниками инозитолфосфогликанов, которые участвуют в передаче внутриклеточных сигналов инсулина [17, 18], и играющих важную роль в патогенезе диабета [19].
Женщины с избыточной массой тела и ожирением составляют группу риска как по развитию ГСД, так и связанных с этим состоянием других осложнений беременности. Частота развития ГСД у рожениц из группы риска после приема миоинозитола составляла 16,67% по сравнению с плацебо (36,67%) (p=0,013) [20]. В другом исследовании было показано, что прием миоинозитола снижал частоту развития ГСД на 14% по сравнению с контрольной группой при назначении женщинам, страдающим ожирением [21]. Наше исследование продемонстрировало схожие результаты: частота ГСД была значительно ниже у женщин, принимавших комплекс, содержащий миоинозитол и D-хироинозитол (соотношение 5:1), – в I триместре ГСД был выявлен у 3,33% женщин (в группе 2 – у 15%), во II триместре – у 10% (в группе 2 – у 17,5%). Значительные отличия были в содержании глюкозы сыворотки крови натощак: в I триместре в 1-й группе – 4,28 (0,4) ммоль/л, во 2-й – 4,64 (0,5) ммоль/л; во II триместре в 1-й группе – 4,46 (0,4) ммоль/л, во 2-й – 4,69 (0,5) ммоль/л; в III триместре в 1-й группе – 4,52 (0,3) ммоль/л, во 2-й – 4,75 (0,3) ммоль/л (р<0,05).
Были и другие отличия в частоте развития осложнений беременности у женщин, принимавших (1-я группа) и не принимавших (2-я группа) комплекс, содержащий миоинозитол и D-хироинозитол в соотношении 5:1, марганца пидолат и фолиевую кислоту. Пациентки 2-й группы чаще страдали железодефицитной анемией: 20% в I триместре, 57,5% – во II и 50% – в III триместре (в сравнении в 1-й группой: 10% – в I триместре, 30% – во II и 10% – в III триместре). Высокая частота железодефицитной анемии при ГСД описана рядом исследователей [22, 23]. Это, видимо, связано с субклиническим воспалением при ожирении и ГСД, активацией белков острой фазы и цитокинов, увеличением в крови гепсидина и анемией хронических болезней [24], при которой препараты железа не компенсируют дефицит гемоглобина. Также женщины 2-й группы чаще болели ОРВИ, что, вероятно, связано с нарушением образования иммунных клеток на фоне дефицита железа [25].
Были значительные отличия по ОПМТ у женщин с избыточной массой тела и ожирением. В группе пациенток, принимавших комплекс миоинозитола и D-хироинозитола в соотношении 5:1, марганца пидолат и фолиевую кислоту, она составляла 10,1 (2,6) кг, в группе 2 – 14,09 (3,4) кг (χ2=13,037; р<0,05). Избыточная ОПМТ беременной имеет соответствующие последствия для новорожденных – макросомию [24], и для долгосрочного здоровья потомства – ожирение, артериальную гипертензию и др. [26, 27]. В группе женщин, принимавших комплекс «Дикироген», ОПМТ была ниже на 2,85–3,07 кг (χ2=13,037; р<0,05).
В родах у пациенток 2-й группы чаще имели место разрывы промежности, что, видимо, было связано с весом детей – макросомия диагностирована у 30% новорожденных (в 1-й группе масса тела новорожденных была значимо ниже; χ2=5,143; р=0,023,). Вторая возможная причина – высокая частота железодефицитных анемий во 2-й группе и реализация универсального синдрома нарушений трофики тканей [28].
Заключение
Прием комплекса, содержащего миоинозитол и D-хироинозитол в соотношении 5:1, марганца пидолат и фолиевую кислоту, оказал положительное влияние на течение беременности. У женщин с избыточной массой тела и ожирением значительно реже встречались ГСД, железодефицитная анемия, заболеваемость ОРВИ. ОПМТ соответствовала рекомендуемым значениям; новорожденные реже имели макросомию, а женщины в родах – разрывы промежности.
Принимая во внимание приведенные выше результаты исследования и обсуждение, можно полагать, что прием комплекса «Дикироген» является методом профилактики ГСД и других осложнений гестации и родов.
