Коронавирус, от которого сегодня страдают практически все страны мира, официально называется SARS-CoV-2. Предполагаемый источник этого вируса – популяция летучих мышей, обитающая в Южном Китае [1, 2]. Эта группа вирусов стала причиной атипичной пневмонии (SARS) в 2003 г. и ближневосточного респираторного синдрома (MERS) в 2012 г. Заболевания тогда были чрезвычайно агрессивными: погибали соответственно 10% и 37% заразившихся. Однако из-за того, что пациенты тяжело заболевали, их быстро госпитализировали, при этом они не успевали заражать других. Благодаря этому эпидемии SARS и MERS быстро угасли. Очагом, из которого родилась эпидемия SARS в 2003 г., вероятно, стали циветты Южной Азии, а очагом эпидемии MERS 2012 г. – дромадеры Саудовской Аравии [3, 4].
Борьба с коронавирусной инфекцией предусматривает мероприятия по ограничению ее распространения, снижению заболеваемости и смертности, а также меры по восстановлению социально-экономической жизни страны.
Первоочередной задачей является обеспечение масштабных инвестиций в целях модернизации общественного здравоохранения. Это предусматривает следующие меры, которые мы назовем условно аббревиатурой ТКС:
- Т: создание универсальной системы тестирования на основе создания сети мобильных лабораторий с уровнем безопасности P2;
- К: налаживание эффективного процесса выявления контактных лиц путем формирования пула профессиональных полевых эпидемиологов;
- С: формирование условий для надежной изоляции зараженных лиц по принципу мотивированной самоизоляции.
Устойчивость перечисленных противоэпидемических мер возможна только при условии вовлечения всей сети первичной медико-санитарной помощи.
Не следует ограничиваться тестированием лишь в качестве инструмента для осуществления карантинных мер. В данном проекте предлагаются широкомасштабные меры по универсальному тестированию, выявлению контактов и самоизоляции (ТКС). Они призваны заменить карантин в качестве основного инструмента контроля заражения и заболеваемости. Такие кардинальные меры позволят реализовать поэтапную секторальную мобилизацию экономики, устойчивой к эпидемическим катаклизмам.
Пять необходимых принципов эпидемиологической защиты.
Чрезвычайно важно немедленно изолировать и госпитализировать тех, у кого есть симптомы и определена коронавирусная инфекция. Для диагностики инфекции применяют два вида тестов. Первый – на выявление самого вируса полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Второй определяет наличие антител, то есть иммунных молекул, которые вырабатываются в организме для борьбы с вирусом, серологическим тестом [5, 6].
Следует обратить внимание на пациентов, у которых есть симптомы заболевания, но при тестировании выявлено отсутствие инфицирования. Техника забора ПЦР-анализов специфична, она требует специальных навыков; при нарушении техники могут быть ложноотрицательные результаты в 10–30% случаев. При серологическом тесте достаточно взять каплю капиллярной крови для исследования на IgM-антитела, циркулирующие в организме до 14 дней после заражения, затем их заменяют IgG-антитела на более длительное время. К сожалению, еще точно неизвестно, сколько лет такие антитела циркулируют в организме человека и способны защищать его. Их присутствие обычно свидетельствует о том, что человек когда-то перенес коронавирусную инфекцию.
Важно выявить и максимально точно установить людей, контактировавших с заразившимися.
Чрезвычайно важна изоляция не контактировавших с зараженными, в первую очередь лиц старше 60 лет, в том числе страдающих хроническими заболеваниями.
Следует принять во внимание уже выздоровевших после коронавирусной инфекции – они могут иметь иммунитет и, следовательно, более активно включаться в работу и социальную деятельность.
Быстрый рост числа больных тяжелой и средней тяжести формами заболевания потребовал серьезной реорганизации инфраструктуры здравоохранения и других служб. Процессы диагностики, лечения и профилактики продолжают совершенствоваться и адаптироваться [7].
Цель публикации – представить алгоритм ведения беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 в Республике Казахстан, разработанный нами на основании опыта стран, ранее оказавшихся в условиях настоящей пандемии (Китай, Италия, Испания) (рис. 1).
Данный алгоритм, наряду с традиционно существующими действующими приказами и рекомендациями, внедрен в женских консультациях и акушерских стационарах разного уровня регионализации с целью превентивного реагирования на увеличение числа заболевших и носителей COVID-19 среди беременных, рожениц и родильниц. Последние публикации о влиянии COVID-19 на беременность, основанные на опыте китайских, итальянских, испанских, немецких и французских акушеров-гинекологов, обнадеживают, но оценка их должна быть весьма сдержанной, если принимать во внимание малое число описанных случаев [8].
Основные правила
Необходимо разделять COVID+ и COVID- группы пациентов. В обязательном порядке должна быть обеспечена изолированная зона для пациентов COVID+ или пациентов, подозреваемых в COVID+. Необходимо иметь четко обозначенную территорию, которая будет называться «COVID-зона» (рис. 2): отделение неотложной помощи, приемное отделение, лифт, коридор, родильное отделение, амбулатория, ультразвуковое отделение, отделение патологии для беременных высокого риска, операционный зал.
Беременные больше подвержены опасности инфицирования дыхательных путей. Если они обращаются в медицинское учреждение с клиническими признаками респираторного заболевания, следует тщательно наблюдать за ними, т.к. у них могут быть тяжелые варианты развития недуга [9]. Например, в статье китайских коллег о ретроспективном когортном исследовании в этой сфере перечислены следующие симптомы: лихорадка, кашель, боль в горле, одышка, усталость, миалгия, недомогание, диарея и холецистит [10].
Каждое учреждение, оказывающее помощь роженицам и беременным, должно иметь возможность разделения здоровых пациенток и тех, которые могут быть зараженными. Тем, кто в зоне риска, нужно предоставить абсолютно изолированное помещение с отдельным санузлом. В целях исключения риска инфицирования персонал отделения неотложной помощи должен инструктироваться о мерах безопасности и быть обеспечен индивидуальными средствами защиты.
Необходимо ориентироваться на протоколы и предписания конкретной страны, но мазок из зева на COVID-19 проводится следующим пациентам:
а) посетившим страны (области), где высок показатель заражения COVID-19;
б) бывшим в контакте с людьми, у которых есть клинические признаки острого респираторного синдрома;
б) нуждающимся в госпитализации беременным, у которых есть клинические признаки острого респираторного синдрома, хотя они могут не относиться к первым двум группам.
Для них главными будут критерии: повышенная температура ≥37,5°C и/или кашель, острые признаки нарушения дыхания: сатурация ≤95% и/или частота дыхания 20 в минуту.
Можно констатировать: в силу объективных обстоятельств течение COVID-19 в перинатальном периоде – еще недостаточно изученная сфера. Задача медицины на данном этапе – это оказание помощи при родовспоможении, максимально избегая возможных рисков.
Рекомендованы следующие шаги.
1. Ограничить госпитализацию инфицированных беременных в крупные центры родовспоможения.
2. Если возможно, открыть дополнительные родовспомогательные учреждения.
3. Обеспечить в отделении, проводящем обследования, при подозрении на инфицирование у беременной отдельную комнату с санузлом. Помощь оказывают квалифицированные медицинские работники в средствах индивидуальной защиты.
4. Перевести беременную в случае, если инфекция COVID-19 выявлена и нет противопоказаний к переводу, в медицинское учреждение инфекционного профиля и обеспечить возможность акушерской помощи круглосуточно.
5. Транспортировать беременную следует за счет учреждения, которое дало направление, принимая во внимание условия работы во время пандемии. Направляющее учреждение должно поставить в известность персонал координационных центров. Чтобы защитить персонал, пациентка должна быть обеспечена средствами индивидуальной защиты, регламентированными соответствующими актами.
6. Если транспортировка невозможна, все родовспомогательные учреждения должны быть готовы к оказанию акушерской помощи как инфицированным беременным, так и беременным с подозрением на инфицирование. Следует создать специальные условия для родоразрешения, в том числе кесарева сечения, обеспечить медицинскую помощь во время послеродового периода и предусмотреть безопасные условия работы для медицинского персонала.
О показаниях к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения у женщин, инфицированных COVID-19, известно из одного из первых исследований, проведенных в Китае [11]. Авторы показали, что в пуповинной крови, амниотической жидкости и грудном молоке вирус COVID-19 не был обнаружен, что позволило прийти к выводу о безопасности родов через естественные родовые пути для плода при COVID-19 [12]. Следует помнить, что кесарево сечение является одним из факторов риска материнской смертности при любых острых воспалительных заболеваниях. Этот тип родоразрешения для женщин, инфицированных COVID-19, нужно применять трезво, оценив все показания и противопоказания. При наличии клинических признаков инфекции нужно оценить преимущества и недостатки оперативного родоразрешения для матери и ребенка (например, срок гестации должен быть минимум 37 недель). Проведение кесарева сечения может облегчить управление функцией легких родильницы, предоставив возможность использования противовирусных и противовоспалительных средств (например, тоцилизумаба), воздействие которых на мать, плод и новорожденного неизвестно.
Анализ биологических материалов
Все женщины, имевшие в дородовом периоде положительный результат теста на COVID-19, должны сдать следующие образцы биологического материала: мазок из зева, вагинальный мазок, ректальный мазок, образцы материнской и пуповинной крови; грудного молока [13, 14]. У ребенка берется мазок из зева для ПЦР на COVID-19.
Необходимо сохранить плодные оболочки и плаценту для проведения гистологии. Конечно, совместное пребывание матери и ребенка – самый оптимальный путь для сближения и установления связи между ними, физиологического начала грудного вскармливания. Это возможно, если родильница, у которой определили SARS-CoV-2, переносит инфекцию бессимптомно, с легкими симптомами или выздоравливает. Если ребенок уже заражен матерью, то нецелесообразно их разлучать. Если у женщины есть симптомы острой респираторной инфекции (насморк, кашель, першение в горле, повышенная температура), то до получения результатов лабораторного теста (РНК-ПЦР) на коронавирус она должна пребывать отдельно от ребенка. Такое заключение мы приняли вопреки рекомендациям ВОЗ о грудном вскармливании с целью предупредить инфицирование новорожденного.
Для решения вопроса о ведении раннего неонатального периода нами предложены несколько вариантов:
а) в случае, если результат теста положительный, мать и ребенок должны находиться раздельно;
б) если результат теста отрицательный, новорожденный может находиться с матерью при условии предохранения от воздушно-капельного распространения инфекции (маска и т.д.).
Решение о раздельном пребывании родильницы и новорожденного принимается в каждом случае индивидуально. Необходимо учитывать информированное согласие родителей, материально-техническое обеспечение клиники, а также согласовывать это с местной эпидемиологической ситуацией.
Если ребенок пребывает отдельно от матери, для вскармливания лучше употреблять сцеженное грудное молоко, при этом его пастеризация не требуется.
При родах у женщины, имеющей положительный результат теста на SARS-CoV-2, необходимо предотвратить возможную передачу инфекции воздушно-капельным путем для защиты новорожденного, других госпитализированных пациентов и медицинского персонала.
Насколько грудное вскармливание совместимо с приемом лекарственных средств, назначенных пациенткам с COVID-19, индивидуально оценивает лечащий врач, при необходимости вместе с клиническим фармакологом.
Приоритетом должны стать меры профилактики инфекции, обеспечивающие безопасность медицинского персонала. Их регламентируют правила размещения и базовой логистики в учреждениях здравоохранения [15, 16]. В соответствии с национальным регламентом и рекомендациями ВОЗ индивидуальные средства защиты должны быть четко определены. Если нет необходимости экстренного приема, посещать врача беременной пациентке, инфицированной COVID-19, следует только после 14-дневного карантина и исчезновения всех симптомов заболевания.
Организация приемного покоя при пандемии. Дифференциация больных с положительным и отрицательным результатами теста на COVID
Для COVID-позитивных пациентов следует выделить изолированную зону – так называемую «зону второго уровня», в которой должна быть возможность внутреннего разделения пространства. Ее следует организовать в соответствии с высокими противоэпидемическими требованиями.
Для этой зоны должны быть выделены собственные запасы, которые без крайней необходимости не следует перемещать в «чистую зону».
В зоне COVID-позитивных пациентов следует четко регламентировать любое перемещение; персонал и пациенты этой зоны должны избегать любого взаимодействия с другими пациентами и сотрудниками. Кроме того, регулярно должна проводиться профилактика распространения инфекции.
Рекомендуемая продолжительность дня для медиков, работающих в зоне COVID+, – 6 часов.
Выходя из зоны COVID+ для гигиенических и других мероприятий, которые невозможно выполнять в индивидуальных средствах защиты (пользоваться санузлом, пить, есть и т.п.), медицинский персонал должен строго соблюдать регламент избавления от индивидуальных средств защиты. Персонал следует разбить на бригады, которые следует чередовать.
Для чего это делается? Чтобы минимизировать контакты внутри коллектива, предотвратить одновременное заражение медицинского персонала, а также обеспечить ему должный отдых.
Кроме того, следует создать две равноценные группы специалистов и административные группы – для «чистой зоны» и для зоны COVID+. Группы должны сменять друг друга один раз в 7 или 15 дней.
Меры безопасности в COVID-позитивной зоне
Что следует предпринять в первую очередь?
1. Обеспечить персонал средствами индивидуальной защиты в достаточном количестве.
2. Для тех, кто облачен в средства индивидуальной защиты, создать пропускной пункт в зону COVID+.
3. У персонала должны быть: маска для лица (тип FFP2 или FFP3) и средства индивидуальной защиты (одноразовые халаты, перчатки, очки или маска для лица).
4. Пациенты должны быть в хирургических масках.
5. Следует сделать наглядный плакат с алгоритмом поэтапного использования и утилизации индивидуальных средств защиты и разместить на видном месте в пропускном пункте в зону COVID+.
6. Целесообразно рассматривать всех пациентов как потенциально инфицированных, так как в ситуации пандемии сложно провести четкие границы между бессимптомными больными и пациентами, у которых вирус потенциально может находиться в инкубационном периоде.
Средства индивидуальной защиты используются для того, чтобы уберечь медицинский персонал и пациентов от биологических жидкостей и инфекции, которые передаются воздушно-капельным путем или через непосредственный контакт. Правильное использование средств индивидуальной защиты имеет колоссальное значение. Ярким примером могут служить ситуации с распространением вируса Эбола, а также сегодняшняя ситуация с развитием острого респираторного синдрома, связанного с коронавирусом, когда медицинский персонал заражался из-за ошибок в использовании индивидуальных средств защиты. Так, в Италии на 15.04.2020 было зарегистрировано 16 650 инфицированных медиков – это 10,7% от числа заразившихся на тот момент. В Испании этот показатель составил 26 672 человек – 15,5% от числа заразившихся. Положительным примером может послужить значительное уменьшение показателя распространения вируса Эбола и смерти от него, когда военные медики, врачи международных организаций стали обучать использованию индивидуальных средств защиты, уделяя пристальное внимание деталям [17]. Например, в одном из видеосюжетов, кроме порядка облачения в индивидуальные средства защиты, показано и то, что наибольший риск инфицирования возникает именно при раздевании.
Нельзя касаться незащищенными руками одежды и индивидуальных средств защиты, которые могут быть инфицированы. После каждого шага следует обрабатывать руки дезинфицирующим раствором. При травмировании кожных покровов поврежденное место следует перевязать и закрыть от прямого контакта.
Требования к одежде и внешнему виду
В родовспомогательных учреждениях, акушерской и неонатальной службах существуют общие требования к одежде и внешнему виду, которые носят обязательный характер. Они имеют большое санитарно-эпидемиологическое значение. Запрещены все украшения, т.к. они могут быть источником заражения. Запрещен лак на ногтях рук. Подбородок должен быть выбрит, длинные волосы собраны сзади. Вместо контактных линз используются очки. Во время работы следует ограничить пользование мобильным телефоном, возможно использование гарнитуры, которая располагается под индивидуальными средствами защиты.
При возвращении домой обувь и одежду следует снять, исключая контакт с вещами других членов семьи, стирать одежду следует при температуре 60 °C.
Как изменить стратегию работы отделений родовспомогательного учреждения
Консультативно-диагностическое (амбулаторное) отделение
1. Если есть возможность наблюдения за беременностью пациентки в женской консультации, то следует отменить/отложить все посещения амбулаторного отделения.
2. Для беременных высокой группы риска необходимо проводить консультации посредством телемедицины и дистанционное мониторирование состояния.
3. Акушерка/акушер-гинеколог должна использовать индивидуальные средства защиты на всех приемах при контакте с пациентами.
4. Перед проведением ультразвукового исследования и кардиотокографии необходимо определить принадлежность пациентки к COVID+ или COVID- группе.
5. Необходимо сократить пребывание беременных в амбулаторном отделении родовспомогательного учреждения и свести к минимуму перемещение в подразделениях.
6. Медперсоналу следует настойчиво указывать пациентам на необходимость обработки рук и применения индивидуальных средств защиты.
Отделение ультразвуковой диагностики
1. Следует отменить все визиты пациентов, если в них нет острой необходимости.
2. Необходимо составить список пациентов, имеющих абсолютные показания для скрининга.
3. Пациентам с COVID+ не следует проводить инвазивные процедуры – биопсию хориона, амниоцентез.
4. Датчик ультразвукового аппарата следует накрывать пластиковой пленкой, дезинфицировать до и после использования.
5. Необходимо использовать индивидуальные средства защиты в соответствии с требованиями зональности.
6. Интервал между приемами пациентов следует сделать максимально большим.
Дородовое отделение
1. Для определения сроков плановой госпитализации в отделение следует использовать телемедицину и дистанционное консультирование. Время нахождения в стационаре стоит максимально сократить.
2. Беременные должны придерживаться палатного режима. Медицинский персонал должен предотвратить скопление пациенток на посту акушерки, у процедурного, диагностических кабинетов и др.
3. Мониторинг плода и дополнительные исследования проводятся только при необходимости.
4. Время и способ родоразрешения определяются индивидуально.
5. С особым вниманием следует рассматривать лихорадочное состояние у беременной. Оно может иметь разную этиологию, это может быть как респираторный синдром, так и инфекционное осложнение беременности.
Родовой зал
В активной фазе COVID родоразрешение зачастую сопряжено с большей опасностью, вплоть до летального исхода.
Может развиться много различных осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им последствий, неконтролируемый синдром системного воспалительного ответа, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, дыхательная недостаточность, массивные акушерские кровотечения, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения.
Могут возникнуть показания к досрочному родоразрешению в интересах пациентки при условии, если устранить гипоксию на фоне искусственной вентиляции легких или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям не представляется возможным. Оперативные роды требуют проведения комплекса необходимых мероприятий с целью профилактики коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.
В случае развития спонтанной родовой деятельности во время острой стадии заболевания, а также при пневмонии родоразрешать беременную лучше через естественные родовые пути, в динамике проводя мониторинг состояния матери и плода [13].
Акушерская помощь при родах через естественные родовые пути – это манипуляция, повышающая риск воздушно-капельного и контактного заражения. Персонал обязательно должен быть оснащен хирургическими масками, одноразовыми водоотталкивающими халатами с длинными рукавами TNT, двойными перчатками, козырьками/защитными очками, одноразовыми головными уборами, обувью и пр., которые после следует утилизировать в соответствии с принятыми стандартами.
Важно знать!
1. Индукция родов у COVID-позитивных пациенток должна быть по возможности отложена, или решение о ней принимается индивидуально по ситуации.
2. При необходимости индукции родов у COVID-позитивных пациенток рекомендуется схема подготовки шейки матки по протоколу «быстрой индукции».
3. Эпидуральная или спинальная аналгезия разрешены.
4. Рекомендуется постоянный мониторинг кардиотокографии (с учетом данных о более высокой частоте дистресса плода в родах).
5. При ухудшении состояния беременной определяются показания к экстренному кесареву сечению.
6. Рекомендовано раннее пережатие пуповины (двойные дистальные и проксимальные зажимы позволяют получить неповрежденный участок пуповины для забора крови).
7. Отсосы для аспирации из дыхательных путей следует использовать только в крайнем случае.
8. Не рекомендовано раннее прикладывание к груди, метод кенгуру, контакт кожа-к-коже.
9. Запрещаются партнерские роды и присутствие кого-либо из близких.
10. Биологические жидкости. При кормлении грудью необходимо придерживаться санитарно-гигиенических норм (тщательно мыть руки, носить маску) и соблюдать правила, регламентирующие поведение при пандемии (колыбель ребенка должна стоять на расстоянии 2 м от головы матери, посещения родственников и друзей запрещены).
Грудное молоко сцеживается при помощи специального ручного или электрического молокоотсоса. Необходимо мыть руки перед тем, как использовать бутылочки и все части молокоотсоса, а также после каждого применения.
Случаев вертикального механизма передачи COVID-19 на сегодня не зафиксировано.
Послеродовое отделение
1. Пациенткам следует быть в хирургической маске.
2. Посещение послеродового отделения родственниками и гостями запрещается.
3. Послеродовой уход осуществляется как обычно, измеряется температура, проводятся лабораторные исследования и контроль вероятных осложнений.
4. При повышенной температуре используется парацетамол.
5. Матерям с легкой симптоматикой разрешено грудное вскармливание младенца. Используется хирургическая маска.
6. Младенцев, рожденных женщинами, у которых подтвержден или подозревается COVID-19, следует протестировать на этот вирус.
7. Пребывание пациенток, имеющих легкую симптоматику, следует минимизировать.
8. Здоровые и выздоровевшие пациенты выписываются после инструктирования о домашнем уходе и изоляции.
9. Проверка новорожденных и последующее наблюдение после выписки осуществляются согласно регламенту.
10. Следует информировать роженицу, что она должна предпринять после выписки при ухудшении состояния.
Ситуация в Республике Казахстан
В Республике Казахстан на 1 сентября 2020 г. случаи COVID-19 зарегистрированы были у 4851 женщин, из них: 3473 – беременных, 1378 – после родов. Самостоятельные роды произошли у 1247 (90,5%) женщин, кесарево сечение было проведено в 131 случае (9,5%).
Из 1420 новорожденных COVID-19 был подтвержден у 124 (8,75%), при этом 1116 (78,57%) были рождены от родильниц с подтвержденным диагнозом и 304 (21,43%) – у матерей с отрицательным результатом на COVID-19.
На момент публикации состояние всех 124 новорожденных c COVID-19 оценивается как: бессимптомное – 71 (57,1%); средней степени тяжести – 36 (28,6%); тяжелое – 17 (14,3%). Также стоит отметить, что 79 (64,3%) новорожденных родились при доношенном сроке, 45 (35,7%) были недоношенными; тяжесть состояния новорожденных была обусловлена в основном особенностями перинатального периода.
Среди 1116 (78,57%) новорожденных, рожденных от матерей с подтвержденным диагнозом COVID-19, 658 (46,57%) получили отрицательный результат на COVID-19, 458 (32%) находились под наблюдением с подозрением на COVID-19.
Летальных случаев не зарегистрировано. Случаев инфицирования новорожденных также не было.
Заключение
Родовспомогательные учреждения в условиях пандемии высококонтагиозной вирусной инфекции необходимо обустроить с максимальной безопасностью для медиков, пациентов и их близких. Оптимальная организация логистического процесса чрезвычайно важна. Женские консультации, родильные дома и перинатальные центры должны быть подготовлены. Медицинский персонал и руководство этих учреждений должны быть ознакомлены с действующими нормативами, протоколами и рекомендациями.
Персонал следует подготовить к работе в различных клинических ситуациях.
Зона COVID+ должна быть полностью автономной и изолированной от других отделений. Если эти условия не соблюдены, то медицинское учреждение должно рассматриваться, как COVID+, а весь его персонал оснащен согласно инструкциям второго уровня (средства индивидуальной защиты). На протяжении непродолжительного периода это возможно, но нецелесообразно на долгий срок: это может вызвать чрезмерный расход средств индивидуальной защиты, создаст неоправданную нагрузку на людей. Инвестиция для того, чтобы верно организовать зоны в медицинском учреждении, быстро доказывает свою эффективность.
Анализ эпидемиологической обстановки относительно COVID-19 показывает, что ситуация находится в динамике, правила могут меняться, новая информация о протекании COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц становится доступной в Центрах контроля и профилактики заболеваний и обновляется на основе опыта всего мира.
Для работы в долгосрочной перспективе очень важно обеспечить пациентов, медицинский персонал, социум в целом адекватной защитой и возможностью избежать опасности для жизни и здоровья.
